Czy lekarz ma obowiązek informować pacjenta, że zapisuje mu lek biologiczny?

Lekarz zarówno w przypadku leków biologicznych, jak i innych, powinien omówić z pacjentem całą terapię. To jest jego obowiązek, by powiedzieć choremu, jaki lek mu zapisuje. Jeśli w terapii mają miejsce jakieś zmiany, to również musi mu to wytłumaczyć i przede wszystkim wyjaśnić, że leczy substancja zawarta w danym leku, a nie nazwa produktu widoczna na opakowaniu. Pytanie, czy  potrafi to należycie choremu przekazać?

No właśnie. Pacjenci, którym przepisywane są leki biologiczne, bywają tym faktem zaskoczeni i przestraszeni. W jaki sposób oswajać ich z takimi lekami?

Taka sytuacja to niestety wina naszego systemu edukacji. Nie tłumaczymy pacjentom, ani nawet studentom medycyny, że wszystkie leki, które są zarejestrowane i dopuszczone do obrotu, są bezpieczne i skuteczne. W procedurze rejestracji sprawdza się, czy rzeczywiście benefit, który leki oferują choremu, przewyższa to, co jest ewentualnym ryzykiem. Jeśli lekarz przepisuje nam lek, to ten lek już jest dopuszczony do obrotu, więc siłą rzeczy musi być skuteczny. Mamy już ponad 20 lat doświadczeń z lekami biologicznymi. Pierwsze leki biologiczne, jakie się pojawiły, to insuliny rekombinowane. Potem były hormony wzrostu, somatropina czy leki stosowane przy gorączce neutropeniczej. Teraz przeciwciała monoklonalne pozwalają na normalne życie chorym, którym wcześniej stosowane leki nie pomagały. Chodzi o takie schorzenia jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna, łuszczyca, SM i choroby nowotworowe. Obecnie wygasają patenty na te produkty i pojawiają się leki biologiczne równoważne.

Czasem używana jest tu terminologia – biopodobne. To jednak kojarzy nam się z czymś podobnym do czegoś. Niektórzy jeszcze pamiętają np. wyrób czekoladopodobny. On nie był czekoladą i był w rzeczywistości niedobry. Razem z językoznawcą prof. J. Bralczykiem spróbowaliśmy więc znaleźć taką nazwę, która oddawałaby to, że leki te są tak samo dobre, skuteczne i bezpieczne. Stąd nazwa – biologiczne równoważne. W nazewnictwie funkcjonuje też określenie – tańsze zamienniki. Jednak i to brzmi źle, bo kojarzy nam się z czymś tańszym i gorszym. Dla pacjenta i lekarza – stosowane od 20 lat leki biologiczne i te, które teraz wchodzą do użycia, czyli biologiczne równoważne – to leki biologiczne. Nie ma sensu dzielić ich na referencyjne i biopodobne. Mechanizm leczący jest tu taki sam.

Przełomem jest natomiast to, że leki biologiczne równoważne stały się konkurencją, co umożliwiło obniżenie cen. Taka sytuacja to wyzwanie, bo skoro spadły ceny, powinna polepszyć się dostępność do leczenia, zwłaszcza że jest ona jedną z najgorszych w Unii Europejskiej. Mamy w Polsce programy lekowe, w których leczymy choroby lekami biologicznymi. Jednak one powstały w momencie, kiedy na rynku był monopol i leki te były bardzo drogie. Przychodzi  jednak moment, kiedy pojawia się konkurencja i redukuje cenę. Nasze programy są natomiast wciąż bardzo zawężone. Leczymy pacjentów już w dalszym stadium choroby i przerywamy terapię,  kiedy ich stan się poprawia. Tymczasem leki biologiczne równoważne obniżają ceny tych terapii o 50%. Takie oszczędności pozwalają na zmianę kryteriów kwalifikacji do programu i leczenia tak długo, jak jest to konieczne. Postulujemy też, by leki biologiczne równoważne, które się pojawiają na rynku, były automatycznie obejmowane refundacją. Ważne również, by leczyć jak największą liczbę chorych. Jeśli lek już na początku przynosi 25% oszczędności, a w ciągu roku, dwóch jest to 50%, to powinniśmy powiększać liczbę pacjentów leczonych tym lekiem. Chodzi o odpowiednie zarządzanie benefitami, które te leki nam dają. Dlatego chcemy, by w momencie, kiedy pojawia się pierwszy lek biologiczny równoważny, ten, który generuje oszczędności, dokonywać przeglądu programu terapeutycznego, aby więcej pacjentów mogło do niego wchodzić. Jeśli natomiast minister zdrowia zauważy, że jakiś program jest szczególnie skuteczny, to powinien rozważyć możliwość przeniesienia tego leku do katalogu chemioterapii.

