Jak z punktu widzenia dermatologa zdefiniowałaby Pani skórę wrażliwą? Jakie objawy kliniczne występują u osób ze skórą wrażliwą? Czy objawy występują zawsze z takim samym nasileniem u każdego pacjenta?

Definicja dermatologiczna zbliżona jest do definicji potocznej. Skóra wrażliwa to skóra, która reaguje w sposób nadmierny (mówimy, że cechuje ją hiperreaktywność) na różnego rodzaju czynniki. To, w jaki sposób i na jakie czynniki reaguje w sposób nadmierny jest bardzo indywidualne. U osób borykających się z tym problemem występują złożone objawy kliniczne, które podzielić możemy na te, które widoczne są gołym okiem, czyli obiektywne, takie jak: suchość, zaczerwienienie, łuszczenie, obrzęk, a także subiektywne (indywidualne odczucia pacjenta) czyli np. poczucie ściągnięcia, pieczenia, mrowienia, kłucia, swędzenia. Objawy subiektywne zgłaszane przez pacjenta są istotną sprawą, do nich także przykładamy dużą wagę. Wynika to z obecnego stanu wiedzy – badania dowodzą, że niektórzy pacjenci mają istotnie więcej pewnego rodzaju receptorów, które w nieodpowiedni sposób transponują sygnały wywołujące u nich reakcję zapalną. W różnych jednostkach chorobowych są to różne typy zapalenia. O ile pacjenci z atopowym zapaleniem skóry częściej mówią o świądzie, podrażnieniu, poczuciu ściągania skóry, o tyle pacjenci z trądzikiem różowatym mówią częściej o podrażnieniu, nadwrażliwości, reaktywności, czerwienieniu się, brzęknięciu skóry.

Stopień nasilenia wyżej wymienionych objawów jest uzależniony od różnic osobniczych. U pacjentów z określoną jednostką chorobową, której towarzyszy nadwrażliwość (np. trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry czy atopowe zapalenie skóry) mogą występować różnie nasilone objawy, przykładem może być sytuacja w której u jednego pacjenta występuje poważny problem ze świądem, który nie pozwala mu normalnie funkcjonować, zaś u drugiego problem nie jest aż tak nasilony.

Występują 4 typy skóry wrażliwej wg klasyfikacji CERIES (Epidermal and Sensory Research and Investigation Center, France):

Typ I: rumień związany z dietą lub spożyciem alkoholu, stresem i emocjami oraz nagłymi zmianami temperatury.

Typ II: rumień, uczucie ściągania, niewielkie złuszczanie jako reakcja na zimną pogodę, wiatr i klimatyzację.

Typ III: rumień i uczucie ściągania, mrowienie i nagłe zaczerwienienia towarzyszące użyciu danego kosmetyku (danej grupy kosmetyków).

Typ IV: zaczerwienienia skóry, uderzenia gorąca związane z menstruacją.

Jakie są przyczyny powstawania nadwrażliwości skórnej? Dlaczego u osób, które nigdy nie miały tego typu problemu nagle dochodzi do uwrażliwienia skóry?

