USA reaguje jako pierwsze

W USA już w połowie lat 90-tych zdano sobie sprawę, że organizm młodego człowieka znacząco różni się pod względem cech fizjologicznych i rozwojowych od dorosłego, a co za tym idzie, że trudne do przewidzenia są odpowiednie dawki oraz skutki podania dzieciom leków stosowanych u dorosłych. W związku z tym FDA (Food and Drug Administration) doprowadziła do zmian legislacyjnych, wprowadzając tzw. „FDA Pediatric Rule”. Dokument ten zachęcał do wykonywania dodatkowych badań produktu leczniczego u dzieci, kusząc producentów m.in. rozszerzeniem ochrony patentowej o pół roku. Przeprowadzenie badań klinicznych substancji aktywnej wiąże się z kosztem około miliarda dolarów. Tak niebotyczne kwoty powodowały niechęć firm farmaceutycznych do inwestowania dodatkowych pieniędzy w badania na dzieciach, jednak oferta dłuższego czerpania zysków wynikająca z wydłużenia okresu ochrony patentowej przyniosła zamierzone skutki – od tego czasu w USA wykonano łącznie więcej badań i dopuszczono do obrotu więcej produktów leczniczych dla dzieci niż w ciągu ponad 30 lat działalności FDA.

Europa szybko dorównuje

Pod koniec lat 90-tych podobne działania zostały podjęte na terenie Unii Europejskiej. W 2004 roku Komisja Europejska skierowała do Parlamentu Europejskiego projekt regulacji prawnych dotyczących dopuszczania do obrotu leków stosowanych u dzieci i młodzieży. Po latach konsultacji przyjęto Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 1901/2006 oraz jego uzupełnienie 1902/2006. Oba weszły w życie na początku 2007 roku i są znane jako tzw. Regulacja Pediatryczna. Jej cele obejmują m.in. ułatwienie opracowywania i zwiększenie dostępności produktów leczniczych stosowanych w populacji pediatrycznej oraz zapewnienie, że produkty lecznicze stosowane u dzieci podlegają etycznym badaniom wysokiej jakości przy jednoczesnym braku opóźniania badania i rejestracji leków dla dorosłych.

Od 26 lipca 2007 roku wszystkie wnioski o rejestrację nowych leków w Unii Europejskiej muszą zawierać wyniki badań klinicznych i dane medyczne określone w uprzednio przyjętym planie badań klinicznych z udziałem populacji pediatrycznej, tzw. PIP (Pediatric Investigation Plan). Z wymogu tego zwolnione są produkty, które nigdy nie będą używane u dzieci. Jednocześnie prawo ściśle reguluje sposób prowadzenia badań klinicznych na populacji małoletnich. W Polsce dokumentem takim jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 kwietnia 2004 roku (Dz.U. nr 104, poz. 1108).

Stwarzanie dodatkowych problemów czy faktyczna potrzeba ?

Przeciwnicy badań klinicznych na dzieciach przywołują argumenty o stresie i niepotrzebnej ingerencji w naturalną gospodarkę młodego organizmu, czy podobieństwie podstawowych procesów metabolicznych u dziecka i osoby dorosłej. Zwolennicy powołują się na aferę talidomidową, kiedy to lek miał być niegroźnym środkiem uspokajającym dla kobiet w ciąży, a ze względu na niedostateczną ilość badań przeprowadzonych przed wprowadzeniem na rynek, okazał się przyczyną tragedii wielu ludzi. Obie strony oczywiście po części mają rację.

Dlatego też pierwszy ustęp Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu prowadzenia badań klinicznych z udziałem małoletnich, definiuje sposób analizy konieczności takich badań zwracając uwagę m.in. na częstość występowania choroby, na którą dany lek miałby być stosowany, czy obecność alternatywnych sposobów leczenia tego schorzenia. Co również ważne, badania kliniczne na populacji małoletnich mogą być prowadzone dopiero po zakończeniu fazy II lub III badań na osobach dorosłych. Gwarantuje to znajomość mechanizmów działania leku oraz umożliwia określenie bezpieczeństwa badanej substancji. Jednak komfort taki nie zawsze występuje. Prawo mówi również o sytuacjach, kiedy badania kliniczne z udziałem populacji pediatrycznej można rozpocząć wcześniej. Dzieje się tak, jeżeli produkty lecznicze mają być stosowane zarówno u dorosłych jak i u dzieci w stanach zagrożenia życia, jeżeli nie istnieje alternatywna metoda leczenia lub jest ona bardzo ograniczona. Również, gdy nowe produkty lecznicze mają być stosowane wyłącznie lub przede wszystkim u dzieci, badania kliniczne z ich udziałem mogą rozpocząć się bez poprzedzających je wstępnych badań przeprowadzanych u dorosłych. Te sytuacje wydają się dość kontrowersyjne, jednak jak wiadomo z badań na zwierzętach, nie jest możliwe określenie dokładnego mechanizmu działania, skuteczności i dawek potencjalnej substancji aktywnej na organizmie innym niż docelowy. Wstępne badania na osobach dorosłych są źródłem pewnych podstawowych informacji dotyczących badanego leku, jednak nigdy nie wiadomo jak na tę samą substancję zareaguje organizm dziecka. Oczywiście w każdej z przedstawionych sytuacji wymagana jest zgoda rodzica bądź opiekuna prawnego na udział dziecka w badaniu, a samemu małoletniemu należy w sposób dla niego zrozumiały przedstawić ryzyko i korzyści płynące z włączenia do badania, oraz jeżeli to możliwe uzyskać samodzielną zgodę dziecka. Należy również pamiętać, że badacz w każdej chwili ma obowiązek uwzględnić życzenie dziecka dotyczące odmowy jego udziału lub wycofania się z badania klinicznego. Dodatkowo prawo wprowadza podział na pięć podstawowych grup wiekowych i dokładnie definiuje sposób planowania badań klinicznych na pacjentach należących do każdej z grup, a niezależnie od wieku dziecka przedstawia szereg zasad prowadzących do zmniejszenia dyskomfortu i stresu podczas badania. Wymienia się tu takie czynności jak wyposażenie szpitala w sprzęty gwarantujące domową atmosferę i możliwość zabawy, przeszkolenie personelu do pracy z dziećmi oraz maksymalne zmniejszenie ilości pobieranych próbek, czy stosowanie wneflonu zamiast każdorazowych iniekcji dożylnych.

Czyli nie wiadomo?

Podsumowując, wiadomym jest, że udział w badaniu klinicznym dla małego pacjenta jest dużym stresem. Jednak przy zapewnieniu odpowiednich warunków możliwe jest zminimalizowanie dyskomfortu, a przeprowadzenie badania, podobnie jak w przypadku badań na osobach dorosłych, stanowi szansę rozwoju terapii na wiele, często rzadko występujących chorób. Przede wszystkim jednak zmniejsza ono ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u dzieci po podaniu leku nawet powszechnie stosowanego u dorosłych. Pozwala również uniknąć skrajnych sytuacji, jak ta przedstawiona na początku artykułu, kiedy to lekarz zostaje zmuszony podjąć pełne ryzyko i w ułamku sekundy decydować o podaniu, bądź nie, danego leku małemu pacjentowi. Należy również pamiętać, że w przytoczonej historii chodziło o zdrowie i życie dwunastoletniej dziewczynki. Czy jednak ktokolwiek byłby w stanie przewidzieć jak na tę samą substancję zareaguje organizm niemowlaka, tak jeszcze wrażliwy i odmienny od organizmu osoby dorosłej?