Czym jest stomia i jakie są jej rodzaje?

Stomia jelitowa to wyłonienie zachowanego końca jelita, na skutek rozcięcia powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, wywinięcie śluzówki jelita, a następnie zeszycie jej ze skórą. Pierwsza planowana i celowa stomia została przeprowadzona już w 1776 r. przez francuskiego chirurga M. Pillore, który wyłonił przetokę jelitową u pacjenta z rakiem odbytnicy. Niemniej podstawowe zasady dobrze przeprowadzonej operacji wyłonienia stomii jelitowej określiło dwóch lekarzy dopiero w 1967 r. – Turnbull i Weakley. Obejmują one:

• prawidłową lokalizację wyłonienia,
• brak napięcia jelita,
• właściwie wypreparowany kanał stomijny w powłokach brzucha, 
• odpowiednie ukrwienie jelita, 
• przyszycie krezki jelita do ścian jamy brzusznej, 
• prawidłowe wywinięcie śluzówki stomii i przyszycie jej do skóry.

Stomia powinna również znajdować się na odpowiedniej wysokości w zależności od indywidualnych ustaleń. Ileostomia to termin określający zewnętrzną przetoką na jelicie cienkim, która podczas operacji jest wyprowadzana na ok. 3 cm nad powierzchnię skóry. Jej wytworzenie obejmuje wszycie ścian jelita krętego wewnątrz powłok jamy brzusznej, a jej lokalizacja zazwyczaj znajduje się po prawej stronie jelita cienkiego. Podział na rodzaje stomii jest determinowany jej budową. Wyróżnia się stomię końcową (jednolufową) oraz boczną (dwulufową, pętlową). W zależności od danego przypadku stomia może być wyłoniona na stałe lub tymczasowo. 

Wskazania do stomii

Rak jelita grubego, rak pęcherza moczowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uchyłkowa choroba okrężnicy z powikłaniami, nieswoiste zapalenie jelit i choroba Leśniowskiego-Crohna stanowią poważne problemy zdrowia publicznego, w przypadku których zwykle zaleca się przeprowadzenie zabiegu wyłonienia stomii. W ostatnich latach zaobserwowano znaczny wzrost zachorowalności i śmiertelności osób cierpiących na różnego rodzaju dolegliwości jelitowe. Stomia od dłuższego czasu pozostaje standardową metodą leczenia powyższych chorób (zwłaszcza w przypadku raka jelita grubego), istotnie zwiększając procent przeżywalności pacjentów. Operację wyłonienia stomii wykonuje się także w przypadku pilnych sytuacji wymagających natychmiastowej interwencji, takich jak: ostra niedrożność lub perforacja jelita, powodująca rozlane kałowe zapalenie otrzewnej, zmiany w jelitach, będące następstwem niedokrwienia oraz mechaniczne urazy brzucha.

Powikłania związane ze stomią

Odnotowuje się liczne powikłania pooperacyjne związane ze stomią, które mogą być miejscowe lub ogólnoustrojowe. Do tych pierwszych zaliczane są wczesne komplikacje chirurgiczne, takie jak: obrzęki, krwawienie i niedokrwienie, martwica czy infekcja oraz późne: przepuklina okołostomijna, skręcenie jelita w pobliżu stomii, wznowienie choroby podstawowej. Powikłania miejscowe mogą być także dermatologiczne i obejmują otarcia lub zapalenie powłok skórnych spowodowane treścią jelitową i drobnoustrojami lub reakcją alergiczną na sprzęt stomijny. Odnotowuje się ponadto: wycieki, zabrudzenia i opróżnianie nocne. Komplikacje ogólnoustrojowe to problemy metaboliczne, psychosocjalne oraz seksualne związane ze skutkami przeprowadzonej operacji. Źródłem trudności metabolicznych jest głównie utrata płynów ustrojowych, elektrolitów i składników mineralnych – zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych. Ze względu na wysoką częstość występowania powikłań pacjenci ze stomią powinni być objęci odpowiednią opieką pooperacyjną świadczoną przez lekarzy, pielęgniarki i fizjoterapeutów. Ważne jest także dodatkowe wsparcie obejmujące edukację w zakresie pielęgnacji i dbania o stomię, edukację żywieniową, a także pomoc psychologiczną zwłaszcza w pierwszych tygodniach po operacji. Kluczowa w kontekście stomii jest skuteczna samoopieka, która wymaga dużej wiedzy na temat choroby i leczenia, aby w przypadku napotkania problemu pacjenci mogli bez problemu sobie z nim poradzić. Wykazano, że osoby o wysokim poziomie świadomości i umiejętności zgłaszają mniej problemów zawodowych i społecznych oraz są w stanie lepiej sprostać trudnościom związanym ze stomią. 

