Fot. Hubert Wojarski, źródło: bhealthydietetyk.pl

Jakie znaczenie ma mikroflora jelitowa w kontekście chorób tarczycy i jak dieta może wpływać na jej równowagę?

Znaczenie mikroflory jelitowej w terapii jednostek chorobowych jest teraz bardzo popularnym tematem. Potwierdzają to liczne, nowe badania naukowe, które skupiają się m.in. na znaczeniu mikroflory jelitowej w przebiegu choroby Hashimoto. Wskazują, że negatywne zmiany mikroflory jelitowej mogą przyczyniać się do postępu choroby Hashimoto, a można temu przeciwdziałać, stosując odpowiednią dietę. [1-3] Sposób żywienia ukierunkowany na posiadanie zdrowej i różnorodnej mikroflory jelitowej ma za zadanie zapewnić integralność ścian jelit i nie pozwalać na translokację patogenów – w ramach łatwego zobrazowania można myśleć o tym, jak o zjawisku, gdzie wnikający niechciani goście zostają wyparci na zasadzie konkurencji przez zdrową mikrobiotę. Nie dochodzi wtedy do zagnieżdżenia się i rozwoju flory patogennej. [4] Warto jednak zaznaczyć, że łączenie mikroflory jelitowej z chorobami przewlekłymi jest nowością i należy czekać na dalsze, bardziej wartościowe dane naukowe potwierdzające rolę mikroflory jelitowej w rozwoju autoimmunizacji tarczycy. Obecnie wiele informacji bazuje na badaniach wykonanych na zwierzętach i nielicznych grupach ludzi. [5,6] 

Czy dieta może w jakikolwiek sposób wpłynąć na postęp choroby Hashimoto – spowolnić ją lub przyspieszyć, nasilić objawy lub je załagodzić?

Choroba Hashimoto należy do grupy chorób dietozależnych. W dosłownym znaczeniu można dostrzec silny związek pomiędzy chorobą Hashimoto a dietą. Nieodpowiedni sposób żywienia może prowadzić do nasilonego stanu zapalnego, zaburzenia odczytu wyników badań, nieodpowiedniego wchłaniania stosowanych leków, a nawet – bezpośrednio przyczyniać się do nasilenia objawów choroby. Istnieje natomiast dużo korzyści, które można czerpać z diety i odpowiednie żywienie może spowalniać rozwój choroby, łagodzić objawy, poprawiać wskaźniki w wynikach badań czy prowadzić do zmniejszenia dawki stosowanych leków.

Czy u osób z tym schorzeniem wskazany jest konkretny, rygorystyczny sposób odżywiania?

Na szczęście choroba Hashimoto nie należy do grupy chorób, która charakteryzuje się potrzebą wprowadzenia rygorystycznej diety. Owszem – istnieje kilka ważnych zaleceń żywieniowych, ale żadne z nich nie wpłynie diametralnie na styl życia chorego. Zalecenia żywieniowe w chorobie Hashimoto można z łatwością wprowadzić do swojej rutyny dnia codziennego bez wpływania na smakowitość posiłków i czas przygotowania dań.

Czy istnieją konkretne pokarmy, których osoby chorujące na Hashimoto powinny unikać oraz takie, które mogą być szczególnie cenne w ich diecie?

Powszechnie przyjęło się że najlepiej jest podzielić pokarmy na „dobre” i „złe”, a następnie jeść tylko te dobre i jak ognia unikać tych złych. Ten sposób żywienia jest natomiast mało skuteczny, bo nie da się go utrzymać długoterminowo. Lata doświadczeń w pracy z pacjentami borykającymi się z chorobami dietozależnymi pozwoliły mi poznać lepszy sposób na kategoryzowanie pokarmów i są to: „zalecane”, czyli takie, na których należy oprzeć swoją dietę, „do ograniczenia”, czyli takie, które można spożywać w rozsądnej ilości, ale nie są idealne, w końcu „niezalecane”, czyli takie, które najlepiej jest ograniczyć do minimum w zależności od sytuacji. Dzięki temu rozumiemy, że tak naprawdę żaden pokarm nie musi być wykluczony w 100%. W większości przypadków wystarczy jeść więcej pokarmów z kategorii „zalecane”, a mniej z kategorii „niezalecane”, uzupełniając swoją dietę w produkty „do ograniczenia”, które często są przyjemnym jedzeniem rekreacyjnym (np. słone lub słodkie przekąski). 

