Konsekwencje niewłaściwego odżywiania w okresie ciąży i laktacji

Sposób odżywiania matki jest jednym z czynników, który ma wpływ na prawidłowy rozwój płodu. Niedobory żywieniowe mogą prowadzić do wad rozwojowych, poronień, przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej, upośledzenia funkcji organów wewnętrznych czy układu odpornościowego, a tym samym zwiększać ryzyko występowania wielu chorób w późniejszych latach życia dziecka. Jednak niedostateczna podaż składników pokarmowych wywiera również negatywny wpływ na stan zdrowia matki i może być przyczyną m.in. rozwoju nadciśnienia czy anemii. Sposób odżywiania jest równie istotny u kobiet karmiących, a niedożywienie czy odwodnienie matki ma istotny wpływ na przebieg laktacji. W tym okresie wzrasta zapotrzebowanie na witaminę A, E, C czy witaminy z grupy B, a także składniki mineralne takie jak wapń, miedź, jod i selen.

W przypadku niedoborów żywieniowych w diecie matki, kobiety są w stanie produkować mleko w odpowiedniej ilości i o właściwej jakości. Jednak znacznie zwiększa to ryzyko wyczerpania rezerw tych substancji w organizmie matki. Tym samym brak np. odpowiedniej ilości wapnia może powodować utratę masy kostnej, a w przyszłości zwiększa ryzyko wystąpienia osteoporozy [2, 3, 4].

­­­

Rola wybranych składników pokarmowych w przebiegu ciąży oraz skutki ich niedoboru

Okres ciąży charakteryzuje się zwiększonym zapotrzebowaniem, nie tylko na energię, ale również witaminy i składniki mineralne. Niekiedy, nawet przy prawidłowo zbilansowanej diecie, u części pacjentek stwierdza się wybiórcze niedobory powyższych składników. Jest to związane z indywidualną zdolnością organizmu do ich wchłaniania i metabolizowania. Najczęściej stwierdza się niedobór kwasu foliowego, żelaza, jodu, witaminy D3 oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych, które są niezbędne dla zachowania zdrowia matki i prawidłowego rozwoju płodu. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki zmienia się w kolejnych trymestrach ciąży, a suplementacja niektórych z nich jest zalecana już w okresie prekoncepcyjnym, co pozwala na ograniczenie ryzyka występowania wad rozwojowych [2, 3].

Ryc. 1. Zapotrzebowanie na wybrane składniki pokarmowe w poszczególnych okresach ciąży i laktacji [1].

Szczególnie istotnym składnikiem, który powinien być suplementowany już w trakcie planowania ciąży jest kwas foliowy, ze względu na jego dużą niestabilność w naturalnych źródłach. Tę witaminę możemy znaleźć w roślinach strączkowych, warzywach liściastych takich jak: sałata, szpinak, kapusta, natka pietruszki, a także brokułach, szparagach i brukselce. Niestety, pod wpływem temperatury, ulega ona zniszczeniu nawet w 90%. Ponadto, przyswajalność kwasu foliowego z pokarmów wynosi zaledwie 50%. Uważa się, że kwas foliowy jest jedną z najważniejszych witamin dla rozwijającego się płodu, a zapotrzebowanie na nią w okresie ciąży wzrasta dwukrotnie. Kwas foliowy jest niezbędny w szybko dzielących się komórkach, pełniąc m.in. ważną rolę w synte­zie DNA. Dlatego też foliany mają kluczowe znaczenie w rozwoju układu krwiotwórczego i nerwowego. Ich niedobór zwiększa ryzyko powstawania wad rozwojowych cewy nerwowej u płodu, przepukliny mózgu i rdzenia kręgowego, bezmózgowia, rozszczepu kręgosłupa, wargi i podniebienia. Ponadto może on skutkować niedorozwojem łożyska i poronieniem.