Stomia jako ograniczenie?

Stosowanie stomii permanentnie lub tymczasowo często znacznie obniża jakość życia pacjentów – niektórzy z nich skarżą się na zaburzenia snu, niemożność kontrolowania gazów czy trudności w znalezieniu prywatności w celu opróżnienia worka. Utrata kontroli nad zachowaniami cielesnymi, takimi jak odgłosy ciała, wprawia pacjentów w zakłopotanie. Liczne ograniczenia życiowe prowadzą do problemów natury psychologicznej – strachu o relacje z rodziną i przyjaciółmi, ograniczeń aktywności fizycznej i seksualnej czy konieczności wdrożenia ogólnych zmian w stylu życia. Zaburzenia fizyczne i psychiczne, a także problem z zaangażowaniem się w czynności społeczne wynikające ze stomii mogą stopniowo obniżać pewność siebie i relacje społeczne pacjentów, niekiedy prowadząc nawet do izolacji. Na szczęście coraz bardziej społeczeństwo zaczyna rozumieć istotę stomii jelitowej. Traktowanie stomii jako czegoś naturalnego (i ratującego życie) prowadzi do jej pełnej akceptacji przez pacjentów, dzięki której nie unikają kontaktów międzyludzkich oraz różnego rodzaju aktywności – chodzą na basen, plażę i żyją prawie tak samo, jak przed jej wyłonieniem. Edukacja przed- i pooperacyjna pacjentów i ich bliskich, a także konsultacje seksualne i psychologiczne są jednak nieocenione w kwestii poprawy jakości życia osób ze stomią. 

Jak powinna wyglądać dieta osób ze stomią? Wskazówki dietetyk Karoliny Wegner

Odżywianie pacjenta bezpośrednio po zabiegu uzależnione jest od długości usuniętego jelita oraz umiejscowienia stomii – na jelicie cienkim (ileostomia) lub jelicie grubym (kolostomia). W niektórych przypadkach pacjent ma przetokę moczowo-płciową do odprowadzania moczu (urostomię). Kolostomię wykonuje się, gdy konieczne jest usunięcie części jelita grubego. Zwykle dotyczy ostatniej części jelita grubego, tzw. esicy. W takim przypadku pacjent zazwyczaj nie odczuwa zbytniego dyskomfortu, ponieważ fizjologiczna funkcja jelit jest tylko nieznacznie upośledzona. W rezultacie stolce są najczęściej regularne (1-2 razy dziennie) i mają normalną konsystencję. Praktycznie nie ma odpływu treści jelitowej między stolcami. Sytuacja jednak wygląda inaczej, gdy usuwa się całą okrężnicę i odbyt, tworząc ileostomię. Wiąże się to z utratą funkcji, jaką pełni jelito grube, czyli zdolności do wchłaniania wody i elektrolitów oraz tworzenia stolca. Z tego powodu stolce są półpłynne lub lepkie, o znacznie większej objętości (nawet ponad 1 litr). Ponadto są cały czas wydalane i zawierają enzymy, które podrażniają skórę wokół stomii. 

Część przewodu pokarmowego, która została usunięta, określa również, czy potrzebne są dodatkowe witaminy i minerały. Dotyka głównie pacjentów z ileostomią. Dlatego lekarze często zalecają: witaminę B₁₂, kwas foliowy, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) oraz żelazo, wapń, magnez i cynk. Po każdej poważnej operacji zawsze następuje okres rekonwalescencji, a przy nowej stomii przyzwyczajenie się do zmienionego ciała może zająć trochę czasu. Podczas rekonwalescencji w szpitalu najprawdopodobniej żywienie rozpocznie się od łatwostrawnej żywności i suplementów diety. Są one specjalnie dobrane, aby umożliwić organizmowi ponowne dostosowanie się do przyjmowania typowych pokarmów. Niektóre zalecenia dietetyczne mają charakter ogólny i należy ich przestrzegać niezależnie od rodzaju wyłonienia (kolostomii, ileostomii czy urostomii). Podstawą jest spożywanie urozmaiconych posiłków. Tylko zróżnicowana dieta może dostarczyć organizmowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych, takich jak białka, tłuszcze i węglowodany, a także witamin i składników mineralnych. Ponadto ważne jest, aby jeść z umiarem (trzy posiłki i dwie przekąski dziennie), w odstępie około trzech godzin. Ostatni posiłek należy spożyć na około dwie godziny przed snem.