Czy w przypadku jakiegoś leku doszło już do takiego przeniesienia?

Obecnie trwają takie procesy, jednak nie są jeszcze sfinalizowane. Są takie choroby, w których część leków można przerzucić do aptek, aby pacjent mógł kupić je na receptę. Bo co to da, że będziemy mieć 10,15 czy nawet 20 leków w refundacji, jeśli dostęp pacjentów do leczenia będzie ograniczony? Pamiętajmy też, że szeroka penetracja rynku przez leki biologiczne równoważne daje też możliwość rozwoju naszej gospodarki. Dlatego powinniśmy zachęcać firmy do produkcji tych leków w Polsce. Na przykład Polpharma w Duchnicach buduje zakład, gdzie będzie produkować takie leki. Gdybyśmy leczyli lekami biologicznymi większą liczbę pacjentów, pewnie pojawiłyby się inne podmioty chętne do rozwijania produkcji w naszym kraju.

Czy to nie rodzi obaw o równowagę na rynku? Można sobie wyobrazić, że kiedy wpuścimy na rynek wiele podmiotów sprzedających leki biologiczne, producenci leków chemicznych zaczną tracić udziały i będą się z niego wycofywać. Czy taki scenariusz jest możliwy, czy jednak skala, z którą mamy do czynienia w przypadku leków biologicznych, jest jeszcze zbyt mała?

Leki biologiczne nie są stosowane we wszystkich schorzeniach. W medycynie jest wciąż miejsce zarówno dla leków chemicznych, jak i biologicznych. Tylko w obu przypadkach musimy pamiętać, że nadmierna presja cenowa bez spojrzenia w dłuższej perspektywie czasowej może nam znów stworzyć monopolistę, bo nie wszystkich wytwórców będzie stać na zbyt drastyczne obniżki cen. Mieliśmy niedawno problem z brakiem leków. Dlatego trzeba sobie zapewnić wielu dostawców. Kiedy skupiamy się wyłącznie na najniższej cenie, powoli uzależniamy się tylko od jednego. Pytanie, jak długo on będzie najtańszy i co, jeśli jego produktu zabraknie? Czy my, jako pacjenci, jesteśmy wtedy bezpieczni? Niestety, odpowiedź jest tu negatywna. Musimy zatem myśleć, co kupujemy, nabywając lek. Tu nie chodzi tylko o substancję, która leczy, ale też o gwarancję dostaw, czyli bezpieczeństwo lekowe pacjenta.

Czy wymogi rejestracyjne dla leków biologicznych są takie same jak w przypadku leków chemicznych?

Leki biologiczne i biologiczne równoważne są dopuszczane do obrotu w procedurze centralnej przez Europejską Agencję Leków (EMA) i mają bardzo rygorystyczne standardy rejestracji. Szczególny nacisk  kładziony jest na bezpieczeństwo i skuteczność. Pozytywna opinia EMA warunkująca rejestrację leku biologicznego równoważnego uzależniona jest każdorazowo od przeprowadzonych badań klinicznych potwierdzających podobieństwo leku równoważnego do referencyjnego produktu leczniczego zarówno w zakresie skuteczności, jak i bezpieczeństwa. EMA w procesie rejestracji leku biologicznego równoważnego wymaga badania klinicznego III fazy w wybranym wskazaniu klinicznym leku referencyjnego, tzw. wskazaniu wrażliwym.

Obecnie monitorujemy bezpieczeństwo w warunkach szpitalnych. Jak będziemy o nie dbać, w przypadku, gdy leki te – tak jak wspomniał Pan wcześniej – wejdą do aptek?

Mamy system Pharmacovigilance służący do monitorowania bezpieczeństwa leków, który działa w całej Unii Europejskiej. Pacjent ma specjalnie wyznaczone numery telefonów, pod którymi może zgłaszać działania niepożądane. Inna kwestia, czy pacjenci są świadomi, że ten system jest i mogą z niego korzystać? Do niektórych leków biologicznych dołączane są również informacje, by przykładać więcej uwagi do monitorowania ich stosowania. Prawda jest taka, że działania niepożądane mogą wystąpić we wszystkich lekach. Trzeba je zgłaszać, żeby odpowiednie organy mogły podejmować konkretne działania.

Czy leki biologiczne możemy wymieniać w ramach terapii jednego pacjenta? Jeśli producent przestanie dostarczać lek z jakiegoś powodu, można bezpiecznie zmienić go na inny?