Tak więc po tym dłuższym wstępie mogę odpowiedzieć na najbardziej interesującą część pytania. Osoby z Hashimoto powinny maksymalnie ograniczyć spożywanie: tłustego mięsa, tłustego nabiału, produktów najbardziej wolotwórczych (np. surowej kapusty, surowego brokuła), produktów o wyższym indeksie glikemicznym (np. pieczywa oczyszczonego, jasnego makaronu), cukru białego oraz soi w odstępie mniejszym niż 4h od momentu przyjęcia lewotyroksyny (soja to np. tofu). Z drugiej strony mamy najcenniejsze produkty w diecie osoby z Hashimoto i są to: warzywa (szczególnie zielone, np. szpinak), owoce (zwłaszcza niskocukrowe ze skórką, np. gruszki), chude mięso, chudy nabiał, jajka, produkty zbożowe pełnoziarniste (np. chleb razowy, ciemny makaron), orzechy, nasiona, pestki, warzywa strączkowe, ryby (zarówno tłuste, np. łosoś, jak i chude, np. dorsz), przyprawy świeże i suszone oraz kiszonki (np. ogórki). Ciekawostką może się okazać prozdrowotny wpływ kawy oraz herbaty na przebieg choroby Hashimoto. Wykazują one silne zdolności przeciwzapalne, które pozytywnie wpływają na przebieg choroby. Szczególnie zalecana jest kawa i herbata bez dodatku cukru, spożywana w odstępie minimum 1h od posiłku.

Czy u osób z chorobą Hashimoto występuje różnica w zapotrzebowaniu na składniki odżywcze w zależności od fazy choroby?

Choroba sama w sobie rzadko wpływa na zapotrzebowanie na składniki odżywcze, ale często wiąże się z przywiązywaniem większej uwagi do tego, żeby zapotrzebowanie na konkretne składniki faktycznie spełniać. W przebiegu Hashimoto najważniejszymi składnikami odżywczymi, o których podaż trzeba dbać, są: żelazo, cynk, witamina D, jod i selen. Przy okazji warto pamiętać o odpowiedniej ilości białka i błonnika pokarmowego w diecie oraz jadania produktów z jak największym potencjałem przeciwzapalnym (czym więcej przeciwutleniaczy, tym lepiej). Istotne może się też okazać zwracanie uwagi na ilość kwasów omega-3 w diecie, które są spożywane w niedostatku zwłaszcza przez osoby, które nie przepadają za rybami.

Jakie są potencjalne interakcje pomiędzy dietą a lekami stosowanymi w terapii choroby Hashimoto?