Niestety częściowo tendencja do występowania nadwrażliwości jest uwarunkowana genetycznie. Często powiązana jest z występowaniem określonych jednostek chorobowych, takich jak trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry czy atopowe zapalenie skóry. Najwyraźniej nadwrażliwość skórna zaznaczona jest u pacjentów z tendencją do atopii, u których często występuje wrodzony defekt budowy naskórka skutkujący jego nieprawidłowym funkcjonowaniem. Wiąże się to m.in. z patologicznymi różnicami w ilości i składzie wydzielanego przez gruczoły łoju (m.in. nieprawidłowa zawartość ceramidów). Dlatego podstawą pielęgnacji skóry w atopowym zapaleniu skóry jest tzw. reżim emolientowy, gdzie odpowiednia dbałość o naskórek (uzupełnianie, poprawianie jakości filmu lipidowego) w niektórych przypadkach praktycznie eliminuje konieczność leczenia. Niekiedy występuje także sytuacja uwrażliwienia skóry, co oznacza że skóra zaczyna reagować w sposób patologiczny na czynniki na które wcześniej nie reagowała w ten sposób. Często wiąże się to z sytuacją przełamania pewnego progu wytrzymałości naszej bariery skórnej. Ale sama wrażliwość na określone czynniki jest bardzo indywidualna np. jedna osoba może myć skórę szarym mydłem, dla innej taka pielęgnacja powoduje uwrażliwienie skóry. Ponadto niekiedy pewna, poniekąd rozwojowa fizjologiczna „nadwrażliwość” skórna związana jest z wiekiem np. może występować w wieku niemowlęcym, wczesnodziecięcym, gdzie bariera skórna jest jeszcze niedoskonała, skóra jest cieńsza, inaczej funkcjonują gruczoły łojowe i potowe. Natomiast częstość występowania nadwrażliwości u osób w wieku dojrzałym i starszym maleje, co spowodowane jest redukującym się w czasie poziomem unerwienia czuciowego naskórka i skóry właściwej w obrębie twarzy. Nadwrażliwość może być także uwarunkowana przemianami hormonalnymi, np. u kobiet ważna jest kwestia ciągłych przemian hormonalnych. Niektóre panie mają duże problemy z nadreaktywnością skóry w okresie okołomiesiączkowym.

Dlaczego u kobiet problem ten występuje częściej aniżeli u mężczyzn?

Skóra wrażliwa występuje u ok. 36-56% populacji z czego w większości (2:1) ten problem dotyczy kobiet aniżeli mężczyzn. Fakt ten wynika z różnic zarówno czynnościowych jak i anatomicznych.

Testosteron występujący w dużym stężeniu u mężczyzn powoduje, że skóra jest bardzo dobrej jakości, cechuje się dużą grubością (więcej warstw komórek) i bardzo dobrze funkcjonującymi gruczołami łojowymi. Wszystkie hormony z grupy androgenów powodują stymulację sebocytów (komórek łojowych) i produkcję łoju, natomiast łój jest swego rodzaju czynnikiem zabezpieczającym, uszczelniającym keratynocyty budujące warstwę rogową, przez co bariera skórna jest mniej przepuszczalna dla patogenów i substancji chemicznych.

U kobiet testosteronu jest dużo mniej. Tak jak wspomniałam wcześniej, u kobiet niezwykle ważna jest kwestia ciągłych przemian hormonalnych. Poziom estrogenów jest względnie stabilny natomiast w cyklu zmienia się poziom ekspozycji na progesteron (produkowany w drugiej fazie cyklu miesiączkowego). Niektóre panie mają różne przypadłości skórne pojawiające się w momentach dużych przestrojeń hormonalnych, np. występują u nich duże problemy z nadreaktywnością skóry w okresie okołomiesiączkowym.

O ile u mężczyzn najczęściej spotykamy się z nadwrażliwościami związanymi z alergią kontaktową (związane jest to z wykonywanymi zawodami i ekspozycją na różne czynniki np. gumę, formaldehyd, lateks) o tyle u kobiet dużo częściej spotykamy się z wypryskiem kontaktowym ze zużycia, związanym z tym, że skóra reaguje patologicznie, ponieważ, jest zniszczona w wyniku nadmiernego kontaktu z czynnikami chemicznymi spotykanymi w gospodarstwach domowych.

Na jakie czynniki powinna uważać osoba borykająca się z problemem skóry wrażliwej?

Takich czynników jest wiele. Wśród nich wyróżnić możemy dwie grupy tj. czynniki egzo- i endogenne. Czynniki egzogenne to: 1) środowiskowe: wiatr, słońce (ciepło, promienie UV), nagłe zmiany temperatury, zimna aura (to, że znajdujemy się w zmieniającym się otoczeniu wpływa stresująco na skórę, gdyż wymaga na skórze potrzebę ciągłego adaptowania się, zmianę funkcji); 2) czynniki miejscowe: twarda woda, kosmetyki. Do czynników egzogennych możemy zaliczyć także czynnik mechaniczny jakim jest tarcie. Niezwykle ważne w prawidłowej pielęgnacji skóry, szczególnie w przypadku hiperreaktywności skórnej jest delikatne obchodzenie się ze skórą. W przypadku pielęgnacji skóry dzieci z nadwrażliwością należy zwracać uwagę na to, żeby nie wycierać energicznie skóry, ale delikatnie osuszać przykładając ręcznik miejscowo do skóry. Osobom z wyraźnymi objawami nadwrażliwości, stanem zapalnym nie polecam wykonywania masażu, który także jest pewną formą tarcia. Masaż pobudza ukrwienie skóry, co prowadzi do potęgowania obecnego w skórze stanu zapalnego. Spożycie alkoholu bądź potraw gorących, mocno przyprawionych także daje efekt zaostrzenia zmian zapalnych, zmian naczyniowych szczególnie u osób trądzikiem różowatym. Jest to sprawa nadwrażliwości receptorowej, która powoduje, że prawie normalny bodziec daje dużą reakcję na skórze. W przypadku potraw należy wspomnieć także o alergiach krzyżowych. Obserwowane są sytuacje, w których osoba uczulona na pyłki określonych roślin może krzyżowo reagować np. jedząc jabłko czy selera. U takiej osoby w momencie np. zjedzenia jabłka mogą występować objawy skórne takie jak przy ekspozycji na pyłki roślin. Czynniki endogenne natomiast to: stres (wiąże się z narażeniem na pewne neurohormony), a także menstruacja (hormony). Do czynników endogennych zaliczyć możemy także pot. W przypadku rozpoznawania atopowego zapalenia skóry złotym standardem oceny pacjenta pozostają kryteria Hanifina-Rajki, gdzie zwraca się uwagę na to, że pacjenci z tą jednostką chorobową źle tolerują ekspozycję na własny pot, który jest niczym innym jak roztworem soli fizjologicznej. Dowodzi to, że nawet tak prosty związek chemiczny tolerowany przez skórę funkcjonującą prawidłowo, przez skórę wrażliwą może nie być tolerowany.

Jak w kontakcie z wyżej wymienionymi czynnikami zachowuje się skóra funkcjonująca prawidłowo a jak wrażliwa?

Skóra funkcjonująca prawidłowo wykazuje dobre zdolności adaptacyjne w stosunku np. do zmieniających się warunków środowiskowych oraz czynników miejscowych, bądź w reakcji na czynniki endogenne. W reakcji z tymi czynnikami nie powinna wykazywać reakcji patologicznej. Sytuacją patologiczną określam stan w którym skóra reaguje pojawieniem się rumienia przejściowego lub wręcz długotrwałego, uczucia ściągania, złuszczania, mrowienia, swędzenia.

Czy skórze wrażliwej zawsze towarzyszy nietolerancja na kosmetyki oraz środki chemii gospodarczej?

Sytuacja jest nieco złożona. Jeśli chodzi o środki chemii gospodarczej, to należy zauważyć, że produkty te zazwyczaj opierają się na powtarzalnych recepturach związanych z ich działaniem czyszczącym. Takie środki zawsze będą miały w składzie związki o charakterze detergentów i nie ma możliwości od tego uciec. Dlatego też, praktycznie nie spotyka się osób z defektem skóry typu wyprysk rąk, które mogłyby myć ręce w detergencie bez żadnych skutków ubocznych. W przypadku kosmetyków tych możliwości modyfikacji składu jest znacznie więcej. Jeśli chodzi o kremy chciałabym zwrócić uwagę m.in. na pewien składnik, który występuje dosyć często w kremach, często w śladowej ilości ale nawet taka ilość może wywołać stan zapalny – mowa o balsamie peruwiańskim. Co ciekawe silnie uczulająco mogą działać także popularne w Polsce wyciągi roślinne z arniki, nagietka, rumianku. Zwracam także uwagę na witaminy obecne w kremach, które także (jako kwasy) mogą podrażniać skórę. Często u pacjentów obserwuję także nadwrażliwość na różnorodne kompozycje zapachowe. Niestety muszę przyznać, że pacjentom ciężko jest znaleźć dobre środki pielęgnujące ale nam także trudno jest doradzić produkt odpowiedni dla danej osoby, często ze względu na brak szczegółowych informacji na etykiecie na temat składu produktu.

