Coraz więcej mówi się o tym, że demencja to nie tyle jednostka chorobowa, co naturalny objaw procesów starzenia się organizmu. Czy zgadza się Pan z takim stwierdzeniem?
W fizjologiczny proces starzenia wpisane jest zmniejszenie sprawności poznawczej. Opisuje to używany onegdaj termin Łagodnego Starczego Zapominania lub obecnie Zaburzeń Poznawczych Związanych z Wiekiem. W naszej obecnej koncepcji rozumienia tego problemu jest to zupełnie inna sytuacja niż otępienie, nawet jeśli różnice uznalibyśmy za czysto ilościową. O rozpoznaniu choroby decyduje nasilenie objawów i ich wpływ na funkcjonowanie. Są choroby których symptomy są homonimiczne, to znaczy takie, które występują również u ludzi zupełnie zdrowych Przykładowo zapominanie jest właśnie takim objawem. Bezspornie podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju otępienia jest wiek. Czynnik ten jednak wpływa bardzo istotnie na rozwój wielu innych chorób. Nie powiemy raczej, że pacjent ma nowotwór lub przechodzi właśnie zawał jako wyraz fizjologicznego starzenia. Nie wiem więc czemu miałoby służyć uznawanie otępienia za fizjologię? Pocieszeniu pacjenta? Chyba niekoniecznie. Może prędzej dla usprawiedliwienia naszej bezradności?
Zdaje się, że najbardziej kojarzącym się objawem demencji w chorobie Alzheimera jest zapominanie. Czy słusznie?
Otępienie to zespół obejmujący zaburzenia nie tylko pamięci ale kilku, a często wielu funkcji poznawczych. Na przykład problemy dotyczą tu planowania swych działań, orientacji wzrokowo-przestrzennej, tak zwanej gotowości słowa i wielu innych. Czy zapominanie jest pierwszym objawem? W chorobie Alzheimera rzeczywiście jednym z pierwszych, przy czym najpierw zapominamy świeże informacje takie jak treść ostatnio prowadzonych rozmów lub na przykład co jedliśmy ostatnio na śniadanie. Ważne wydarzenia sprzed lat, szczególnie te którym towarzyszy duży ładunek emocji, ulegają zatarciu jako ostatnie. W otępieniach innych niż w chorobie Alzheimera, a także w nietypowych jej wariantach, często jako pierwsze pojawiają się inne objawy jak znaczne zaburzenia mowy, zaburzenia zachowania, omamy i urojenia etc. W każdym razie, jeśliby problem dotyczył tylko i wyłącznie pamięci mówilibyśmy raczej o zespole amnestycznym, a nie o otępieniu. Takie sytuacje spotykamy czasami np. po urazach głowy lub zatruciach.
Jak dotąd nie zatwierdzono oficjalnie żadnego preparatu, który leczyłby przyczyny choroby Alzheimera. Wpłynęło na to wiele ograniczeń, a w rezultacie doprowadziło do zastosowania wielu alternatywnych rozwiązań w tym zapisywania leków off-label (poza wskazaniem). Jaką pomoc farmakologiczną może otrzymać polski pacjent i na ile jest ona skuteczna?
Na rynku polskim są dostępne trzy preparaty których działanie prokognitywne, czyli poprawiające funkcje poznawcze, u osób cierpiących na otępienie zostało potwierdzone metodami naukowymi. Są nimi Riwastygmina, Donepezil i Memantyna. Podstawowym ograniczeniem stosowania tych leków jest ich działanie wyłącznie objawowe. O ile skutecznie poprawiają funkcje poznawcze, to tylko czasowo, ponieważ nie mają wpływu na przebieg procesu degeneracji komórek mózgu, który i tak dalej postępuje mimo ich zażywania. W konsekwencji, w miarę utraty zdrowych komórek mózgowych ich efektywność jest coraz mniejsza. U około 1/3 pacjentów od początku terapii nie widzimy pozytywnych efektów. Jest też wielu pacjentów którzy nie tolerują tych leków dobrze, co ogranicza ich stosowanie. Mimo wszystko cieszmy się że są, bo jest naprawdę wielu ludzi którym właśnie dzięki ich istnieniu udało się chociaż na pewien czas przedłużyć lepszy poziom funkcjonowania.