Leki stosowane w terapii choroby Hashimoto to: Euthyrox, Letrox lub Eltroxin. Wszystkie zawierają lewotyroksynę i wszystkie mogą wykazywać niepożądane interakcje z żywnością. Na początku trzeba zaznaczyć, że to lekarz prowadzący decyduje o charakterze przyjmowania leku (np. porze dnia, godzinie, ilości wody do popicia leku). W tym wywiadzie opowiem o interakcjach pomiędzy żywnością a przyjmowaniem lewotyroksyny, ale moja wypowiedź nie powinna skłaniać nikogo do samodzielnej zmiany w stosowanym leczeniu. Lewotyroksynę należy przyjmować co najmniej z odstępem 1h od spożytego posiłku. Wcześniej mówiono o odstępie 0,5h, ale nowe doniesienia naukowe wskazują na to, że dopiero po 1h lek ma szansę dobrze się wchłonąć. [7-10] Istnieje również strategia przyjmowania lewotyroksyny wieczorem z conajmniej 2h odstępem po ostatnim posiłku. Taką strategię przyjmuje się u pacjentów, którzy przez swój bieg dnia nie są w stanie stosować leków rano w odstępie minimum 1h od posiłku. Niezmiernie istotne jest, aby nie mieszać tych dwóch strategii przyjmowania leków – jeśli bierzesz lewotyroksynę rano, to kontynuuj praktykę. [11,12] Stosowanie suplementów może zagrozić wchłanianiu leków z lewotyroksyną. Szczególnie należy uważać na suplementy wapnia i żelaza, które warto przyjmować w odstępie minimum 2h od leków na tarczycę (lepiej zachować dłuższy odstęp i nie stosować żelaza wraz z wapniem – wiem, skomplikowane, ale można to dobrze rozplanować). Kawa i błonnik pokarmowy również mogą zaburzać wchłanianie lewotyroksyny i najważniejsze, co należy z tej informacji wyciągnąć – nie popijaj leków kawą i nie spożywaj nie wiadomo ile błonnika pokarmowego w porze przyjmowania leków. Na sam koniec zostawiłem najważniejszą informację, która dotyczy soi – na początku wywiadu wspomniałem o tym, że soja zaburza wchłanianie lewotyroksysy i jest to szczególnie ważne dla osób ograniczających spożycie mięsa. Soja, a szczególnie tofu, jest najbardziej popularnym zamiennikiem mięsa w diecie roślinnej i przy występującej chorobie Hashimoto trzeba mieć na uwadze, że soję można spożywać w odstępie 4h od pory przyjęcie leków.

Jakie są najczęstsze błędy w nawykach żywieniowych u osób z chorobą Hashimoto?

W trakcie prowadzenia swojej praktyki dietetycznej spotkałem się szeregiem błędów w nawykach żywieniowych u swoich pacjentów. Najbardziej popularne jest z pewnością zbyt rygorystyczne myślenie o diecie przy Hashimoto. Osoby przychodziły do mnie z myślą, że będą musiały wykluczać 90% produktów lubianych, a następnie były pozytywnie zaskoczone, że w diecie mają zaplanowane kanapki z mozzarellą, makarony z sosami czy zwykłe ziemniaki z kotletem mielonym i buraczkami. Poza tym wiele osób myślało, że w żadnym wypadku nie wolno im zjeść brokuła lub kalafiora, bo gdzieś wyczytały, że to są produkty wolotwórcze i tym samym zakazane przy Hashimoto. Okazuje się jednak, że ugotowanie owego brokuła w wodzie i bez przykrycia znacząco zmniejsza jego właściwości wolotwórcze i ze spożycia go osoba z Hashimoto może wyciągnąć więcej korzyści niż zagrożeń. Tych błędnych nawyków żywieniowych było wiele, ale nigdy mnie to nie dziwiło. W dzisiejszych czasach mamy dostęp do zbyt wielu kanałów niesprawdzonych informacji i bez wiedzy dietetycznej bardzo trudno jest wiedzieć, co jest prawdą, co półprawdą, a co kompletnie mija się z faktami i dowodami naukowymi.

Jakie badania laboratoryjne chorzy na Hashimoto powinni regularnie wykonywać pod kątem składników odżywczych i mikroflory jelitowej?

Osoby z Hashimoto powinny regularnie badać kilka wskaźników i są nimi: żelazo oraz ferrytyna, cynk, witamina D. W niektórych przypadkach zasadne jest zbadanie stężenia jodu, a rzadko również selenu. Osoby chorujące na Hashimoto mają większą szansę na występowanie insulinooporności, więc niebezpodstawne jest regularne badanie stężenia glukozy na czczo. Znacznie istotniejszym niż badanie powyższych jest regularne stosowanie się do zaleceń lekarskich dot. wykonania badań związanych z pracą gruczołu tarczycy. Pacjenci z Hashimoto często pytają również o badania związane z mikroflorą jelitową i zawsze najpierw sugeruję im zadbanie o kwestie stylu życia, które z większym prawdopodobieństwem przyniosą im korzyści. W trosce o swoje zdrowie zawsze powinno się najpierw zadbać o dietę, aktywność fizyczną i sen. Następnie o regularne badania, np. te wskazane w odpowiedzi na powyższe pytania i zaadresowanie zaistniałych problemów w wynikach tych badań. Jeśli to nie przyniesie korzyści, to wtedy warto zastanowić się nad alternatywnymi sposobami na poprawę zdrowia i do tych sposobów należy wykonanie badania mikroflory jelitowej.

Jakie są najnowsze badania dotyczące wpływu diety na procesy autoimmunologiczne związane z Hashimoto?

Wiele nowych danych naukowych dotyczy omawianej wcześniej mikroflory jelitowej i na obecnym etapie nie można jednoznacznie stwierdzić, że ma ona znaczenie kliniczne w terapii choroby Hashimoto. Mamy jednak dobrym zaczątek badań, na których możemy oprzeć dalsze treści naukowe. Z pewnością warto wymienić dwa badania przekrojowe – jedno na 29, drugie na 28 osobach. Oba wskazują na różnice w składzie mikrobioty jelitowej u osób z Hashimoto względem osób zdrowych, ale obie grupy badane były stosunkowo nieliczne. [13, 14] Oprócz badań nad mikrobiotą przeprowadzone zostały liczne badania w latach 2017-2022, które pochylają się nad ogółem zaleceń dietetycznych dla osób z chorobą Hashimoto. Omawia się w nich m.in. brak korelacji pomiędzy dietą bezglutenową a chorobą tarczycy, to jak duże znaczenie ma stosowanie diety z niskim ładunkiem glikemicznym i odpowiednią podażą błonnika pokarmowego. Odpowiadając na wszystkie pytania z tego wywiadu, kierowałem się danymi właśnie z tych artykułów naukowych oraz doświadczeniem zawodowym, które zdobyłem na przestrzeni ostatnich pięciu lat indywidualnego prowadzenia podopiecznych z chorobą Hashimoto. [15-22] 

--

Mgr Hubert Wojarski – dietetyk kliniczny prowadzący gabinet dietetyczny online. Od wielu lat prowadzi pacjentów klinicznych w drodze do lepszych wyników zdrowotnych i sylwetkowych. Specjalizuje się w dietoterapii Hashimoto, insulinooporności, PCOS. Jest popularyzatorem dietetyki opartej na dowodach naukowych.

--

Źródła:

[1] Legakis I, Chrousos GP, Chatzipanagiotou S. Thyroid Diseases and Intestinal Microbiome. Horm Metab Res. 2023 Dec;55(12):813-818. doi: 10.1055/a-2190-3847. Epub 2023 Oct 11. PMID: 37820693.

[2] Zhu X, Zhang C, Feng S et al. Intestinal microbiota regulates the gut-thyroid axis: the new dawn of improving Hashimoto thyroiditis. Clin Exp Med 24, 39 (2024). https://doi.org/10.1007/s10238-024-01304-4

[3]  Fröhlich E, Wahl R. Microbiota and Thyroid Interaction in Health and Disease. Trends Endocrinol Metab. 2019 Aug;30(8):479-490. doi: 10.1016/j.tem.2019.05.008. Epub 2019 Jun 27. PMID: 31257166.

[4] González Olmo BM, Butler MJ, Barrientos RM. Evolution of the Human Diet and Its Impact on Gut Microbiota, Immune Responses, and Brain Health. Nutrients. 2021 Jan 10;13(1):196. doi: 10.3390/nu13010196. PMID: 33435203; PMCID: PMC7826636.