Na jakiej podstawie dermatolog określa, czy u osoby występuje problem skóry wrażliwej?

Najczęściej sprowadza się to do wywiadu oraz obejrzenia skóry. Pacjenci opowiadają o swoich objawach zarówno tych widocznych gołym okiem jak i tych subiektywnych. Oglądamy dokładnie skórę pacjenta oraz obiektywizujemy jego uwagi poprzez wykonanie różnego rodzaju testów diagnostycznych, m.in. szukamy efektorów odpowiedzi zapalnej w postaci immunoglobuliny E, której obecność świadczy o uczuleniu, taka osoba posiada przeciwciała IgE w odpowiednich klasach, co daje informacje o występowaniu uczulenia na określone czynniki. Wykonujemy także tzw. Patch Test, czyli Naskórkowy Test Płatkowy (NTP), gdzie nakładamy alergeny i obserwujemy reakcję po 48 h. Najczęściej stosowany zestaw alergenów to tzw. standard europejski, składający się z 28 alergenów (wyłonionych w badaniach naukowych) najczęściej uczulających europejczyków.

Ryc. 2. Naskórkowe test płatkowe (NTP). Standard Europejski.

Źródło: Wojciechowska M., Bartuzi Z., Analiza wyników naskórkowych testów płatkowych u pacjentów z wypryskiem kontaktowym, Alergia Astma Immunologia 2012, 17(2): 89-96.

Pragnę zauważyć, że zgodnie z kryteriami Hanifina-Rajki w przypadku niektórych chorób dermatologicznych, takich jak np. AZS występują pewne alergeny, które działają bezwzględnie drażniąco np. wełna, sztuczne włókna. U wielu osób występuje także uczulenie na parafenylodiaminę (PPD). Jest to barwnik, często określany jako „sztuczna henna”. Bywa, że dziewczynka w wieku 10 lat podczas wakacji robi sobie wakacyjny niby-tatuaż henną , a po kilku latach kiedy chce przyciemnić rzęsy henną albo ufarbować włosy okazuje się, że pojawia się problem, ponieważ przy wcześniejszej ekspozycji na składnik henny tj. parafenylodiaminę wystąpiła alergizacja. Niekiedy badamy także tzw. dermografizm, czyli nadwrażliwość na dotyk. Sprawdzamy go wykonując próbę – drapiemy eksponowaną skórę. W przypadku skóry nadwrażliwej pojawia się zaczerwienienie niekiedy przechodzące w bąbel pokrzywkowy.

Jak ustrzec się przed uwrażliwieniem naszej skóry? Jak wygląda profilaktyka?

Przede wszystkim unikać ekspozycji na wcześniej wymienione czynniki drażniące. Warto używać preparatów przeznaczonych dla określonego wieku, określonego problemu. Chciałabym podkreślić także, że preparaty dla dorosłych nie powinny być stosowane u dzieci. Skóra dziecka jest inaczej zbudowana niż skóra dorosłego, głównie chodzi tutaj o to, że jest cieńsza i nie stanowi tak dobrej bariery dla czynników drażniących jak u dorosłego. Składniki produktów kosmetycznych przeznaczonych dla dorosłych nie zawsze są na tyle bezpieczne dla delikatnej skóry dziecka, żeby mogły być stosowane. W przypadku sytuacji odwrotnej, czyli stosowania produktów dla dzieci u dorosłych zwykle nie ma niebezpieczeństwa podrażnienia, jednakże takie produkty nie zawsze dobrze odpowiadają potrzebom skóry osoby dorosłej. Niekiedy skórze dojrzałej warto dostarczyć składników regenerujących, stymulujących, których nie znajdziemy w preparatach dla dzieci.

Jakie preparaty do codziennej pielęgnacji powinny stosować osoby ze skórą wrażliwą?

