Hepatitis to nie do końca...żółtaczka

Hepatitis, czyli wirusowe zapalenie wątroby, często jest nazywane żółtaczką. Żółtaczka jest jednak określeniem niemedycznym, ponieważ terminem tym określa się jedynie objaw jakim jest zażółcenie powłok skórnych, białek oczu, błon śluzowych i jest powiązane z nagromadzeniem się w ustroju bilirubiny (żółtego barwnika, który pochodzi z rozpadu czerwonych krwinek). W pewnych przypadkach WZW (wirusowego zapalenia wątroby) wspomniany objaw w ogóle nie ma miejsca. Jako pierwszy epidemię żółtaczki opisał Hipokrates. W okresie amerykańskiej wojny domowej zachorowało na żółtaczkę co najmniej 70 000 żołnierzy.

Winne wirusy... dużo wirusów

Pośród czynników, które wywołują chorobę możemy wyróżnić wirus zapalenia wątroby typu A,B,C,D, E. Dopiero w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych udało się wyizolować pierwsze wirusy A i B, pozostałe nie wykryte nazywając w tym czasie nie-A nie-B (NANB). Kolejnym krokiem było wykrycie przez Włochów czynnika Delta i nazwanie go D. Dalsze badania spowodowały wykrycie typów C, E. Istnieją także inne wirusy, tzw. niehepatotropowe, mogące dać ten sam efekt. Należą do nich: adenowirusy, Coxsackie B, cytomegalowirus, wirus mononukleozy zakaźnej, ospy pospolitej, półpaśca, opryszczki, a nawet świnki.

Różne wirusy, różne drogi zakażenia, podobne objawy

Biorąc pod uwagę różnorodność patogenów wywołujących WZW przebieg choroby może różnic się okresem inkubacji, drogą zakażenia i późniejszymi komplikacjami. Zależnie od rodzaju wirusa do zakażenia może dojść w różnoraki sposób.

WZW typu A występuje głównie w krajach ubogich i przenosi się przez skażoną wodę (tzw. choroba brudnych rąk lub żółtaczka pokarmowa).

- Notujemy prawie zupełny brak zachorowań w Polsce na WZW typu A. W związku z tym nasza populacja jest nieodporna poprzez braki przechorowania czy szczepienia. Jeżeli dojdzie do epidemii wyrównawczej, to jej rozwój może przyjąć niebanalne rozmiary. Warto moim zdaniem zaszczepić osoby starsze oraz małe dzieci –  te grupy są najbardziej podatne na zakażenie WZW A (szczególne miejsca zagrożone to: żłobki, przedszkola, szkoły podstawowe, czy domy opieki społecznej). Warto też, aby przeciw WZW A szczepione były wszystkie osoby zakażone chronicznie HBV i HCV, gdyż u nich ryzyko strat zdrowotnych może być najwyższe, łącznie ze zgonem - 1% szans na nadostre zapalenie wątroby (fulminant hepatitis) przy nadkażeniu drugim wirusem hepatotropowym – dodaje Jarosław Chojnacki, Prezes Stowarzyszenia Pomocy Chorym z HCV "Prometeusze".

Typ B (żółtaczka wszczepienna) najczęściej dotyka osoby poddane operacjom chirurgicznym lub w czasie wykonywania tatuażu.

- Niezrozumiałe i bardzo kontrowersyjne w mojej ocenie jest nie tak odległe w czasie drastyczne obniżenie progów poziomu wiremii kwalifikujących do leczenia przeciwwirusowego u pacjentów z chronicznym zakażeniem HBV. Tak zwani bezobjawowi nosiciele HBs Ag (większość zakażonych to właśnie ta grupa) przez lata nie byli leczeni, czas pokazał, że było to słuszne postępowanie (nic im się nie stało, wątroba jest w dobrym stanie), a teraz wzywa się ich do leczenia, bo ktoś obniżył próg wirusologiczny z 500 000 do 20 000 przy Hbe Ag dodatnim, a do 2000 przy Hbe Ag ujemnym. Nie rozumiem skąd ta zmiana... – dodaje Jarosław Chojnacki.

Najczęściej występujące w krajach rozwiniętych zakażenie wirusem typu C może mieć miejsce w szpitalach w czasie np. zabiegu przetaczania krwi.

- Faktycznie do 1993 roku zakażenia HCV brały się w większości z pobytów w szpitalu, zabiegów medycznych czy przetaczania krwi. Od tamtego czasu w szpitalach pojawiło się sporo procedór, jednorazowych narzędzi itp., dzięki czemu zminimalizowano możliwość zakażenia się wirusem w tym miejscu (choć faktycznie cały czas zakażenia się  pojawiają). Obecnie głównym problemem jest niewiedza i nieprzestrzeganie procedur sanitarnych w gabinetach dentystycznych, studiach tatuażu, czy gabinetach kosmetycznych. Pacjenci często boją się  mówić o zakażeniu, a brak odpowiedniej sterylizacji narzędzi prowadzi do kolejnych zakażeń. Warto zwrócić na to uwagę, by wzbudzić czujność  czytelników. Kilka procent zakażeń to dożylne iniekcje narkotyków i kontakty seksualne – tłumaczy Sebastian Gawlik prowadzący portal hcvtoniewyrok.com.