W przebiegu ciąży występuje również zwiększone ryzyko wystąpienia anemii, która także może wynikać z niedoboru kwasu foliowego. Foliany uczestniczą w przemianach witaminy B₁₂, dlatego ich niedobór może upośledzać procesy zależne od kobalaminy. Zaburzenia metabolizmu folianów mogą prowadzić do hiperhomocysteinemii i częstszego występowania innych powikłań ciąży, takich jak poronie­nia nawracające czy stan przedrzucawkowy. Dlatego suplementacja folianów przed oraz w trakcie ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia wad ośrodkowego układu nerwowego, serca i układu mo­czowego [5, 6].

U kobiet ciężarnych często stwierdza się również niedobór witaminy D₃. Jest ona odpowiedzialna za regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej. Tym samym wpływa na stan mineralizacji kości matki i płodu, a także moduluje pracę układu krwiotwórczego i odpornościowego. Głównymi źródłami witaminy D₃ w diecie są tłuste ryby (śledź, łosoś, makrela, sardynki), żółtko jaja, mleko (pełnotłuste) oraz sery żółte. Niedostateczna podaż witaminy D₃ może prowadzić do osteopenii, osteoporozy, a także zwiększa ryzyko wystąpienia krzywicy u płodu, niskiej masy urodzeniowej noworodka oraz powolniejszego rozwoju dziecka w pierwszych miesiącach życia po porodzie. Witamina D₃ moduluje również funkcje układu immunologicznego. Według najnowszych badań, suplementacja witaminy D₃ w trakcie ciąży ogranicza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, waginozy bakteryjnej oraz prawdopodobieństwo rozwoju chorób autoimmunologicznych u dziecka [1, 4, 6, 7].

W II i III trymestrze ciąży oraz w okresie laktacji wzrasta zapotrzebowanie na wapń. Proces wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego jest regulowany przy udziale witaminy D₃. Wapń jest głównym składnikiem budulcowym kości i zębów, a jego prawidłowy poziom zapobiega rozwojowi osteoporozy. Pierwiastek ten bierze również udział w procesie krzepnięcia krwi, regulacji pracy serca i naczyń krwionośnych. Wapń znajdziemy w wielu produktach z różnych grup spożywczych: nabiale, strączkach, rybach (o jadalnym szkielecie), jajach, suszonych figach, orzechach, jarmużu i brokułach. Przyswajanie tego składnika mineralnego jest lepsze z produktów zwierzęcych niż roślinnych. Konsekwencją przewlekłego niedoboru wapnia jest krzywica u dzieci, a także osteomalacja i zwiększone ryzyko osteoporozy u ciężarnych [1, 4, 6].

Równie istotnym składnikiem pokarmowym u kobiet ciężarnych jest jod. Ogólnie w populacji, ryzyko występowania niedoboru jodu jest niskie, ze względu na stosowanie jodowanej soli kuchennej. Jednak w trakcie ciąży obserwuje się wzrost aktywności dejodynaz oraz nasiloną utratę jodu przez nerki. Zwiększone zapotrzebowanie płodu na ten pierwiastek stwierdza się już w I trymestrze ciąży, co może skutkować jego niedoborem. Jod znajdziemy w takich produktach jak: ryby morskie czy glony oraz niektóre rodzaje wód mineralnych. Są to jednak nieduże ilości, niepokrywające pełnego zapotrzebowania na ten składnik. Zmniejszona podaż jodu może prowadzić do powstania wola tarczycowego u ciężarnej, a także zwiększa ryzyko niedorozwoju umysłowego u dziecka (tzw. kretynizmu). Niedobór jodu może być również przyczyną zaburzeń mielinizacji włókien nerwowych, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, upośledzenia słuchu oraz rozwoju niedoczynności tarczycy u noworodków. Ograniczona podaż jodu może zwiększać ryzyko poronień oraz porodów przedwczesnych. Warto zwrócić uwagę, że zwiększone zapotrzebowanie na ten pierwiastek stwierdza się także podczas karmienia piersią [1, 6, 8].

