Specyfika

Układ S-ICD (z ang. subcutaneous cardioverter-defibrillator) składa się z korpusu urządzenia o masie ok. 130 g, umieszczanego pod mięśniem najszerszym grzbietu w rzucie piątej i szóstej lewej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej, oraz elektrody układanej podskórnie wzdłuż lewej krawędzi mostka. Urządzenie przerywa arytmie komorowe elektrowstrząsem o energii 80 J. Funkcja stymulacji w przypadku bradykardii ograniczona jest do okresu bezpośrednio po dostarczonym elektrowstrząsie (50/min przez 30 sek.). Największą zaletą S-ICD jest przede wszystkim brak narażenia na powikłania związane z implantacją, obecnością oraz ewentualnym usuwaniem w przyszłości elektrod wewnątrzsercowych. Ponadto jego implantacja praktycznie nie wymaga stosowania fluoroskopii. W bieżącym roku mija 10 lat od wykonania w Polsce pierwszych zabiegów z zastosowaniem podskórnego kardiowertera-defibrylatora serca. Warto z tej okazji przypomnieć, jak i dlaczego doszło do powstania tej technologii.

Historia

Kiedy na początku lat 80. minionego stulecia Mieczysław Mirowski wykonywał pierwsze implantacje skonstruowanego przez siebie implantowanego defibrylatora serca, zapewne marzył o tym, aby procedura wszczepienia urządzenia nie wiązała się z koniecznością wykonania sternotomii. W tamtym czasie bowiem śmiertelność okołozabiegowa związana z naszyciem na serce elektrod ICD wynosiła ok. 10%. Ogromnym przełomem było zatem wprowadzenie w latach 90. XX w. urządzeń wyposażonych w elektrodę przezżylną implantowaną w sposób podobny do elektrod stymulatorów serca. Już po kilku latach zauważono jednak, że to właśnie elektrody przezżylne stanowią prawdziwą piętę achillesową układów defibrylujących. Znaczny ich odsetek po kilku-kilkunastu latach ulega różnego rodzaju uszkodzeniom, mogą również stanowić, w przypadku zakażenia krwiopochodnego, element sprzyjający rozwojowi odelektrodowego zapalenia wsierdzia. Należy zauważyć także, iż istnieje grupa pacjentów, u których z różnych przyczyn implantacja przezżylnego układu jest niemożliwa lub obarczona dużym ryzykiem. Wynikać to może z niedrożności żylnej, infekcji czy wad układu sercowo-naczyniowego. Ponadto sama procedura wszczepienia ICD niesie za sobą pewne ryzyko wynikające z umieszczania elementów układu zarówno w sercu, jak i naczyniach. Próbą rozwiązania tych problemów było wprowadzenie całkowicie podskórnego układu (pozbawionego elementów wewnątrznaczyniowych), który po wszczepieniu choremu pełniłby podobną rolę, czuwając nad jego bezpieczeństwem. Tak powstał podskórny kardiowerter-defibrylator.

Pierwsze wszczepienia

Pierwsze implantacje S-ICD na świecie przeprowadzono 15 lat temu. Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcone leczeniu arytmii, potwierdzają przydatność podskórnych systemów defibrylujących. Ich autorzy wskazują na zasadność stosowania S-ICD zwłaszcza w przypadku utrudnionego dostępu naczyniowego lub w grupie pacjentów z powikłaniami (zwłaszcza infekcyjnymi) terapii prowadzonej przy pomocy tradycyjnych układów. Przy braku konieczności prowadzenia stymulacji serca oraz niskiego prawdopodobieństwa wykorzystania stymulacji antyarytmicznej układy podskórne mogą być stosowane, w myśl wytycznych, zamiennie z przezżylnymi. Szczęśliwie ta nowoczesna metoda leczenia jest w Polsce dostępna od 10 lat.

A wszystko zaczęło się nieco przypadkiem...

W styczniu 2014 r. do Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed) zgłosił się pacjent z podskórnym kardiowerterem-defibrylatorem implantowanym zaledwie kilka miesięcy wcześniej w USA. Urządzenie wszczepiono z powodu zatrzymania krążenia w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu. Niestety, zabieg wykonany był nieprawidłowo i pacjentowi groziło wystąpienie groźnych powikłań. Przez kilka tygodni odwiedzał on ośrodki elektroterapii w całej Polsce, szukając pomocy, jednak nieznajomość zastosowanej techniki i brak polskich doświadczeń spowodowały, że pacjent nigdzie pomocy nie otrzymał. Chory wymagał pilnego przeprowadzenia zabiegu naprawczego. Gdańscy kardiolodzy, do których ostatecznie trafił, musieli zmierzyć się z koniecznością przeprowadzenia procedury, której nikt inny do tej pory w Polsce nie wykonywał. Problem stanowiło już samo sprowadzenie z zagranicy specjalnego programatora pozwalającego na włączanie i wyłączanie oraz odpowiednie ustawienie S-ICD. Szczęśliwie w krótkim czasie udało się pozyskać od producenta w USA potrzebny sprzęt oraz skompletować zespół operacyjny. Wykonano procedurę przemieszczenia mięśnia najszerszego grzbietu na lożę defibrylatora zlokalizowaną podskórnie w lewej linii pachowej przedniej, by chory uniknął odleżyny. Zabieg zakończył się całkowitym sukcesem, zapewniając pacjentowi bezpieczeństwo do chwili obecnej, a jednocześnie umożliwił szersze wprowadzenie tej metody leczenia w Polsce.