Czy senior zażywający wspomniane leki może dodatkowo wspomagać się preparatami dostępnymi w aptece bez recepty? Czy w przypadku nieskuteczności podjętej terapii dają one szansę na rzeczywistą poprawę stanu pacjenta?
Jest bardzo wiele preparatów, w tym tych dostępnych bez recepty, co do których wiemy, że próbuje się przy ich pomocy leczyć pacjentów cierpiących na otępienie lub oni sami tego próbują. Ich pozytywne działanie jak dotąd nie zostało udowodnione. Jak w wielu innych podobnych sytuacjach, kiedy nie ma dostatecznie skutecznego i uznanego leczenia, mogą one dać nadzieję, wydobyć z poczucia niemożliwości zrobienia czegokolwiek. Myślę więc, że generalnie należałoby traktować je życzliwie, o ile nie zastępują uznanego leczenia oraz są stosowane zgodnie z zaleceniami i uwzględnieniem ewentualnych działań niepożądanych.
Co Pan sądzi o ostatniej nowości na aptecznych półkach – Kolostryninie?
Kolostrynina, mimo pozytywnych wyników badań, jak dotąd nie okazała się przełomem w leczeniu choroby Alzheimera. Być może wyjaśnieniem tego jest fakt, że proces alzheimerowski jest rozpoznawany na etapie dekompensacji poznawczej pacjenta czyli wtedy kiedy duża ilość komórek mózgowych uległa już nieodwracalnemu zniszczeniu, a w innych procesu niszczenia nie da się już zatrzymać. W chwili kiedy dostępne są już metody przedobjawowego wykrywania procesu chorobowego ciekawe byłoby zbadanie zastosowania Kolostryniny jako substancji zapobiegającej na tym etapie rozwojowi choroby.
Czy w naszym systemie opieki zdrowotnej potrzeby osób starszych są zaspokojone? Jeśli nie, to czego brakuje, jakie zmiany są konieczne?
Jak w całym systemie opieki zdrowotnej w Polsce i na tym polu jest wiele niedoborów. Gdybym miał znaleźć bolączkę specyficzną dla tej działki czyli dla psychogeriatrii/neurogeriatrii, działów zajmujących się chorobami psychicznym/neurologicznymi osób w podeszłym wieku lub jeszcze ściślej dementologii – nauki o otępieniach, to byłby to brak wyodrębnienia tych dziedzin w systemie finansowania i to zarówno na poziomie poradni jak i oddziału. Który neurolog będzie chętnie przyjmował w poradni osoby z otępieniem, u których oprócz standardowej oceny neurologicznej konieczne jest badanie poziomu funkcji poznawczych jest często tak bardzo czasochłonne, w efekcie otrzymując ta samą punktację przekładającą się na wynagrodzenie za znacznie więcej włożonej pracy? Również oddział psychogeriatryczny o specjalizacji dementologicznej to nie to samo co oddział psychiatryczny ogólny. Leczy pacjentów w podeszłym wieku, schorowanych somatycznie, wymagających często intensywnego monitowania internistycznego, w tym kardiologicznego i diabetologicznego, a także neurologicznego i innych. Dodatkowo potrzebuje statystycznie znacznie większej ilości leków i więcej personelu pomocniczego. To wszystko nie jest uwzględnione w oficjalnym opisie wymogów, a co za tym idzie, nie dostaje na te dodatkowe potrzeby więcej pieniędzy i będzie mu trudniej zbilansować się ekonomicznie. Z drugiej strony oddziałowi neurologicznemu specjalizującemu się w otępieniach nie jest aż tak konieczny tomograf komputerowy na miejscu, ponieważ otępienie nie jest procesem piorunującym, w którym wykonanie prześwietlenia w ciągu godziny może coś zmienić w rokowaniu. Niestety, przepisy pozostają niewzruszone i w efekcie w naszym ośrodku nie ma już oddziału neurologicznego gdzie odbywała się bardziej dynamiczna diagnostyka otępienia i dopiero osoby, które tego wymagały były kierowane do dłuższego leczenia w oddziale psychogeriatrycznym. O tych problemach mówię z pozycji lekarza ale to właśnie przekłada się na dostępność pomocy zdrowotnej dla pacjenta w sposób bezpośredni. To tylko niektóre przykłady nie nadążania polskich przepisów za prawdziwym życiem.
Cierpliwość, umiejętność słuchania, chęć poszukiwania międzypokoleniowego porozumienia i szacunek. Czy ludzie młodzi zapominają o potrzebach swoich rodziców? Czy społeczeństwu brakuje pokory?
Oczywiście cierpliwość, szacunek, umiejętność słuchania to niezależnie od sytuacji bardzo cenne umiejętności, wręcz cnoty. Trzeba jednak też sobie powiedzieć, że opieka nad umiarkowanie lub głęboko otępiałym krewnym wnosi w ten kontakt zupełnie nową jakość. Należy to podkreślić, aby choć trochę zdjąć z tych opiekunów dodatkowe obciążenie związane z poczuciem winy. I tak jak w kontakcie ze zdrowym, starszym rodzicem wyrazem uczciwości i szacunku jest wyznanie zgodne z prawdą adekwatnie do sytuacji „nie zgadzam się, uważam że nie masz racji” tak w przypadku osoby zdezorientowanej, będącej pod wpływem przekonań urojeniowych sukcesem, a zarazem wyrazem humanitaryzmu jest raczej zmiana tematu, odwrócenia uwagi od treści budzących lęk czy agresję. Prawdziwym bohaterstwem może być odpowiedź po raz może już setny tego samego popołudnia na to samo pytanie, odpowiedź bez gniewu, wyrażająca nawet sympatię. To jest zwykle bardzo trudny kontakt, nawet jeśli wcześniejsze relacje były bliskie i dobre. Cóż dopiero kiedy nakładają się na to stare rany i oczekiwania, na które już za późno... Na dodatek współczesny świat ze swoim kultem młodości i wąsko rozumianego sukcesu sprawy nie ułatwia. Dramatycznie mało jest w naszym systemie zdrowia możliwości wsparcia adresowanego do opiekunów chorych, ale też nawet tam gdzie jest, opiekunowie często w Polsce nie mają w zwyczaju po tę pomoc sięgać.
Każdy skazany jest na otępienie? Czy odpowiednia dieta, aktywność fizyczna jest w stanie nas przed nim uchronić?
Gdyby udało nam się przesunąć wiek życia do trochę więcej niż stu lat bez zmiany zdrowotności, to praktycznie każdego z nas czekałoby otępienie. Naukowcy mówią że nasz mózg jest zaprogramowany na około 90 lat, a potem „gwarancja się kończy”. Jest to więc wyrok odsunięty w czasie. To, co możemy zrobić w temacie zapobiegania zachorowaniu, jest w dużej mierze podobne do prewencji innych chorób cywilizacyjnych. Istotna jest więc aktywność fizyczna, odpowiedni wypoczynek, dieta o właściwym ilościowym i jakościowym składzie, kontrola ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu i cukru. Ważny jest również poziom witaminy B 12 i hormonów tarczycy. Dodatkowo mobilizacja naszego mózgu do pracy intelektualnej zwiększa tak zwaną rezerwę poznawczą, czyli zasoby stopniowo tracone wystarczą nam na dłużej. Być może czynnik ten działa również bezpośrednio zapobiegawczo na sam proces chorobowy. Poza tym, cały czas w badaniach są nowe leki, warto więc chyba zaczekać z zachorowaniem na trochę później.
Bardzo dziękuję Panu za poświęcony czas.
Rozmawiała Magdalena Habuz
KOMENTARZE