Do zachowania prawidłowej funkcji tarczycy niezbędny jest również selen. Bierze on udział w metabolizmie hormonów tarczycy, a tym samym jego niedostateczna podaż może dodatkowo nasilić konsekwencje niedoboru jodu. Ponadto istnieją doniesienia, w których wykazano, że suplementacja selenu może zapobiegać występowaniu poporodowego zapalenia tarczycy u kobiet z wysokim mianem przeciwciał anty-TPO. Selen odgrywa także istotną rolę w zachowaniu równowagi oksydacyjno-redukcyjnej w organizmie, bowiem jest on jednym ze składników enzymów odpowiedzialnych za syntezę glutationu. Ponadto selen pośredniczy w procesie wytwarzania i wydzielania żółci. Dlatego też utrzymanie jego prawidłowego poziomu jest szczególnie ważne u ciężarnych z cholestazą. Dobrymi źródłami tego składnika mineralnego są: łosoś, jajko, kasza gryczana i kakao [1, 9, 10, 11].

W trakcie ciąży obserwuje się znaczny wzrost zapotrzebowania na żelazo, szczególnie w II i III trymestrze. Pierwiastek ten wchodzi w skład hemoglobiny, a tym samym uczestniczy w transporcie tlenu oraz bierze udział w syntezie elementów morfotycznych krwi. Żelazo jest niezbędne w przebiegu szeregu procesów enzymatycznych w organizmie. Źródłem żelaza w diecie są zarówno produkty zwierzęce, jak i roślinne, jednak należy zdawać sobie sprawę z tego, że przyswajanie z pierwszej grupy będzie dużo większe niż z drugiej. Znajdziemy je w czerwonym mięsie, drobiu, żółtku jaja, rybach oraz w produktach zbożowych pełnoziarnistych, strączkach, natce pietruszki, sałacie, szpinaku i pestkach dyni. Warto ograniczyć picie czarnej i zielonej herbaty, ponieważ substancje w nich zawarte utrudniają wchłanianie tego pierwiastka. Niedobór żelaza w trakcie ciąży występuje powszechnie, a tym samym jest główną przyczyną rozwoju anemii. Niedostateczna podaż żelaza może prowadzić również do spadku odporności, pogor­szenia koncentracji, zaburzeń rytmu pracy serca, a także wystąpienia porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej [1, 4, 6, 12].

Jednak w celu zapewnienia prawidłowego przyswajania żelaza z przewodu pokarmowego, niezwykle istotna jest odpowiednia podaż witaminy C. Warunkuje ona właściwy przebieg większości procesów metabolicznych. Bierze udział m.in. w reakcjach oksydoredukcyjnych, syntezie hormonów, amin katecholowych, neuroprzekaźników i kolagenu. Ponadto witamina C posiada właściwości antyoksydacyjne. Zwiększone ryzyko jej niedoboru stwierdza się u kobiet w ciąży wielopłodowej, z cukrzycą czy nadciśnieniem tętniczym [4, 6, 13]. Głównymi źródłami witaminy C są owoce i warzywa. Najwięcej znajdziemy jej w: czarnych porzeczkach, czerwonej papryce, natce pietruszki, truskawkach, malinach i jeżynach, a także owocach cytrusowych. Witamina C łatwo się utlenia, dlatego należy stosować te produkty w formie świeżej i jak najmniej rozdrobnionej. Zarówno tlen, jak i wysoka temperatura prowadzą do jej degradacji.

Zaburzenia wchłaniania żelaza oraz rozwój niedokrwistości u kobiet ciężarnych, mogą być również konsekwencją niedoboru miedzi. Pierwiastek ten jest niezbędny do produkcji ceruloplazminy, która katalizuje reakcje przemiany Fe2+ do Fe3+, a tym samym umożliwia wiązanie żelaza do transferryny oraz ferrytyny. Miedź wchodzi także w skład licznych enzymów, a jej prawidłowy poziom jest konieczny do prawidłowego przebiegu syntezy hemoglobiny, metabolizmu tkanki nerwowej, tkanki łącznej i kostnej. Zatem zbyt mała podaż miedzi może prowadzić do rozwoju zarówno zaburzeń biochemicznych, jak i strukturalnych u płodu. Niedobór tego pierwiastka również przyczynia się do poronień, porodów przedwczesnych i zaburzeń rozwoju. Dobrymi źródłami miedzi są: rośliny strączkowe, orzechy, pestki oraz kakao [1, 9, 14].

