Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest niezwykle specyficzną chorobą. Czym wyróżnia się na tle innych nowotworów?

Przede wszystkim tym, że 1/3 chorych nigdy nie wymaga leczenia, 1/3 potrzebuje go po różnie długim czasie trwania choroby, a tylko 1/3 – już od momentu ustalenia rozpoznania. Często chorzy zastanawiają się, czy faktycznie tak powinno być, ponieważ do kanonu ogólnej wiedzy trafił już jasny przekaz, że im wcześniej nowotwór zostanie wykryty i im wcześniej zacznie się jego leczenie, tym większe są szanse na dłuższe życie. Tymczasem w PBL wczesne podanie leczenia nie wpływa na wydłużenie czasu przeżycia. Póki co wskazaniem do rozpoczęcia leczenia, zarówno w pierwszej linii, jak i w kolejnej, jest albo zaawansowane stadium kliniczne (znaczne powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, niedokrwistość, małopłytkowość), albo bardzo szybki postęp choroby, diagnozowany w oparciu o określone parametry. Jest to zupełnie odwrotna sytuacja np. w stosunku do ostrej białaczki, kiedy wiemy, że jeśli nie rozpoczniemy leczenia natychmiast, niesie to ze sobą konsekwencje śmiertelne. Prowadzone są aktualnie badania kliniczne dotyczące wcześniejszego rozpoczęcia terapii przy pomocy nowych leków, ale na ich wyniki trzeba jeszcze zaczekać. Specyfika tkwi także w bardzo dużej heterogenności choroby – tzn. przy rozpoznaniu choroby we wczesnej fazie klinicznej, trudno nam określić, czy postęp białaczki będzie szybki, czy wolny.

Jak wygląda diagnostyka choroby, skoro na początku może ona przebiegać zupełnie bezobjawowo. W dalszej kolejności zaś, jakie są główne objawy PBL?

Pierwszym objawem jest zwiększenie liczby określonej populacji krwinek białych (limfocytów) we krwi obwodowej. Jest to objaw laboratoryjny, wykrywany obecnie przypadkowo nawet u 70-80% pacjentów, ponieważ morfologia krwi jest wykonywana dzisiaj znacznie częściej niż kiedyś. Pacjent zgłasza się następnie do hematologa, który ustala rozpoznanie. Jest także możliwa sytuacja, gdzie pacjent dalej pozostaje pod kontrolą lekarza rodzinnego, jeżeli nie wymaga wdrożenia terapii. Cechą charakterystyczną PBL są obserwowane u zdecydowanej większości chorych złożone zaburzenia w układzie odporności, których konsekwencją są zakażenia, często stanowiące przyczynę śmierci. Zatem, kiedy tych pacjentów nie leczymy, we wczesnych etapach choroby warto przeprowadzić szczepienia ochronne, tak aby zmniejszyć u pacjentów ryzyko późniejszych powikłań, kiedy na skutek choroby czy samego leczenia (które nie jest wybiórcze – działa nie tylko na komórki białaczkowe, ale także na komórki zdrowe) dojdzie do istotnego uszkodzenia układu odporności.

Wśród pacjentów mamy szczególne grupy chorych, zmagające się z najbardziej agresywnymi postaciami nowotworu, czyli delecją krótkiego ramienia chromosomu 17p i/lub mutacją TP53. Jakie nowe możliwości terapeutyczne pojawiają się dla tych pacjentów, którzy nie reagują na standardowe terapie?

Pacjenci, o których Pan mówi, nie odpowiadają na chemioterapią czy chemioimmunoterapię z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych anty-CD20, które są standardowymi metodami leczenia PBL w pierwszej i kolejnej linii (przy długim czasie trwania odpowiedzi). Nowe leki są szansą właśnie dla tych chorych. Mają one zupełnie inny mechanizm działania, ponieważ są tzw. terapiami celowanymi, hamującymi określone procesy w komórkach nowotworowych, takie jak np. przewodzenie sygnału przez receptor limfocytów B (BCR). Pierwsze takie leki to ibrutynib (inhibitor kinazy Brutona) oraz idelalizyb (inhibitor kinazy 3-fosfatydyloinozytolu), stosowane w postaci doustnej, w sposób ciągły, od kilku lat zarejestrowane w krajach Unii Europejskiej. W przypadku ibrutynibu, wykazano już jego wyższą skuteczność w porównaniu do ofatumumabu w leczeniu opornej, nawrotowej postaci białaczki, u chorych po wielu liniach chemioterapii, również z delecją 17p/mutacją TP53. Obecnie wskazania rejestracyjne ibrutynibu są bardzo szerokie i obejmują również pierwszą linię leczenia. W Polsce lek nie jest refundowany w pierwszej linii leczenia chorych z del 17p lub mutacją TP53, a jedynie w opornej, nawrotowej postaci PBL (w przypadku stwierdzenia tych nieprawidłowości).

Ograniczenie grupy odbiorców terapii ibrutynibem do chorych jedynie z delecją 17p/mutacją TP53, jak rozumiem, nie jest satysfakcjonujące?

Tak, ponieważ jeśli pacjent nie odpowiada na leczenie immunochemioterepią lub czas odpowiedzi jest krótki – nawet jeśli nie ma delecji 17p lub mutacji TP53 – wiąże się to z niekorzystnym rokowaniem. Dla takich pacjentów niestety nie mamy skutecznego leczenia, a u nich także chcielibyśmy móc zastosować ibrutynib.

Wróćmy do pozostałych terapii celowanych, bo ibrutynib nie jest jedynym nowym lekiem dla pacjentów z PBL…

Zgadza się, w ostatnim czasie zarejestrowano trzy innowacyjne leki doustne. Kolejny to wspomniany już idelalizyb, nierefundowany w Polsce, stosowany rzadziej niż ibrutynib, ponieważ badania kliniczne dotyczące zastosowania tego leku w pierwszej linii leczenia PBL w połączeniu z chemioimmunoterapią wykazały większe ryzyko zakażeń, mogących doprowadzić do zgonu pacjenta. Dlatego zgodnie z zaleceniami europejskimi idelalizyb jest zalecany w pierwszej linii leczenia u chorych z delecją 17p czy mutacją TP53, którzy z różnych powodów nie mogą otrzymać ibrutynibu. Kolejnym lekiem, także w Polsce nierefundowanym, jest wenetoklaks (antagonista białka antyapoptotycznego BCL-2) uważany za najskuteczniejszą opcję leczenia u chorych z progresją w trakcie leczenia ibrutynibem. Mamy w Polsce obecnie chorych leczonych ibrutynibem w programie wczesnego dostępu firmy Janssen – dla pacjentów, którzy w trakcie leczenia ibrutynibem mają progresję białaczki, dostępność do wenetoklaksu byłaby bardzo ważna.

Jaka jest dowiedziona skuteczność tych nowoczesnych terapii i czy mamy w Polsce pacjentów wyleczonych np. ibrutynibem?

Niestety nie, ponieważ przy pomocy nowych leków, o których rozmawiamy nie można wyleczyć PBL. Jedyną opcją, która może doprowadzić do wyleczenia pozostaje allogeniczna transplantacja szpiku. Nowe leki, jak wykazały badania kliniczne, pozwalają natomiast uzyskać odpowiedź u chorych po wielu liniach leczenia, z opornością na chemioterapię i uzyskać wydłużenie ich czasu przeżycia.

Leki te są stosowane do czasu albo progresji choroby, albo wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Uważa się, że u większości chorych rzeczywiście działania niepożądane są przyczyną odstawienia tego leku. Jak pokazują dotychczasowe obserwacje niektórzy chorzy są leczeni przez długi czas, co nie zmienia faktu, że przy pomocy ibrutynibu oraz żadnego innego wyżej wspomnianego leku w monoterapii nie można uzyskać wyleczenia. Nadzieją na odstawienie leków, czyli niestosowanie ich w sposób ciągły, jest zastosowanie ich w skojarzeniu, czyli np. połączenie ibrutynibu z wenetoklaksem czy wenetoklaksu z obinutuzumabem (nowym przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20). Badania pokazują, że u praktycznie wszystkich pacjentów udaje się wówczas uzyskać odpowiedź, co więcej – u 90% chorych dochodzi do eliminacji tzw. minimalnej choroby resztkowej (pozostające jeszcze w organizmie komórki białaczkowe, wykrywane czulszymi niż standardowe metodami diagnostycznymi) i wówczas zarówno czas do progresji choroby, jak również czas przeżycia są istotnie dłuższe. Myślę, że ten kierunek będzie głównym trendem leczenia PBL w przyszłości.

Pomijając kwestie leczenia, jak sami pacjenci mogą wpływać na jakość życia w chorobie oraz swoją kondycję psychiczną?

Trzeba pamiętać, że PBL, poza zaburzeniami układu odpornościowego wpływającymi na częstość zakażeń, niesie za sobą również zwiększone ryzyko wtórnych nowotworów. Dlatego pacjent powinien unikać dodatkowych czynników ryzyka, czyli nie palić papierosów, stronić od nadmiernej ekspozycji na słońce, poddawać się badaniom przesiewowym (skriningowym), np. kolonoskopii czy mammografii (w przypadku kobiet). Ibrutynib i pozostałe nowe cząsteczki są lekami doustnymi, co już samo w sobie wpływa na lepszą jakość życia. Ponadto u większości pacjentów tolerancja na leczenie jest dobra. Dużo mówi się też o potrzebie pracy zawodowej osób chorych – w przypadku PBL wyznacznikiem jest na pewno charakter wykonywanego zawodu oraz tolerancja i rodzaj leczenia, a te z kolei są zależne od wskazań oraz możliwości refundacyjnych.