W tym samym roku wykonano pierwsze implantacje S-ICD de novo, najpierw w ośrodku łódzkim, a następnego dnia w gdańskim. Pierwszym pacjentem operowanym w Łodzi, jak wspomina dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek, był 28-letni mężczyzna po przebytym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór. Choremu nie było można wszczepić defibrylującego układu przezżylnego z powodu przebytej wcześniej implantacji mechanicznej zastawki trójdzielnej. Sytuację dodatkowo utrudniał wszczepiony z powodu bloku przedsionkowo-komorowego kardiostymulator epikardialny. Implantacja S-ICD przebiegła sprawnie. Nie zaobserwowano żadnych powikłań. Pacjent przebył już wymianę urządzenia wynikającą z wyczerpania baterii. Kilkukrotnie w okresie 10 lat podskórny defibrylator uratował choremu życie, przerywając migotanie komór. Wspomniana implantacja pozwoliła na dalsze, już rutynowe, stosowanie S-ICD w Klinice Elektrokardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi. Natomiast pierwszym pacjentem, któremu implantowano S-ICD w ośrodku gdańskim, była kobieta. Tę metodę leczenia wybrano, gdyż chora przebyła zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór krótko po przeprowadzonym przeszczepie szpiku kostnego stanowiącym element leczenia białaczki. Ponadto leczenie hematologiczne doprowadziło do zakrzepicy żył podobojczykowych po obu stronach klatki piersiowej, co uniemożliwiało zastosowanie przezżylnego układu defibrylującego. Podobnie jak w Łodzi, zabieg zakończył się sukcesem, a pacjentka pozostaje pod opieką ośrodka do dziś.

Dostępność

Do 2019 r. opisany sposób leczenia napotykał problemy refundacyjne polegające na konieczności składania indywidualnych wniosków do narodowego płatnika. Zdarzało się, że wnioski te odrzucano, co narażało ośrodki medyczne na znaczne straty finansowe – w tamtym okresie koszt urządzenia przekraczał bowiem cenę średniej klasy samochodu. W roku 2019 NFZ uznał implantację S-ICD za świadczenie gwarantowane. Poprawiło to sytuację, jednak nadal koszt procedury powodował, że limity kontraktowe poszczególnych ośrodków były mocno nadwyrężane, co wymagało ograniczenia wykonywania innych zabiegów. Rozwiązanie nadeszło wraz z wprowadzeniem pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej. W myśl założeń programu zabieg implantacji S-ICD jest obecnie w pełni refundowany i dodatkowo nie podlega limitowaniu, co oznacza, że nie powoduje uszczuplenia kwoty zawartego z NFZ kontraktu. Dzięki temu liczba wykonanych w Polsce implantacji przekroczyła już 1,5 tys. Obecnie tę metodę leczenia stosuje się w 23 ośrodkach w Polsce.

Doświadczenia

Jakie są dotychczasowe wyniki stosowania S-ICD w naszym kraju? Dane dostarczone przez producenta, wskazujące na niemal coroczne podwajanie liczby implantacji, to nie przypadek. Potwierdzają one duże zaufanie, jakim zarówno lekarze, jak i pacjenci darzą tę technologię. Także statystyka przemawia za jak najszerszym wykorzystywaniem układów podskórnych. Niedawno opublikowane wyniki Polskiego Rejestru Implantacji Podskórnych Kardiowerterów-Defibrylatorów wskazują, że polskie rezultaty nie odbiegają od uzyskiwanych w innych krajach europejskich. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt niemal całkowitego braku powikłań chirurgicznych i infekcyjnych metody. Niewątpliwie zachęca to do jeszcze szerszego stosowania S-ICD w określonych sytuacjach klinicznych. Należy dodać, że wzbogacenie nadzoru nad pacjentami po implantacji urządzenia o możliwość refundowanego obecnie telemonitoringu znacznie poprawia bezpieczeństwo chorych i ułatwia wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości.

Autor: dr hab. n. med. Maciej Kempa

Komentarz: dr hab. n. med. Krzysztof Kaczmarek