Wcześniactwo 

Wcześniactwo to niezmiennie bardzo powszechny problem kliniczny i jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny. Grupa przedwcześnie urodzonych dzieci (pomiędzy 22. a 37. tygodniem ciąży) wykazuje dużą odmienność fizjologiczną i anatomiczną w porównaniu z noworodkami urodzonymi we właściwym terminie. Ponadto charakteryzuje ją narażenie na różnego rodzaju komplikacje, stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia oraz oddziałujące na funkcjonowanie w przyszłości. Przedwczesne narodziny wiążą się z niepełnym rozwojem i niewydolnością niektórych układów i narządów, a także niedojrzałością pewnych mechanizmów i struktur, przez co niemowlęta nie są właściwie przygotowane do życia poza organizmem matki. To stwarza wysokie ryzyko patologii oraz niepełnosprawności w późniejszym życiu.

Często obserwowanym powikłaniem u niemowląt jest niewydolność oddechowa i konieczność przeprowadzenia wentylacji, zapewniającej utlenowanie tkanek organizmu. Nierzadko odnotowuje się również niedojrzałość układu pokarmowego i nerwowego oraz występowanie zaburzeń neurologicznych. W przypadku wielu przedwcześnie urodzonych dzieci kluczowe znaczenie ma ich szybka resuscytacja i przywrócenie funkcji życiowych. Podstawowa resuscytacja jest wykonywana z zastosowaniem worka i maski lub usta-maska ​​(rurka i maska). Bardziej złożone procedury, takie jak intubacja dotchawicza, są wymagane tylko w przypadku dzieci, które nie oddychają po urodzeniu i prawdopodobnie będą wymagały ciągłej wentylacji. Wcześniaki są także szczególnie narażone na niestabilną temperaturę ciała, trudności w karmieniu, niski poziom cukru we krwi i różnego rodzaju infekcje. Na oddziale intensywnej terapii dociera do nich wiele bodźców stresowych związanych z wdrażanymi procedurami terapeutycznymi oraz izolacją od matki, która istotnie oddziałuje na dalszy rozwój dziecka. Poważne zagrożenia wynikają też z faktu, że układ immunologiczny przedwcześnie urodzonych dzieci nie jest do końca rozwinięty, dlatego wymagają one immunizacji do ochrony przed potencjalnym zakażeniem i infekcją. 

W podejściu do skrajnych wcześniaków konieczne jest opracowanie indywidualnej opieki, mającej na celu maksymalne zwiększenie szans na przeżycie, zahamowanie powikłań związanych z wcześniactwem oraz zapewnienie optymalnych warunków do rozwoju. Ratowanie życia i zapobieganie niepełnosprawności spowodowanej przedwczesnym porodem można osiągnąć dzięki szerokiemu zakresowi opieki, która jest coraz bardziej złożona i obejmuje opiekę podstawową, taką jak zapewnienie ciepła, czystego środowiska i karmienie piersią, a także pełną, intensywną opiekę. W przypadku wcześniaków pominięcie lub opóźnienie jakiejkolwiek formy opieki może szybko doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci.

Opieka medyczna dla wcześniaków

Opieka medyczna wymagana dla wcześniaka na progu żywotności jest wyjątkowa i różni się od opieki niezbędnej dla wcześniaka urodzonego powyżej 27. tygodnia ciąży lub noworodka urodzonego o czasie. Skrajne niemowlę wymaga wyjątkowego skupienia od każdego członka multidyscyplinarnego zespołu i przebywania na oddziale gwarantującym indywidualne podejście i kompleksową opiekę wielu specjalistów oraz personelu medycznego. Nadrzędną misją w opiece nad skrajnymi wcześniakami jest zwiększenie przeżywalności i optymalizacja wyników rozwojowych. W poszczególnych krajach, a nawet instytucjach, stosowane praktyki znacznie się od siebie różnią – często charakteryzuje je odmienne podejście czy rodzaj procedur, co przekłada się na procent przeżywalności przedwcześnie urodzonych dzieci. Jedną z najważniejszych kwestii jest odpowiednia diagnoza i wdrożenie ukierunkowanego postępowania terapeutycznego i pielęgnacyjnego, przy jak największej redukcji prawdopodobieństwa wystąpienia kolejnych powikłań oraz późniejszej niepełnosprawności.