W Norwegii całą populację chorych przestawiono z dnia na dzień na lek biologiczny równoważny i nic złego się nie stało. Trzeba pamiętać, że oryginalne leki stosowane od 20 lat już przeszły szereg zmian porejestracyjnych. I de facto rodzi się pytanie, czy lek tak długo obecny na rynku po wielu zmianach jest wciąż tym samym lekiem? Każda jego seria jest odrobinę zmieniana, natomiast cząsteczka działająca aktywnie jest tak wystandaryzowana, by dawać ten sam efekt terapeutyczny. Mówienie negatywnie o zmianach jest niepotrzebnym budzeniem niepokoju u pacjentów. Zwłaszcza że mamy już mnóstwo publikacji naukowych i badań klinicznych dowodzących, iż zamiana leku jednego producenta na taki sam produkt innego nie pogarsza ani skuteczności, ani bezpieczeństwa terapii. Podstawą dopuszczenia do obrotu leku biologicznego równoważnego jest właśnie udowodnienie, że działa on tak samo. Rzecznik Praw Pacjenta w jednej ze swoich decyzji zwrócił natomiast uwagę, żeby w przypadku leków biologicznych była możliwość – przy działaniach niepożądanych – powrotu do wcześniejszej terapii. Warto jednak pamiętać, że te działania mogą wystąpić przy każdym leku – biologicznym referencyjnym i biologicznym równoważnym.

Tak naprawdę my nie powinniśmy już mówić o leczeniu oryginalnym lekiem czy biologicznym równoważnym, tylko o leczeniu lekami biologicznymi. Wyzwaniem dla ministra zdrowia jest to, byśmy – gdy mamy już konkurencję – umieli wykorzystać oszczędności do tego, by poszerzać liczbę pacjentów objętych terapią. Oczywiście, nie chodzi o takie poszerzanie, by leczyć tych, którzy tego nie potrzebują, bo to jest abstrakcyjne. Natomiast trzeba pamiętać, że dostęp do leków biologicznych jest u nas tak ograniczony, że nawet dzieci z ciężką postacią choroby jelit nie są włączane do programu.

Jeśli już jesteśmy przy oszczędnościach. W tym momencie leki biologiczne to oszczędność tylko dla państwa, natomiast pacjenci tych korzyści nie widzą…

I to jest największy problem. Paradoks nadmiernych oszczędności jest taki, że zaangażowani w system nie czują poprawy. To jest olbrzymi minus naszego systemu. Od wejścia konkurencji ceny od razu spadają o 25%. Nie przekłada się to jednak na korzyść pacjenta. Nie wydłuża to czasu trwania wszystkich terapii, nie zmienia kryteriów do kwalifikacji, nie skraca kolejek do leczenia. Szpitale, które realizują te świadczenia, też nie czują różnicy. Choć ceny spadły o 50%, nie wynagradza się lekarzy realizujących programy lekowe, nie zwiększa się też wyceny obsługi programu tak, by opłacały się placówkom. Powinniśmy mieć zatem uczciwą zasadę gwarantującą przeznaczanie określonej części oszczędności na program, w ramach którego zostały wygenerowane. Pozostała część powinna trafić na nowe terapie lub terapie innych schorzeń. A u nas jest niestety tak, że pieniądze trafiają do NFZ-u, który nie daje jasnego komunikatu, co się z nimi stało.

Czy to jest problem organizacyjny na poziomie ministerstwa? Czy może potrzeba zmian u podstaw, żeby każdy uczestnik systemu dostrzegał korzyści z leczenia lekami biologicznymi?

Aktualne przepisy pozwalają na szybsze obejmowanie leków refundacją (nawet automatycznie),  jeśli ich cena jest pomniejszona o 25%. Można oczywiście dodać dodatkowe zapisy, zgodnie z którymi konkurujące ceną leki biologiczne od razu będą trafiać do refundacji, ale tak naprawdę wystarczy zmiana praktyki w tym zakresie. Jeśli chodzi o zmianę w programach terapeutycznych, wygląda to tak samo. Można wprowadzić zmiany w przepisach, ale można też wprowadzić konkretną praktykę. Jeśli pojawia się lek biologiczny równoważny, który generuje oszczędność, minister mógłby od razu analizować program, do którego taki lek trafia i próbować poszerzyć pulę pacjentów leczonych. Nie potrzebujemy dramatycznych zmian w prawie, potrzebna jest zmiana podejścia.

