Wyzwanie kliniczne

Zakażenia związane z układami do elektroterapii serca bardzo często mają przebieg niecharakterystyczny. Oznacza to, że stanowią istotne wyzwanie w diagnostyce i terapii. – Przebieg zakażenia, związany z wszczepionym pacjentowi układem do elektroterapii może być nagły, szybko postępujący i typowy. Wówczas diagnozę stawiamy bez konieczności użycia radioizotopowych badań obrazowych. U wielu pacjentów infekcja ma jednak charakter podostry, przewlekły, z nietypowymi objawami. Bywa, że tacy pacjenci są diagnozowani przez kardiologów, internistów, onkologów, reumatologów i wciąż nie ma pewnej diagnozy. Kiedy taki pacjent z implantowanym układem do elektroterapii trafi do kardiologa, ma gorączkę, bakteriemię, nietypowe objawy ze strony układu oddechowego, musimy zastanowić się, czy to nie infekcja związana z wszczepionym układem, a przede wszystkim, czy nie jest to już odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia (LDIE) – mówi dr Marta Marciniak-Emmons ze Szpitala Kolejowego im. W. Roefflera w Pruszkowie.

Kiedy pada podejrzenie infekcji, potrzeba dogłębnej diagnostyki. Zgodnie z wytycznymi oprócz dokładnego zebrania wywiadu, stosuje się badanie echokardiograficzne i posiewy krwi. Badanie echokardiograficzne pozwala na uwidocznienie dużej części przebiegu elektrody. Wegetacje, czyli skupiska bakterii, mogą występować na całym przebiegu – od żyły podobojczykowej, po żyłę główną górną i prawą stronę serca. Bakterie wędrujące z prądem krwi mogą też dawać odległe ogniska infekcyjne, na przykład w płucach, co jest dość typowe dla LDIE. – W badaniu echokardiograficznym widzimy często zmiany, których nie możemy jednoznacznie określić. Taka sytuacja dotyczy nawet 20 procent diagnozowanych pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi, a istotny problem diagnostyczny dotyczy kilku procent chorych. To poważne wyzwanie kliniczne. Procedura PET CT lub SPECT CT zastosowana w określonej grupie pacjentów może przynieść znaczące korzyści kliniczne – mówi dr Marta Marciniak-Emmons.

Na czym polega metoda PET CT?

W metodzie PET CT wykorzystuje się krótko żyjące izotopy. Z rozpadu substancji powstają pozytony, które w tkankach mają zasięg do kilku milimetrów. W wyniku zderzenia pozytonu z elektronem dochodzi do ich anihilacji (oddziałujące na siebie cząstki zostają zamienione na fotony o energii 511 keeV [kiloelektronowoltów], które rozchodzą się pod kątem ok. 180°). Detekcja pary fotonów przez detektory pozwala na przestrzenną lokalizację izotopu, a hybrydowe połączenie techniki PET z tomografią komputerową (CT) umożliwia lepszą lokalizację miejsca, w którym gromadzi się znacznik.

Głównym radiofarmaceutykiem stosowanym w metodzie PET CT jest 18F-fluorodeoksyglukoza (FDG), która tak, jak zwykła glukoza, jest transportowana do komórki przez błonę komórkową poprzez białka błonowe. W komórce 18F-fluorodeoksyglukoza ulega rozpadowi do glukozo-6-fosforanu, który dalej nie jest metabolizowany i jest gromadzony w komórce. Transport ten zachodzi przez błonowe białko GLUT1, którego ekspresja wzrasta w komórkach objętych procesem zapalnym, takich jak: neutrofile, makrofagi i limfocyty, które tak, jak komórki nowotworowe, jako główny substrat wykorzystują glukozę.

Co mówią zalecenia?