Przede wszystkim preparaty apteczne, tworzone we współpracy z lekarzami dermatologami, przeznaczone dla skóry wrażliwej i pozbawione substancji uznanych za potencjalnie drażniące, jak np. wcześniej wymieniony przeze mnie balsam peruwiański czy pewne kompozycje zapachowe. Lepiej jeśli kosmetyk nie ma bogatego składu (w tym wielu substancji czynnych), ponieważ występuje wtedy większe prawdopodobieństwo natrafienia na składnik, który zadziała alergizująco, niestety nie oznacza to, że krem z kilkoma pozycjami w składzie nas nie uczuli, ponieważ taka sytuacja także może mieć miejsce. Ważna jest nie tylko zawartość substancji aktywnych ale także podłoże kosmetyku, które nie powinno obciążać skóry. Dodatkowo pragnę zaznaczyć, że w kremach na dzień dla osób dorosłych powinno się stosować filtry minimum 15, ponieważ promieniowanie UV jest jedynym czynnikiem wpływającym na starzenie, który możemy kontrolować. Obecnie trwają badania nad preparatami z filtrami fizycznymi (które są lepiej tolerowane przez skórę wrażliwą niż chemiczne). Tworzone są nowoczesne formuły preparatów. Przy wyborze kremu polecam także zwrócić uwagę na technologię wykonania preparatu i opakowania, w nowoczesnych produktach pojawiają się rozwiązania technologiczne zmniejszające prawdopodobieństwo zakażenia produktu. Niestety, nawet jeśli krem spełnia wszystkie kryteria trudno jest uzyskać pewność, że jest dla nas dobry, najczęściej dzieje się to metodą prób i błędów. Dlatego warto korzystać z próbek produktów. Uważam, że jest to bardzo dobra strategia. Jednakże musze zaznaczyć, że nie należy eksperymentować z nowymi produktami w momencie, kiedy na skórze występuje stan zapalny. Poza tym nie należy stosować np. kilku kremów jednocześnie. W sytuacji alergizacji trudno jest wtedy określić, który z kremów wywołał daną reakcję

Jakie metody terapeutyczne aktualnie może zaproponować dermatolog?

Zalecać stosowanie odpowiednich preparatów. Dobrze prowadzić pacjentów w czasie remisji. Edukować pacjentów na temat czynników, które prowadzą do zaostrzeń. Leczyć zaostrzenia. Jeśli występuje np. nadkażenie bakteryjne należy skórę wspomagać i stosować substancje przeciwbakteryjne. W momencie polepszenia stanu klinicznego można zaproponować pewne strategie zmieniające reaktywność skóry, np. pillingi z retinoidami, powodujące pogrubienie skóry. Czasem stosowana jest laserowa korekcja rumienia, gdzie poprzez zmniejszenie naczyń uzyskuje się zmniejszenie reaktywności skóry. Uważam, że miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów jest dobrą opcją terapeutyczną,  jeśli są one stosowane przez mądry zespół pacjent - lekarz w sposób odpowiedzialny. Nie należy się ich bać. Jednakże zawsze uczulam pacjentów, że stosowanie preparatów sterydowych powinno iść w parze z terapią emolientową. Najnowszą propozycją są nowoczesne leki z grupy inhibitorów kalcyneuryny, jednakże niekiedy ich efekt nie jest tak spektakularny jak w przypadku glikokortykosteroidów. Chciałabym podkreślić, że w leczeniu hiperreaktywności skóry niezwykle ważne jest zwrócenie uwagi na stan psychiczny pacjenta. U wielu osób spotykamy się ze stresem, obniżoną samooceną, frustracją, zakłopotaniem i smutkiem, a nawet depresją wywołaną wskutek utrzymujących się objawów towarzyszących skórze wrażliwej. Czasem sama edukacja i nauczenie prawidłowej pielęgnacji wiele daje. Ale tak jak już wspomniałam najważniejsza jest dobra współpraca lekarza z pacjentem.

Dr n. med. Justyna Sicińska - specjalista dermatolog.

Zajmuje się w szczególności wczesnym wykrywaniem i leczeniem nowotworów skóry, chorobami tkanki łącznej oraz dermatologią zabiegową. Od początku swojej pracy zawodowej związana z Kliniką Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW. Członek Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Autorka wielu prac naukowych i artykułów w prasie polskiej i zagranicznej z zakresu dermatologii.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała red. Maja Haczyk.