[5] Ishaq HM, Mohammad IS, Guo H, Shahzad M, Hou YJ, Ma C, Naseem Z, Wu X, Shi P, Xu J. Molecular estimation of alteration in intestinal microbial composition in Hashimoto's thyroiditis patients. Biomed Pharmacother. 2017 Nov;95:865-874. doi: 10.1016/j.biopha.2017.08.101. Epub 2017 Sep 10. PMID: 28903182.

[6] Zhao F, Feng J, Li J, Zhao L, Liu Y, Chen H, Jin Y, Zhu B, Wei Y. Alterations of the Gut Microbiota in Hashimoto's Thyroiditis Patients. Thyroid. 2018 Feb;28(2):175-186. doi: 10.1089/thy.2017.0395. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29320965.

[7] Bach-Huynh T.G., Nayak B., Loh J. i wsp. Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3905-3912. 15. 

[8] Skelin M, Lucijanić T, Amidžić Klarić D, Rešić A, Bakula M, Liberati-Čizmek A-M, ... Rahelić D (2017). Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. Clinical Therapeutics,2017, 39(2), 378-403. 

[9] Seechurn S, Sharma S, Oyibo S. Administration of levothyroxine 45-60 min before breakfast improves biochemical availability as evidenced by reduced thyrotropin levels. Open J Endocr Metab Dis. 2012;2:36-39. 55. [10] Dickerson RN, Maish GO, Minard G, Brown RO. Clinical relevancy of the levothyroxine-continuous enteral nutrition interaction. Nutr Clin Pract. 2010;25:646-652. 

[11] Bach-Huynh T.G, Nayak B, Loh J i wsp. Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3905-3912. 15. 

[12] Bolk N, Visser T.J, Nijman J i wsp. Effects of Evening vs Morning Levothyroxine Intake A Randomized Double-blind Crossover Trial. Arch Intern Med. 2010;170(22):1996-2003. 

[13] Ishaq HM, Mohammad IS, Guo H, Shahzad M, Hou YJ, Ma C, Naseem Z, Wu X, Shi P, Xu J. Molecular estimation of alteration in intestinal microbial composition in Hashimoto's thyroiditis patients. Biomed Pharmacother. 2017 Nov;95:865-874. doi:10.1016/j.biopha.2017.08.101. Epub 2017 Sep 10. PMID: 28903182.

[14] Zhao F, Feng J, Li J, Zhao L, Liu Y, Chen H, Jin Y, Zhu B, Wei Y. Alterations of the Gut Microbiota in Hashimoto's Thyroiditis Patients. Thyroid. 2018 Feb;28(2):175-186. doi: 10.1089/thy.2017.0395. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29320965.

[15] Tuchendler P, Zdrojewicz Z. Dieta w chorobach tarczycy. Med Rodz 20.4 (2017): 299-303.

[16] Florczyk I, Florczyk M, Junik R. Dieta bezglutenowa a choroba Hashimoto – obecny stan wiedzy. Forum Zaburzeń Metabolicznych. Vol. 9. No. 4.

[17] Pastusiak K, Michałowska J, Bogdański P. Postępowanie dietetyczne w chorobach tarczycy. Varia Medica 2.2 (2018): 111-115.

[18] Lachowicz K, et al. Fizjologiczne aspekty postępowania dietetycznego w chorobie Hashimoto. Kosmos 68.2 (2019): 201-214.

[19] Ihnatowicz P, et al. The importance of nutritional factors and dietary management of Hashimoto’s thyroiditis. Annals of agricultural and environmental medicine 27.2 (2020): 184-193.

[20] Severo J.S, et al. The role of zinc in thyroid hormones metabolism. International Journal for Vitamin and Nutrition Research (2019).

[21]  Mikulska A.A, et al. Metabolic Characteristics of Hashimoto’s Thyroiditis Patients and the Role of Microelements and Diet in the Disease Management - an Overview. International Journal of Molecular Sciences 23.12 (2022): 6580.

[22] Bellastella G, et al. Mediterranean Diet and Thyroid: An Interesting Alliance. Nutrients 14.19 (2022): 4130.