W aktualnych zaleceniach ESC z 2015 roku badanie PET CT nie jest uwzględnione w ramach standardowego postępowania diagnostycznego u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii (procedura ta, razem ze SPECT CT ze znakowanymi leukocytami, znajduje się w zalecanym algorytmie postępowania u pacjentów ze sztucznymi zastawkami). W zaleceniach dotyczących pacjentów z powikłaniami zabiegów elektroterapii procedura PET CT dotyczy grupy „możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)” lub „wykluczono IZW, ale z mocnym podejrzeniem klinicznym infekcji”. U tych pacjentów powinno się rozważyć wykonanie dodatkowych badań. Z palety medycyny nuklearnej może to być PET CT lub scyntygrafia ze znakowanymi leukocytami. Bywa, że potrzebna jest także tomografia z kontrastem całego ciała i rezonans mózgu.

W 2019 roku ukazał się dokument-stanowisko ekspertów różnych międzynarodowych stowarzyszeń, zajmujących się wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca (Blomström-Lundqvist C i wsp. Europace. 2019; euz246. doi:10.1093/europace/euz246), w którym autorzy wynik badania PET-CT lub SPECT-CT przyjmują za jedno z dużych kryteriów rozpoznania odelektrodowych powikłań infekcyjnych (podobnie jak w algorytmie ESC z 2015 przy podejrzeniu IZW u chorych ze sztucznymi zastawkami serca). Wynika z tego , że badanie PET-CT nie jest konieczne, ale stanowi bardzo cenną wartość dodaną i jeżeli możemy je wykonać, jego wynik może być pomocny w ostatecznym i przyspieszonym rozpoznaniu patologii.

– Aktualne zalecenia ESC dla zastosowania procedury PET CT dla odelektrodowego zapalenia wsierdzia mają klasę IIb i poziom wiarygodności C. Oznacza to, że u pacjentów z podejrzeniem odelektrodowego zapalenia wsierdzia, z dodatnimi posiewami i ujemnym lub wątpliwym wynikiem echokardiograficznym można rozważyć wykonanie badania PET CT. Warto jednak pamiętać, że u 1/3 pacjentów z infekcją posiewy są ujemne, często towarzyszy im także wątpliwy wynik badania echokardiograficznego. Dokument ekspercki EHRA z 2019 roku wskazuje, że PET CT może być ważne dla szybkiego wykluczenia lub postawienia ostatecznego rozpoznania infekcyjnego. Wynika to także z naszej codziennej praktyki klinicznej. Istotne, że badanie nie jest refundowane. Można je wykonać jedynie u hospitalizowanych pacjentów – mówi dr hab. med. Mirosław Dziuk, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Dla pacjentów z infekcją

Procedura PET CT ma zastosowanie także u osób z już rozpoznaną infekcją. W przypadku tej grupy badanie pozwala określić zasięg infekcji i sprawdzić, czy nie wywiązały się powikłania zatorowe i odległe. Na świecie przeprowadzono także badania, w których procedurę PET CT wykorzystywano, by ocenić odpowiedź pacjenta na antybiotykoterapię i ustalić czas ponownego wszczepienia urządzenia.

– Badania izotopowe, takie jak PET CT lub SPECT CT ze znakowanymi leukocytami, mogą pomóc w diagnostyce infekcji związanych z wszczepialnymi układami do elektroterapii. Tym samym pomagają nam w podjęciu decyzji o dalszym postępowaniu: obserwacji w sytuacji, kiedy nie ujawnimy infekcji lub usunięciu układu w przypadku konieczności interwencji. Należy podkreślić, że czas jest istotny. Procesy infekcyjne, zwłaszcza takie jak odelektrodowe zapalenie wsierdzia, powodują, że radykalne leczenie – usunięcie układu w całości – należy zastosować jak najszybciej, możliwie w ciągu trzech dni od postawienia rozpoznania – mówi dr hab. med. Maciej Sterliński, członek zarządu Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ograniczenia

Koszt procedury PET CT i dostępność tego badania są obecnie jednymi z najistotniejszych aspektów warunkujących jego ograniczone stosowanie. Badania nie stosuje się w specyficznych sytuacjach klinicznych, w których z dużym prawdopodobieństwem wiadomo, że podejrzewane zmiany nie zostaną wyraźnie uwidocznione. PET CT może mieć ograniczoną przydatność u pacjentów z bardzo małymi wegetacjami <5 mm, ze stosowaną antybiotykoterapią czy podwyższoną glikemią u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą.