Chłoniak to najczęściej występujący rodzaj nowotworu układu odpornościowego [1]. Zachorowania na nie stanowią ok. 2% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe [2]. Chłoniaki mogą różnić się zarówno miejscem powstawania nowotworu, jak i stopniem złośliwości. Pierwotnym miejscem rozwoju mogą być węzły chłonne, grasica, migdałki, skupienia tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit, śledziona oraz szpik kostny [3].

Chłoniak nieziarniczy (Non-Hodgkin lymphoma – NHL) należy do grupy nowotworów układu limfatycznego. Nowotwory te rozwijają się z limfocytów – jednego z rodzajów białych krwinek, które są częścią układu odpornościowego organizmu. U osób z NHL nieprawidłowe limfocyty rozrastają się w niekontrolowany sposób, gromadzą się i tworzą guzy, wypierają pozostałe rodzaje krwinek białych i osłabiają zdolność organizmu do walki z infekcją [4]. Istnieje wiele różnych podtypów NHL. Każdy z nich różni się ze względu na to, w jaki sposób ujawnia się u pacjentów i jakimi metodami powinien być leczony. Najczęstszym występującym rodzajem jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL), który jest agresywny, złożony i trudny do leczenia [5].

Jak rozpoznać chłoniaka rozlanego z dużych komórek B?

W początkowym stadium choroba może nie dawać widocznych objawów, dlatego łatwo ich nie zauważyć. Szczególnie, że symptomy chłoniaka mogą przypominać objawy zwykłego przeziębienia. Pierwszym objawem jest często szybko postępujące powiększenie węzłów chłonnych w okolicach szyi, pod pachami lub w pachwinach, które mogą, ale nie muszą, być bolesne. Ogólne objawy DLBCL mogą obejmować gorączkę, utratę masy ciała, powtarzające się nocne poty i uczucie zmęczenia [6].

– Często łatwo przeoczyć objawy wczesnego stadium choroby, które mogą przypominać symptomy przeziębienia. Osłabienie, bóle głowy, nocne poty, świąd skóry, powiększone węzły chłonne, uporczywy kaszel czy nawet duszności, utratę masy ciała bez wyraźnej przyczyny – powinniśmy niezwłocznie skonsultować z lekarzem. W przypadku chłoniaków bardzo ważna jest też wczesna diagnostyka. Światowy Dzień Świadomości Chłoniaka to dobra okazja, aby przypominać o tym, jak ważne jest szybkie reagowanie na symptomy, jakie wysyła do nas organizm. W wielu przypadkach wizyta u lekarza rodzinnego i badanie krwi to pierwszy krok, by skierować pacjenta na właściwe tory leczenia – mówi Maria Szuba, Przewodnicząca Zarządu Stowarzyszenia Przyjaciół Chorych na Chłoniaki „Przebiśnieg”.

Postępowanie terapeutyczne w DLBCL

Podtyp i stadium choroby mogą wpływać zarówno na rokowanie, jak i wybór metody leczenia [7]. Ponieważ jest to szczególnie agresywny rodzaj nowotworu, kluczowe jest szybkie wdrożenie leczenia. Ważne jest, aby lekarze omawiali z pacjentami wszystkie możliwości leczenia, w celu opracowania planu, który pomoże im osiągnąć cele terapeutyczne.

Leczenie początkowe zazwyczaj składa się z chemioterapii oraz zastosowania przeciwciał monoklonalnych [8]. W wielu przypadkach jest ono skuteczne. Jednak mniej więcej 1/3 pacjentów ma nawrót choroby po otrzymaniu leczenia pierwszego rzutu [9]. Podstawową metodą leczenia po nawrocie jest chemioterapia (tzw. „ratunkowa”), a następnie chemioterapia wysokodawkowa (high dose chemotherapy – HDT) i autologiczny przeszczep komórek macierzystych (autologous stem cell transplant – ASCT) [10]. Część pacjentów jednak nie może być poddanych ASCT z powodu braku odpowiedzi na chemioterapię ratunkową lub nie kwalifikuje się z powodu złego stanu zdrowia. Natomiast ok. 50% spośród pacjentów, którzy mogą być poddani ASCT, staje w obliczu nawrotu choroby po transplantacji. Opcje leczenia w przypadku tej grupy są ograniczone, a wskaźniki przeżywalności niskie [11].