W przebiegu ciąży warto także pamiętać o odpowiedniej podaży wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. W tej grupie składników najważniejszym dla przebiegu ciąży i laktacji jest kwas dokozaheksaenowy (DHA). Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są podstawowym składnikiem budulcowym błon lipidowych komórek układu nerwowego, a tym samym regulują proces neurogenezy i synaptogenezy. Kwasy DHA odgrywają znaczącą rolę w rozwoju mózgu i siatkówki oka, szczególnie w okresie życia płodowego i we wczesnych etapach życia postnatalnego. Głównym źródłem pokarmowym wielonienasyconych kwasów tłuszczowych są tłuste ryby i tłuszcze roślinne. Szczególnie dużo DHA znajdziemy w: oleju lnianym i rzepakowym, pestkach dyni, migdałach i orzechach włoskich. Aby nie powodować zwiększonego utleniania kwasów tłuszczowych oleje należy przechowywać w ciemnych butelkach, najlepiej w lodówce i używać ich tylko na zimno. Można dodawać je do sałatek lub pod koniec gotowania potrawy. Niedostateczna podaż DHA może być przyczyną niskiej masy urodzeniowej i przedwczesnego porodu. Kwasy DHA warunkują również prawidłowy rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia dziecka. Uzupełnienie ich niedoborów zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu I, nadciśnienia w wieku dorosłym, depresji poporodowej i alergii [1, 6, 15].

Zbilansowana dieta kobiet ciężarnych powinna zawierać również składniki o działaniu antyoksydacyjnym m.in. witaminę E. Ich niski poziom może niekorzystnie wpływać na stan śródbłonka naczyń krwionośnych, a w konsekwencji zwiększać ryzyko wystąpienia poronień nawykowych, stanu przedrzucawkowego, hemolizy oraz zaburzeń rozwoju płodu [4, 6, 13, 16]. Ze względu na to, że witamina E jest substancją rozpuszczalną w tłuszczach, jej głównymi źródłami są: oleje roślinne, orzechy i nasiona.

Do ważnych witamin o działaniu antyoksydacyjnym należy także witamina A. Posiada ona właściwości antyproliferacyjne oraz przeciwzapalne, uczestniczy w syntezie kolagenu, a tym samym wpływa na stan skóry, włosów i paznokci. Źródłami bogatymi w witaminę A są: podroby, żółtka jaj, sery żółte oraz warzywa i owoce o kolorze czerwonym, żółtym lub pomarańczowym. Konsekwencją niedoboru witaminy A są zaburzenia widzenia, bowiem reguluje ona odbiór bodźców świetlnych w siatkówce. Witamina A jest lipofilna, a zatem jest magazynowana w tkance tłuszczowej. W związku z tym do jej niedoborów dochodzi rzadko, natomiast jej nadmiar jest toksyczny i może być przyczyną wad wrodzonych u płodu. Dlatego znacznie bezpieczniejszą jej formą jest β-karoten, który jest prekursorem retinolu i ulega przemianie po absorpcji w jelicie, a tym samym potencjalne ryzyko jego przedawkowania jest znacznie mniejsze [4, 6, 16]. Produkty o dużej zawartości tej prowitaminy to: suszone morele, natka pietruszki, jarmuż, szpinak, czerwona papryka, dynia oraz mango.

Równie istotne są inne witaminy rozpuszczalne w wodzie, tj. witaminy z grupy B. Biorą one udział w metabolizmie białek, węglowodanów i tłuszczów, są niezbędne do zachowania prawidłowej funkcji układu nerwowego (B₁, B₃), syntezy hemoglobiny (np. B₆, B₁₂), a także uczestniczą w licznych procesach immunologicznych. Istnieją doniesienia wskazujące, że niedobór witamin z grupy B może być przyczyną niskiej masy urodzeniowej oraz stanowić zwiększone ryzyko rozwoju wad twarzoczaszki [1, 4, 6]. Jeśli dieta kobiety w ciąży jest urozmaicona i zawiera produkty zbożowe pełnoziarniste, zwierzęce i zielone warzywa oraz strączki, to rzadko dochodzi do niedoboru tych witamin. Jeśli jednak ciężarna jest, lub przed ciążą była, na diecie wegańskiej (bez produktów pochodzenia zwierzęcego) należy zwrócić uwagę szczególnie na witaminę B₁₂. Źródłem kobalaminy są tylko produkty zwierzęce, czyli mięso, ryby, jaja, oraz produkty mleczne.

Innym istotnym mikroelementem jest chrom. Uczestniczy on w metabolizmie kwasów nukleinowych oraz lipidów. Mimo tego, że dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek jest niewielkie, jego niedobór może zwiększać ryzyko rozwoju nietolerancji glukozy, neuropatii oraz zaburzeń wzrostu [1, 6, 10, 16]. Dużą zawartością tego pierwiastka charakteryzuje się: kakao, wędzony łosoś, szpinak i gorzka czekolada.

Rekomendacje dotyczące podaży poszczególnych składników pokarmowych u kobiet w ciąży oraz w okresie laktacji

Stosowanie zbilansowanej diety nie zawsze jest wystarczające, aby zapewnić odpowiedni poziom wybranych składników pokarmowych i sprostać wymaganiom rozwijającego się dziecka. Zapotrzebowanie na poszczególne witaminy, makro- i mikroelementy jest różne w danych okresach ciąży. Co więcej, suplementacja niektórych składników jest zalecana już w okresie prekoncepcyjnym, bowiem są one niezbędne do prawidłowej implantacji zarodka i rozwoju płodu już w pierwszych tygodniach ciąży. Dobór właściwej suplementacji jest również szczególnie istotny w przypadku m.in. ciąży mnogich czy stwierdzonych zaburzeń wchłaniania. Ważne jest zapewnienie odpowiednich ilości białka, tłuszczów (w tym nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3), węglowodanów i błonnika. Jednak równie istotne znaczenie mają witaminy, makro- i mikroelementy, które są niezbędne do prawidłowego rozwoju dziecka i zachowania dobrego stanu zdrowia matki. W pierwszych tygodniach ciąży, zwraca się szczególną uwagę na prawidłowy poziom folianów. Suplementacja kwasu foliowego jest elementem profilaktyki wad cewy nerwowej i powinna być rozpoczęta w okresie prekoncepcyjnym i kontynuowana, aż do końca ciąży. Foliany wraz z witaminą B­₁₂ i B₆, odgrywają istotną rolę w przemianach homocysteiny, a tym samym ograniczają ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz zapobiegają rozwojowi niedokrwistości megaloblastycznej. W celu zapobiegania anemii, sugeruje się również suplementację żelaza w dawkach profilaktycznych, szczególnie w II i III trymestrze ciąży. W przypadku stwierdzenia niedokrwistości rekomendowana dawka wzrasta nawet kilkukrotnie. Według rekomendacji FIGO, zalecana jest również suplementacja jodu, wapnia oraz selenu [1, 9, 10].

W zaleceniach FIGO znalazły się także rekomendacje dotyczące podaży poszczególnych składników pokarmowych u kobiet karmiących. Zapewnienie właściwej dawki witamin, mikro- i makroelementów pozwala na zachowanie odpowiedniej ilości i jakości mleka, bez wyczerpania naturalnych zasobów tych substancji w organizmie matki. Generalnie należy zadbać o obecność w diecie tych samych składników jak w przypadku kobiet ciężarnych, jednak zapotrzebowanie na niektóre z nich jest znacznie większe. Szczegółowy wykaz dziennego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne u kobiet ciężarnych/karmiących przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 1. Dzienne zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne u kobiet ciężarnych i karmiących [1].