Dobrą wiadomością jest to, że osoby ze stomią nie wymagają specjalnej diety, a większość z nich jest w stanie jeść podobnie, jak wszyscy inni. Każdy jest inny, a osoby cierpiące na alergie lub inne schorzenia, takie jak cukrzyca lub celiakia, będą oczywiście musiały odpowiednio dostosować swoją dietę. Ogólnie rzecz biorąc jednak, pacjenci ze stomią powinni przestrzegać normalnych zasad zdrowego odżywiania. Kluczem zdrowej diety jest równowaga. Wyposażanie organizmu w energię potrzebną do funkcjonowania w ciągu dnia wymaga regularnego dostarczania makroskładników (węglowodanów, białek i tłuszczów), mikroelementów (witamin i minerałów) oraz błonnika, a wszystko to w odpowiednich proporcjach. Kluczowe składniki zdrowej diety i procentowy rozkład dla poszczególnych makroskładników może być następujący:

• 55% węglowodanów, które znajdują się w większości produktów żywieniowych pochodzenia roślinnego, zaś ich głównymi źródłami są: chleb, makarony, ryż czy ziemniaki;

• 30% tłuszczów, które zazwyczaj pochodzą z produktów pochodzenia zwierzęcego (mięsa, ryb, jaj i mleka) i roślinnego (orzechów, nasion, oliwek i awokado);

• 10-15% białka, które znajduje się również w produktach pochodzenia zwierzęcego (mięsie, rybach i jajach) oraz roślinnego (fasoli, grochu, soi, orzechach i nasionach);

Ponadto istotna jest podaż witamin oraz składników mineralnych znajdujących się zwłaszcza w owocach i warzywach – im bardziej zróżnicowana jest dieta, tym większe prawdopodobieństwo zachowania najlepszej równowagi mikroelementów. Do tego warto dodać błonnik pokarmowy. Istnieją dwa jego rodzaje. Rozpuszczalny błonnik znajduje się w owocach, owsie, soczewicy, orzechach i fasoli. W trakcie trawienia tworzy on galaretowatą substancję w jelitach, pełniącą funkcję ochronną dla komórek jelita i jest dość łatwy do strawienia. Nierozpuszczalny błonnik znajduje się w wielu warzywach i pełnoziarnistych zbożach i sprawia, że stolce stają się łatwiejsze do wypróżnienia i masywniejsze. W przypadku nowej stomii może się okazać, że spożywanie dużej ilości błonnika, zwłaszcza nierozpuszczalnego, powoduje dyskomfort. W miarę dostosowywania się organizmu jednak stopniowo można zwiększać ilość spożywanego błonnika. Zwykle nie ma potrzeby sumowania kalorii wszystkiego, co jest jedzone, o ile codziennie pojawiają się trzy większe lub pięć mniejszych zbilansowanych posiłków oraz unikamy podjadania niezdrowych przekąsek. Sposób przygotowania posiłku może być równie ważny, jak same składniki. Gotowanie potraw na wodzie (tradycyjne gotowanie/gotowanie na parze) jest zdrowsze niż obróbka termiczna na tłuszczu (smażenie). 

Chociaż żadne rodzaje żywności nie są wykluczone dla osoby ze stomią, jej określone typy mogą w różny sposób oddziaływać na funkcjonowanie stomii. Na przykład niektóre pokarmy mogą wpływać na ilość wytwarzanej przez stomię treści czy intensywność zapachu. Jeśli pacjent zauważy jakiekolwiek zmiany, z których nie jest zadowolony, powinien śledzić to, co je i porównywać to ze swoim trawieniem. Prowadzenie zapisków w tzw. dzienniku jedzenia jest bardzo dobrym sposobem na sprawdzenie, po jakiego rodzaju żywności odczuwane są dodatkowe objawy ze strony układu pokarmowego. W takich notatkach warto zapisać informacje o godzinie posiłku, jego rodzaju, poszczególnych składnikach pokarmów oraz zaznaczyć, czy pojawiły się objawy, takie jak: wzdęcia, nadmierne wydzielanie gazów, ból brzucha, biegunka czy zaparcia. Dzięki temu będzie łatwiej zwrócić uwagę na produkty korzystne i szkodliwe dla organizmu, które często są różnie tolerowane przez różne osoby. Okresowo można spróbować wyeliminować niektóre grupy żywności, aby zobaczyć różnicę w samopoczuciu pacjenta. Te pokarmy nie muszą być zawsze unikane – po pewnym czasie, gdy trawienie ustabilizuje się, można spróbować stopniowo ponownie wprowadzać je do diety. Ważne jest również zwracanie uwagi na wszelkie zauważalne zmiany masy ciała i zgłaszanie ich lekarzowi lub pielęgniarce stomijnej. Utrata lub przybranie na wadze może spowodować zmianę kształtu skóry wokół stomii, co może mieć wpływ na rodzaj worka i akcesoriów potrzebnych do zachowania bezpieczeństwa i uniknięcia przecieków.