Optymalnym celem leczenia DLBCL jest osiągnięcie przez pacjenta całkowitej trwałej remisji, co oznacza, że nie występują u niego żadne oznaki choroby [12]. Prognozy dla pacjentów z r/r DLBCL są często złe, jednak innowacyjne metody leczenia, takie jak terapia immunokomórkowa CAR-T, mogą potencjalnie poprawić wyniki leczenia u części chorych, którzy wyczerpali inne opcje terapeutyczne [13]. CAR-T to terapia na pograniczu terapii genowej, komórkowej oraz immunoterapii. Kwalifikacji do tej metody dokonuje lekarz prowadzący pacjenta. Po podaniu leku u chorego może wystąpić zespół uwalniania cytokin oraz objawy neurologiczne związane z wytężonym działaniem układu odpornościowego, jednak jak wskazują eksperci, wraz ze wzrastającym doświadczeniem i wdrożeniem odpowiedniego postępowania terapia ta staje się coraz bezpieczniejsza [14]. 

CAR-T to innowacyjna forma terapeutyczna wykorzystująca mechanizm układu immunologicznego chorego. Polega na jednorazowym i indywidualnym przygotowaniu dla pacjenta leku na bazie jego własnych limfocytów [15]. Limfocyty T u osób zapadających na nowotwór nie są w stanie odróżniać i zwalczać komórek zmutowanych, co przyczynia się do rozwoju choroby nowotworowej. Terapia CAR-T nadaje im tę umiejętność. – Obecnie zarejestrowane w Europie terapie CAR-T obejmują oporne lub nawrotowe postaci następujących chorób nowotworowych: ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) z komórek B u dzieci i młodych dorosłych w wieku do 25 lat włącznie, chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) u dorosłych, pierwotny chłoniak śródpiersia z dużych komórek B (PMBCL) u dorosłych. Terapię CAR-T stosuje się w momencie nawrotu choroby, kiedy poprzednie leczenie okazało się nieskuteczne oraz w sytuacji, kiedy nie można przeprowadzić transplantacji komórek krwiotwórczych ze względu na duże zaawansowanie nowotworu. Kryteria kwalifikujące pacjenta to m.in.: odpowiedni wiek stosownie do wskazania, właściwe rozpoznanie, choroba oporna/nawrotowa, liczba wcześniejszych linii leczenia, odpowiedni stan kliniczny pacjenta, parametry morfologii krwi. Aktualnie w Polsce mamy trzy ośrodki certyfikowane do leczenia terapiami CAR-T – mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, Kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach.

Ośrodki w Polsce

Technologia CAR-T może być stosowana aktualnie wyłącznie w certyfikowanych ośrodkach opieki zdrowotnej. Przed takimi placówkami stoją m.in. wyzwania związane z infrastrukturą oraz wyszkoloną kadrą pracowniczą. Dodatkowo muszą spełnić wszelkie wymogi dotyczące warunków sprzętowych i lokalowych.

Obecnie w Polsce dwa ośrodki ukończyły certyfikację i umożliwiają stosowanie zaawansowanej immunoterapii CAR-T przy opornym bądź nawrotowym DLBCL: Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu oraz Klinika Transplantacji Szpiku i Onkohematologii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach. Trzeci certyfikowany ośrodek – Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei” Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu – może przyjąć pediatrycznych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B, zakwalifikowanych do terapii CAR-T. Aktualnie żadna zarejestrowana w Europie terapia CAR-T nie jest w Polsce refundowana.