Okres zaraz po zakażeniu nazywany jest „ostrą” fazą, natomiast gdy zakażanie wirusem zapalenia wątroby trwa dłużej niż sześć miesięcy, określa się to jako „przewlekła” faza zakażenia. Niezależnie od patogenezy WZW, objawy chorobowe są podobne we wszystkich typach. Należą do nich: bóle mięśni, stan podgorączkowy, żółtaczka, brak apetytu, nudności, wymioty, ogólne osłabienie, pobolewanie w okolicach wątroby.

Rzadkie typy WZW

O ile typ wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C jest powszechnie znany, o tyle D i E już niekoniecznie. Warto więc przyjrzeć się im nieco bliżej.

WZW D

Występuje głównie w basenie Morza Śródziemnego. W Polsce zakażenie rozpoznawane jest sporadycznie, nawet w grupie narkomanów stosujących dożylne środki odurzające. Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) może ulegać namnażaniu jedynie w organizmach zakażonych uprzednio wirusem typu B. Wynika to stąd, że HDV nie koduje białka osłonki, którym jest HbsAg. Szacuje się, że około 4-5% nosicieli HBV nosi w sobie również wirusa typu D. To najprawdopodobniej wirus roślinny, który dostał się do ustroju ludzkiego zainfekowanego HBV. Zachorować można poprzez kontakt ze skażonym sprzętem chirurgicznym, stomatologicznym, igłami, podczas przetaczania krwi oraz stosunku płciowego. Zakażenie HDV w WZW typu B znacznie nasila postęp choroby. Warto zaznaczyć, że szczepionka przeciwko wirusowi typu B chroni jednocześnie przed wirusem typu D.

Niestety leki stosowane w terapii WZW B są w większości nieskuteczne w walce ze „współwirusem”. Największe rezultaty w terapii przypisuje się interferonowi alfa (efektywność około 20%). W ostatnich latach wprowadzono do leczenia lamiwudynę, lek lepiej tolerowany przez pacjentów.

- Obecnie w leczeniu przewlekłego WZW typu B stosuje się też poza interferonami i lamiwudyną: adefowir, entekawir, tenofowir, telbiwudynę – leki te dają wyższe szanse na stałą eradykację wirusa. Niestety nie są lekami pierwszego rzutu, nad czym ubolewam – podkreśla Jarosław Chojnacki.

WZW E

Wirus zapalenia wątroby typu E występuje endemicznie w Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej  oraz Afryce Północno-Wschodniej. W Polsce zdarzają się przypadki przywiezienia choroby po zagranicznym pobycie. Do zakażenia dochodzi przez zanieczyszczoną wodę i żywność. Rezerwuarem patogenów są zwierzęta domowe, np. świnie. Zakazić można się drogą fekalno-oralną, stąd tak ważnym jest przestrzeganie zasad higieny na terenie zagrożonym: dokładne mycie rąk, warzyw i owoców, picie wody butelkowanej, unikanie kontaktu z nieczystościami. Objawy choroby są zbieżne z innymi przypadkami WZW, ale zwraca uwagę wysoki odsetek zgonów u kobiet w ciąży (około 20%). Chorobę tą określa się jako samoograniczającą, tzn. mijająca po pewnym czasie. Większość osób zakażonych zdrowieje całkowicie. W 2011 roku została opracowana szczepionka, którą wprowadzono na rynek chiński. Szczepienie polega na podaniu do ustroju zmodyfikowanego szczepu E.coli, który jest w stanie produkować białko stymulujące układ odpornościowy do walki z wirusem.

Jak się chronić?

Zgodnie z zasadą, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć podstawową metodą walki z WZW jest profilaktyka. W przypadku wirusa typu A największe znaczenie przypisuje się przestrzeganiu zasad higieny. Zwrócić należy uwagę na częste mycie rąk i żywności. Najlepszą profilaktyką jest tu naturalnie szczepionka, najlepiej ta skojarzona przeciw HAV i HBV. Szczepienia przeciwko WZW B spowodowały spadek zapadalności na tę chorobę w latach 1989 - 2003 z 40 do 4,7 zachorowań na 100 tysięcy. Niestety nie ma szczepionki zabezpieczającej przed zakażeniem HCV.

Na sam koniec, prof. Francesco Negro z Uniwersytetu w Genewie, odpowie na pytanie, czy bogatsze kraje pomagają biednym w terapii zapalenia wątroby?