Fot. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, źródło: Agnieszka Radomska

Panie Profesorze, z danych wynika, że Polacy na nerki chorują niemal masowo. Czy wykrycie choroby nerek jest trudne?

Na nerki choruje w Polsce niemal 5 mln Polaków. To osoby, które mają przewlekłą chorobę nerek, a więc na tyle upośledzoną filtrację kłębuszkową, że straciły już jedną nerkę albo w moczu obecny jest nieprawidłowy składnik. Jedna z tych dwóch sytuacji, trwających ponad trzy miesiące, wystarczy, żeby rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. Do tego dochodzi bardzo wielu ludzi, mających mniej uszkodzone nerki, a chorujących np. na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca czy miażdżycę z powodu starości. 

Na nerki z roku na rok choruje coraz więcej osób, a tymczasem ten narząd jest zaprogramowany mniej więcej na 120 lat życia! Oczywiście w organizmie stulatka filtracja jest już na poziomie tylko ok. 30% wydolności organizmu osiemnastolatka, ponieważ nerki się starzeją. Ten proces jest indywidualnie uwarunkowany genetycznie, bo pewne rzeczy po prostu się dziedziczy. Dochodzi także kwestia osób, które są zdrowe, ale mają tylko jedną nerkę, bo drugi organ oddały np. własnemu dziecku. W takim przypadku prawdopodobieństwo, że ktoś będzie miał schyłkową niewydolność nerek i będzie wymagał dializ zwiększa się dziewięciokrotnie w porównaniu z kimś, kto był równie zdrowy, ale posiada obie nerki. We współczesnej medycynie temat zdrowia nerek jest bardzo ważnym zagadnieniem i wyzwaniem. Praktycznie każdy pacjent, który cierpi na chorobę nerek, ma też insulinooporność i hiperinsulinemię. To jest plaga XX w., która zaczyna się od naszego złego żywienia.

Jak zapobiegać tak licznym zachorowaniom?

Przede wszystkim choroby nerek trzeba szukać, bo nerki chorują podstępnie. Praktycznie nie bolą, choroba nie daje specyficznych objawów. Dlatego tak ważne jest, by był realizowany przez lekarzy aktywny program wychwytywania osób z niewydolnością nerek. Istnieją programy wczesnego diagnozowania osób z rakiem sutka czy rakiem jelita grubego. Taki sam program musi powstać dla pacjentów z chorobami nerek. Bardzo ważna jest tutaj współpraca lekarzy kilku specjalności, a więc lekarzy rodzinnych, internistów z diabetologami i kardiologami. Tylko ścisła współpraca ekspertów i koordynacja ich działań może doprowadzić do wykrycia przewlekłej choroby nerek na wczesnym etapie. Człowiek, który cierpi na przewlekłą chorobę nerek, niezależnie od płci czy wieku, ma skrócony oczekiwany czas przeżycia o 30%. Zamiast 50 kolejnych lat, przeżyje tylko 35. Tymczasem można tego uniknąć. Naprawdę można cieszyć się dobrym zdrowiem i samopoczuciem i nie mieć nadciśnienia tętniczego tylko dlatego, że się w odpowiednim momencie zbadało nerki.

Jakie badania trzeba wykonać, by sprawdzić, czy nasze nerki mają się dobrze?

To nie jest skomplikowana diagnostyka, można ją wykonać przy okazji rutynowej wizyty kontrolnej u lekarza rodzinnego. Wystarczy zwykłe ogólne badanie moczu, oznaczenie poziomu cholesterolu we krwi i, przy okazji morfologii, sprawdzenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Nic więcej na początek nie potrzeba. Dopiero gdy w podstawowych badaniach zaobserwuje się nieprawidłowości, trzeba w kolejnym kroku wykonać badanie uACR, czyli oznaczenie proporcji albuminy do kreatyniny w moczu. Lekarze rodzinni mogą już dziś zlecać to badanie. Jest ono niezwykle istotne, zwłaszcza dla pacjentów z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą, dlatego powinni je zlecać także kardiolodzy i diabetolodzy. Jeśli wartość wskaźnika albumina/kreatynina przekroczy 300, to oznacza, że nasze nerki mają się już bardzo źle. Dopiero mając taką wiedzę, potwierdzoną badaniami laboratoryjnymi, lekarz może wdrożyć odpowiednią terapię, która jest dostępna, a także, co w przypadku chorób nerek jest niezwykle istotne, odpowiednią dietę.