Jak różne pokarmy mogą wpływać na stolec oraz na stomie? 

Nawodnienie 

Około 60-70% naszego ciała składa się z wody, która jest wykorzystywana na różne sposoby, m.in. do regulowania temperatury ciała poprzez pot. Jeśli nie przyjmujemy wystarczającej ilości płynów, stajemy się spragnieni i zmęczeni, pojawiają się takie objawy, jak: ból głowy, suchość języka czy utrata apetytu. W przypadku odwodnienia wydzielina z kolostomii lub ileostomii może stać się grubsza i rzadsza, podczas gdy wydzielina z urostomii staje się ciemniejsza i ma mniejszą objętość. Nic więc dziwnego, że aby zachować pełnię zdrowia, zalecane jest przyjmowanie od 1,5 do 3 litrów wody dziennie. Spożycie płynów powinno być jeszcze większe w gorących miesiącach letnich lub podczas wysiłku fizycznego. W związku z tym, że treść pokarmowa wydalana przy ileostomii zawiera dużą ilość wody, w tym przypadku osoby zazwyczaj muszą przyjmować więcej płynów niż inni ludzie, aby zachować właściwy poziom nawodnienia organizmu. Płyny są przyswajane poprzez picie oraz częściowo stałe pokarmy. Woda mineralna jest korzystniejsza w porównaniu do wody źródlanej, ze względu na zdecydowanie większą zawartość składników mineralnych, tak bardzo cennych dla organizmu, w szczególności gdy pojawia się zagrożenie niedoboru mikroskładników odżywczych. Sporadycznie można pić soki owocowe, które nie tylko świetnie smakują, ale są źródłem witamin i innych składników odżywczych. Niemniej często są one również pełne cukrów prostych, więc zbyt duża ilość soku może powodować próchnicę lub pośrednio przyczynić się do nadmiernej masy ciała. Napoje bogate w składniki odżywcze są szczególnie cenne w przypadku ileostomii, ponieważ pomagają zastąpić składniki mineralne, które są tracone w wyniku wydzielania obfitej treści pokarmowej – w takim przypadku warto rozważyć zastosowanie doustnych suplementów pokarmowych (ONS, z ang. Oral Nutritional Supplements). Dobrą praktyką jest monitorowanie spożycia płynów oraz sprawdzanie wydajności stomii (ilość płynu wydostającego się z ileostomii), poprzez zapis ilości płynów i objętości treści pokarmowej w dzienniczku. Jeśli  produkcja przekracza 1000 ml dziennie lub jest wodnista, należy skonsultować się z lekarzem.

Aby uniknąć odwodnienia, należy postępować zgodnie ze wskazówkami:

• Należy pić codziennie od 8 do 10 szklanek (około dwóch litrów) płynów.
• Nie należy pić więcej niż ½ szklanki płynów z posiłkami, jak również nie wolno pić żadnych płynów przez godzinę przed i godzinę po posiłku – pomaga to zwiększyć objętość wypróżnień.
• Ważne jest, aby nadal pić dużo płynów, nawet jeśli wypróżnienia są wodniste. Picie mniejszej ilości płynów nie sprawi, że wypróżnienia będą mniej wodniste, a może prowadzić do odwodnienia.

Czynniki, które mogą powodować nadmierną ilość gazów:

– rozmowa podczas jedzenia,

– picie przez słomkę,

– żucie gumy,

– jedzenie i picie w tym samym czasie.

Produkty, które mogą pomóc w przypadku nadmiernej ilości gazów:

– tabletki węglowe,

– olejek miętowy lub herbata miętowa,

– koper włoski – do jedzenia lub jako herbata,

– sok pomidorowy,

– dzięgiel,

– szałwia,

–  jogurt,

– cynamon.

Zatrzymanie treści pokarmowej

Trudne do strawienia produkty mogą powodować niedrożność w pobliżu otworu stomii. Mogą wystąpić: ból, obrzęk, mdłości (nudności) i wymioty. Zablokowanie jest bardziej powszechne w przypadku ileostomii, ponieważ otwór jest mniejszy, ale kolostomie również mogą zostać zablokowane. Dokładne żucie jedzenia zmniejszy ryzyko niedrożności. Niedrożność można usunąć, pijąc klarowne płyny i masując brzuch. Jeśli jednak nie ustąpi, należy udać się do szpitala. Wszelkie pojawiające się wątpliwości co do diety czy sposobu postępowania ze stomią warto konsultować z lekarzem, pielęgniarką stomijną oraz dietetykiem.