A lekarze? Czy potrzebują szczególnej edukacji poświęconej lekom biologicznym? Część medyków wciąż obawia się takich leków…

Prawda jest taka, że są to nowe i wąskie terapie. Wszystko, co nowe i stosowane na niewielką skalę może budzić pewne wątpliwości. Mamy jednak tyle lat doświadczeń z takimi lekami, że tu nie ma co prowadzić dyskusji. Terapia biologiczna – wiemy to ponad wszelką wątpliwość – jest skuteczna i leczy choroby, z którymi do tej pory nie potrafiliśmy sobie poradzić. Ważne jest więc wdrożenie ustawicznego kształcenia lekarzy i personelu medycznego w tym zakresie. To nie jest kwestia tylko lekarzy i pielęgniarek, ale też np. farmaceutów. Oczywiście są choroby, w których leczenie biologiczne powinien prowadzić wyłącznie specjalista, np. onkolog, neurolog czy gastrolog. Jednak za jakiś czas leczenie to pewnie będą kontynuować też lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Dlatego nad tymi wszystkimi elementami trzeba pracować już dziś.

Z którego kraju w Europie powinniśmy czerpać wzorce, jak skutecznie wprowadzać leki biologiczne?

Dla przykładu, w Niemczech, Wielkiej Brytanii czy we Francji tamtejsze władze stymulują do szerokiej penetracji rynku przez leki biologiczne równoważne. Stosuje się zachęty dla zainteresowanych stron do ich stosowania. W Niemczech refundowane są wszystkie zarejestrowane leki biologiczne równoważne, a ich udział w rynku wynosi aż 81%. W Polsce 55%. Głównymi czynnikami wspierającymi penetrację są: edukacja lekarzy i pacjentów, liczba wprowadzonych na rynek leków oraz zachęty ze strony płatnika publicznego. To, co dzieje się we wspomnianych krajach, to jasna komunikacja, co jest benefitem dla pacjenta. Mechanizmy regulacyjne po stronie popytu obejmują  zachęty dla lekarzy do przepisywania leków równoważnych. We Francji muszą one stanowić określony procent ordynowanych leków biologicznych. Portugalia wdrożyła zachęty finansowe dla aptek, aby zachęcić do wydawania leków o niższej cenie i określiła udziały w rynku docelowym leków biologicznych równoważnych. W Holandii ograniczenia w przepisywaniu leków biologicznych referencyjnych są często częścią porozumień osiągniętych między towarzystwami ubezpieczeniowymi a szpitalami, natomiast ograniczenia budżetowe w szpitalach stanowią bodziec do stosowania leków równoważnych.

W przypadku leków biologicznych można spotkać się z obawami o negatywną odpowiedź immunologiczną organizmu. Czy te obawy są uzasadnione?

To jest coś, z czym trzeba walczyć właśnie przez edukację. Chorego może przestraszyć sama propozycja zamiany. A jeśli jeszcze usłyszy rzeczy, których zupełnie nie rozumie, to od razu poczuje się gorzej. I to jest problem. Bo odpowiedź immunologiczna nie jest związana ze zmianą leku referencyjnego na równoważny. Immunogenność dotyczy wszystkich leków biologicznych. Wbrew pojawiającym się sugestiom, tożsame wymagania z zakresu Pharmacovigilance mają zastosowanie do leków biologicznych referencyjnych oraz równoważnych, a więc nie można na tej podstawie imputować, jakoby wynikały one z konieczności zapewnienia specjalnego nadzoru nad produktami równoważnymi lub że produkty te są bardziej niebezpieczne. Stosowanie zaostrzonych środków bezpieczeństwa wynika z faktu nieodłącznego stopnia zmienności leków biologicznych oraz ich immunogenności. Specjalne wymogi w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem potwierdzają w istocie, że również pomiędzy poszczególnymi seriami leków biologicznych mogą występować różnice. Wymogi te zostały wprowadzone właśnie po to, żeby zapewnić stały, niezmiennie wysoki poziom bezpieczeństwa stosowania leków biologicznych.

Czyli wychodzi na to, że w całej dyskusji wokół leków biologicznych nie chodzi o jakieś szeroko zakrojone zmiany, na przykład w prawie, tylko o praktykę i podejście…

Tak. Powszechnie wiadomo, że należy tworzyć przepisy jak najbardziej ogólne, aby można było je elastycznie stosować. Elastycznie znaczy racjonalnie. Jeśli rzeczywiście będziemy mieli najniższe współczynniki leczenia pacjentów terapiami biologicznymi, to nie będziemy mieć rynku, żeby takie leki tu sprzedawać. I nawet jeśli one będą tu produkowane, to będą z Polski wyjeżdżać. A później będziemy płakać, tak jak w przypadku substancji czynnych, że są sprowadzane wyłącznie z Azji.  Jeśli nie ma dostępu do terapii, nie ma zapotrzebowania na leki, więc nikt ich nie produkuje. To jest czysta ekonomia. Jeśli chcemy więc, aby w Polsce rozwijała się biotechnologia, trzeba poprawić dostępność terapii biologicznych, aby był na nie popyt.