Nerki, które niedomagają, nie wytrzymują dużego obciążenia białkiem i cukrem. Wzrasta wówczas wartość GFR, czyli wskaźnika filtracji kłębuszkowej, który określa wielkość przesączania kłębuszkowego w nerkach. Niestety właśnie cukrzyca i duże ilości białka w diecie to dwie podstawowe przyczyny tego, że czynność nerek się pogarsza. Do dializ dożywa niecałe 3% pacjentów. Cała reszta umiera niestety przedwcześnie. Główną przyczyną śmierci są przede wszystkim powikłania choroby nerek – zawały, nadciśnienie tętnicze, udary, zakażenia, nowotwory. Prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu jest o 50% większe tylko dlatego, że ktoś ma chore nerki! Problem polega na tym, że aż 95% ludzi w ogóle nie wie, że problem ich dotyczy i że choroba się rozwija. Nie są badani. Lekarze badań nie zlecają, a pacjenci o nie nie dopytują, bo przecież nie mają żadnych objawów. Pacjent się nie skarży, lekarz nie szuka. To właśnie musi się zmienić. Przewlekłej choroby nerek szukać trzeba, jak nowotworów.

Gdy już zostanie postawiona diagnoza, na czym polega leczenie?

Pacjent, który choruje na nerki, musi przede wszystkim leczyć choroby towarzyszące, takie jak cukrzyca czy niewydolność serca, a także koniecznie stosować właściwą dietę – taką, która odciąża nerki. Troszcząc się o nerki, nie trzeba całkowicie eliminować białka z diety. Ważne, by nie objadać się produktami białkowymi. Bliska temu, co nerkom służy, jest dieta śródziemnomorska. To, co dobre dla serca, jest zwykle dobre dla nerek. Jeżeli ktoś jednak już ma zdiagnozowaną przewlekłą chorobę nerek, musi zmniejszyć spożycie białka do 0,6-0,8 gramów na dobę, a czasami, jeżeli choroba jest bardziej zaawansowana, jeszcze więcej. Wtedy trzeba wprowadzić do diety także właściwe suplementy, by nie doprowadzić do wyniszczenia organizmu.

W leczeniu zachowawczym stosuje się ketoanalogi aminokwasów, a program leczenia z zastosowaniem ketoanalogów jest refundowany przez Ministerstwo Zdrowia w specjalnym programie lekowym, realizowanym przez wybrane ośrodki nefrologiczne na terenie prawie wszystkich województw w kraju. Połączenie diety niskobiałkowej z terapią ketoanalogami aminokwasów działa i jest skuteczne, co potwierdzają badania. Opóźnia rozwój niewydolności nerek, odracza konieczność dializ i pozwala pacjentowi dotrwać w lepszym stanie ogólnym do przeszczepu nerki, jeśli już zaistnieje taka konieczność.

Dostępny program leczenia zachowawczego jest obwarowany dość ostrymi kryteriami. Wielu pacjentów ich nie spełnia.

Rzeczywiście, dostępność programu lekowego jest bardzo istotnym tematem. Jako grupa ekspertów, zajmujących się tym problemem, przeanalizowaliśmy, których pacjentów, zgodnie z obowiązującymi kryteriami, udało się włączyć do programu, a którzy się do niego nie zakwalifikowali, choć mieli do tego wskazania. Okazało się, że jest bardzo mało osób, które spełniają wszystkie kryteria, a przede wszystkim kryterium otyłości, bo zgodnie z obowiązującymi kryteriami, by skorzystać z programu, pacjent musi mieć w normie wskaźnik BMI. Wiemy, że większość pacjentów niestety ma nadwagę i wiemy, dlaczego tak jest. Każdy pacjent, który ma chore nerki, ma hiperinsulinizm, który wynika z insulinooporności w przebiegu procesu zapalnego. W wyniku hiperinsulinizmu pacjenci tyją. Nikt nie zdawał sobie jednak sprawy z tego, że to zjawisko jest aż tak powszechne wśród pacjentów z chorobą nerek. Nasze wnioski są więc takie, że m.in. to kryterium trzeba złagodzić. To tym bardziej istotne, że efekty terapii u tych pacjentów, którzy zostali włączeni do programu, są bardzo dobre. Z takim właśnie apelem występujemy do ministra zdrowia, opierając się na opublikowanych przez nas obserwacjach klinicznych. Liczymy, że to przyniesie efekty w postaci szerszego dostępu do programu lekowego.

Panie Profesorze, w jednej z rozmów podkreślał Pan, że w leczeniu nefrologicznym bardzo ważna jest współpraca pomiędzy pacjentem a specjalistami – nefrologiem i dietetykiem. To ma ogromny wpływ na utrzymanie skutku terapeutycznego. Czy taka opieka będzie dla pacjentów dostępna?

Mam w tej sprawie bardzo dobrą wiadomość. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wystąpił w grudniu ubiegłego roku z wnioskiem do ministra zdrowia o wprowadzenie programu opieki koordynowanej dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Program obejmuje ścieżkę począwszy od lekarza rodzinnego, który już teraz ma większe możliwości diagnozowania chorób nerek, poprzez leczenie i kompleksową opiekę ze strony dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa i chirurga naczyniowego, skończywszy na zmianie przepisów związanych z przeszczepianiem nerek. Odpowiednie przepisy są już tworzone, więc jest ogromna szansa, że wejdą w życie niebawem, to oznacza z kolei większy komfort dla pacjenta, ale także skuteczniejszą terapię. A przecież to właśnie jest dla nas wszystkich najważniejsze.