Suplementacja u kobiet w ciąży i w okresie laktacji

Powszechnie wiadomo, że niedostateczna podaż składników pokarmowych w okresie ciąży może negatywnie wpłynąć na jej przebieg, prowadząc do niewydolności łożyska, porodu przedwczesnego oraz powstania wad rozwojowych u płodu. Zapewnienie odpowiedniej ilości składników odżywczych ma istotny wpływ na stan zdrowia matki oraz jej funkcjonowanie po porodzie, a także odgrywa znaczącą rolę w profilaktyce wielu zaburzeń w rozwoju dziecka oraz chorób w późniejszych latach życia. Stąd też zwraca się szczególną uwagę na odpowiednią suplementację, zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem. Należy jednak pamiętać o właściwych proporcjach składników mineralnych i witamin, gdyż ich dostateczna podaż ma na celu stworzenie rezerw, które zostaną wykorzystane w okresie laktacji [1, 6, 16].

Obecnie na rynku istnieje szereg suplementów diety dedykowanych dla kobiet w ciąży. Najczęściej zawierają one odpowiednio dobraną kompozycję niezbędnych składników we właściwych proporcjach, a tym samym mogą korzystnie wpływać na stan zdrowia matki i dziecka. Przy wybieraniu witamin i mikroelementów należy pamiętać, że nie zawsze preparaty zawierające największą ilość poszczególnych składników są najlepszym rozwiązaniem, ponieważ ich stosowanie w zbyt dużych dawkach może powodować wystąpienie efektów toksycznych. Podobnie stosowanie kilku preparatów jednocześnie, może skutkować znacznym przekroczeniem zalecanych norm dla poszczególnych składników, co w konsekwencji może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie matki i dziecka [1, 6, 16].

Warto również pamiętać, że zapotrzebowanie na poszczególne składniki u kobiet w okresie ciąży i tuż po porodzie jest inne. Optymalny preparat powinien być zatem właściwie skomponowany i zawierać poszczególne składniki w takich porcjach, aby nawet przy właściwie zbilansowanej diecie ograniczyć ryzyko przedawkowania [6, 16]. Jednymi z takich produktów są preparaty Centrum Femina 1 DHA (dedykowany dla kobiet w ciąży) oraz Centrum Femina 2 DHA (dla kobiet po okresie ciąży). Preparaty te zawierają kompletny zestaw kluczowych składników, które według zaleceń Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa są niezbędne dla prawidłowego przebiegu ciąży i rozwoju dziecka w okresie prenatalnym, a także komponenty wspomagające zdrowie mamy. Warto również podkreślić, że gama produktów Centrum jest jedną z najczęściej wybieranych marek wśród preparatów multiwitaminowych na świecie (wg danych IQVIA z Q4/2018 r.). Na podstawie danych zawartych w bazie PUBMED można również pokusić się o stwierdzenie, że produkty z gamy Centrum są najlepiej przebadanymi preparatami multiwitaminowymi na świecie. Były one wykorzystywane jednocześnie w badaniach CNTS (ItalianEye), AREDS, PHS II – łącznie na grupie ponad 100.000 osób. Preparaty z gamy Centrum są produkowane przez firmę Pfizer, która jest jedną z największych firm farmaceutycznych na świecie, obecną na polskim rynku od ponad 60 lat. Firma Pfizer posiada szeroki asortyment produktów leczniczych oraz suplementów diety. Wszystkie preparaty z gamy Centrum są produkowane z zachowaniem standardów GMP (Good Manufacturing Practices), który jest taki sam jak w przypadku produkcji leków na receptę. Daje to konsumentowi gwarancję najwyższych standardów jakości i zapewnia, że produkt zawiera zadeklarowany rodzaj i ilość składników odżywczych. Preparaty Centrum Femina 1 DHA oraz Centrum Femina 2 DHA stanowią uzupełnienie gamy produktów multiwitaminowych Centrum, które zawierają kompletną kombinację składników dedykowanych dla kobiet w ciąży i w okresie laktacji. Optymalny skład tych preparatów pozwala zadbać zarówno o potrzeby dziecka, jak i młodej mamy.

Dr n. farm. Piotr Szoka – Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Aneta Strelau – Dietetyk Kliniczny