Pierwsze dni i niekiedy tygodnie po narodzeniu wcześniaka wymagają stałego monitorowania funkcji życiowych – wydolności oddechowej i funkcjonowania układu krążenia, a także obserwowania, jak rozwijają się poszczególne układy i narządy (mózg, układ nerwowy i inne). Takie noworodki zazwyczaj potrzebują natychmiastowej opieki wyspecjalizowanego zespołu terapeutycznego, postępującego zgodnie z najnowszymi standardami. Kluczowe wydaje się rozpoznanie różnic w funkcjonowaniu ich organizmów, wynikających z przedwczesnego urodzenia, w porównaniu do dzieci urodzonych we właściwym terminie. Pozwala to na wdrożenie specjalistycznych metod opieki, dostosowanych bezpośrednio do stopnia wcześniactwa oraz indywidualnych potrzeb noworodka. 

Późne odpępnianie

Ostatnio dużo się mówi o późnym odpępnianiu noworodka – sugeruje się, że odcięcie pępowiny po kilku minutach od narodzin znacząco wpływa na późniejszy stan wcześniaka, ponieważ prowadzi do zwiększonego przepływu krwi przez łożysko, istotnego podniesienia objętości krwi w łożysku naczyniowym noworodka, zwiększenia zasobów żelaza i liczby erytrocytów we krwi obwodowej. Minimalizuje to ryzyko wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego i konieczności przeprowadzenia transfuzji krwi oraz rozwoju późnej anemii.  

Zapewnienie ciepła

Do prostych metod utrzymania temperatury ciała dziecka po urodzeniu należą: suszenie i owinięcie dziecka, podwyższenie temperatury otoczenia, nakrycie główki noworodka (np. czapeczką z dzianiny), kontakt „skóra do skóry” z matką oraz okrycie kocykiem. Jeśli chodzi o inne przydatne przedmioty, wyróżnia się: poduszki rozgrzewające, ciepłe łóżeczka, promienniki ciepła lub inkubatory, które wymagają dodatkowych umiejętności pielęgniarskich i starannego, regularnego monitorowania.

Karmienie

Badania wykazały, że wczesne rozpoczęcie karmienia piersią po porodzie zmniejsza śmiertelność noworodków, ponieważ wcześniaki odnoszą korzyści ze spożycia mleka matki pod względem odżywczym, immunologicznym i rozwojowym – odnotowuje się mniejszą częstość występowania infekcji i martwiczego zapalenia jelit oraz lepsze wyniki neurorozwojowe. Większość przedwcześnie urodzonych dzieci wymaga dodatkowego wsparcia w karmieniu, np. za pomocą sondy żołądkowej (ustnej lub nosowej). Bardzo skrajne wcześniaki o masie ciała poniżej 1000 g i w bardzo złym stanie mogą potrzebować dożylnego podawania płynów lub nawet całkowitego żywienia pozajelitowego. W przypadku dzieci z bardzo niską masą urodzeniową zaleca się także suplementację witamin i minerałów.

Zapobieganie infekcjom 

Odpowiednie warunki podczas porodu istotnie zmniejszają śmiertelność i zachorowalność matek oraz wcześniaków. Zapewnianie czystego środowiska również w późniejszej inkubacji jest niezbędne dla zachowania dobrej kondycji dzieci i znacząco wpływa na ryzyko rozwoju infekcji (wcześniaki są bardziej narażone na różnego rodzaju zakażenia, w tym posocznicą bakteryjną). Ich skóra jest ponadto wrażliwsza i nie pełni tak silnej funkcji ochronnej, jak u dzieci urodzonych we właściwym terminie. Kluczowe jest zatem regularne mycie rąk na oddziałach neonatologicznych oraz dbanie o podstawowe praktyki higieniczne przez personel medyczny i rodziców, aby zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji na oddziale. 

Bliskość emocjonalna

Szczególną uwagę zwraca się na potrzebę uznania znaczenia fizycznej i emocjonalnej bliskości między wcześniakiem a rodzicem na oddziale intensywnej terapii noworodków. Korzyści z nich płynące obejmują pozytywny wpływ na rozwój mózgu niemowlęcia, samopoczucie psychiczne rodziców oraz relacje rodzic-dziecko. Wykazano, że kontakt „skóra do skóry”, opieka rozwojowa i inne przejawy zaangażowania rodziców w opiekę nad wcześniakiem mogą potencjalnie poprawić ich wyniki neurologiczne i neurobehawioralne. Jednym ze skutków takiego oddziaływania może być poprawa snu. Udział rodziców może także zmniejszyć ból u wcześniaków, a w konsekwencji – ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych. Ponadto masaż niemowlęcia z umiarkowanym naciskiem może zwiększyć stężenie hormonów, mających pozytywny wpływ na funkcjonowanie organizmu. Mechanizmy te mogą leżeć u podstaw odkrycia, że ​​kontakt fizyczny poprawia wczesną organizację neurobehawioralną i psychomotoryczną. Interwencje wspierające rodziców, wynikające z ich umiejętności obserwowania i interpretowania zachowania dziecka, mogą także wiązać się z poprawą funkcji poznawczych podczas dalszego rozwoju dzieci.

Żółtaczka

Wcześniaki są bardziej narażone na żółtaczkę oraz infekcje, które jednocześnie zwiększają ryzyko zgonu lub późniejszej niepełnosprawności. Ciężka żółtaczka często rozwija się do około trzeciego dnia, dlatego dziecko wymaga nieustannego monitorowania, aby zapobiec możliwym powikłaniom.

Zespół zaburzeń oddychania

W przypadku wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania metody podawania tlenu obejmują wąsy lub cewniki nosowe. Bezpieczne podawanie tlenu ma kluczowe znaczenie, a każde dziecko poddawane ciągłej tlenoterapii powinno być monitorowane za pomocą pulsoksymetru. Podstawą opieki neonatologicznej nad skrajnymi wcześniakami od lat 90. XX w. była wentylacja wspomagana. Ze względu na rosnące obawy związane z uszkodzeniem płuc sugerowano jednak przejście na mniej intensywne wspomaganie oddychania, zwłaszcza terapię CPAP – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, wdrażane przy użyciu końcówek nosowych do dostarczania sprężonego, nawilżonego, ogrzanego gazu (powietrza i/lub tlenu), w celu zmniejszenia ryzyka zapaści płuc i pęcherzyków płucnych. Wentylacja wspomagana CPAP wymaga natomiast odpowiednich umiejętności medycznych i pielęgniarskich, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne podawanie, a także profesjonalnego sprzętu wspomagającego, składającego się ze źródła tlenu, urządzenia do monitorowania tlenu i ssaka.

Sztuczne łożysko (sztuczna macica)

Sztucznym łożyskiem określa się technologię do podtrzymywania życia skrajnych lub ekstremalnie skrajnych wcześniaków. Główną jego misją jest zwiększenie szans na przeżycie przedwcześnie urodzonych dzieci, poprzez zapewnienie im warunków jak najbardziej zbliżonych do tych, panujących w macicy matki. Technologię określają cztery główne cechy: krążenie pozaustrojowe, utrzymanie krążenia płodowego, dostęp naczyniowy przez naczynia pępowinowe oraz specjalistyczne środowisko do ochrony narządów i ich ciągłego rozwoju. Opracowany pozaustrojowy system wspomagania fizjologicznego płodu i tzw. biobag, pełniący funkcję  matczynej macicy, zapewniają ciągłą wymianę płynów i dwutlenku węgla, dostarczanie niezbędnej ilości tlenu oraz odpowiednie krążenie we krwi substancji odżywczych i hormonów. Na razie prace na modelu sztucznego łożyska dotyczą zwierząt (głównie płodów owczych), niemniej sukcesy na tym polu dają nadzieję, że technologia ta znajdzie zastosowanie wśród ludzi i pomoże zredukować poziom śmiertelności skrajnych wcześniaków oraz ryzyko wystąpienia niebezpiecznych dla ich życia i rozwoju powikłań.