O aktualnych możliwościach czasowego zabezpieczenia chorych po zawale serca przed NZS za pomocą kamizelki defibrylującej mówi prof. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zawał, arytmia i NZS

Nagły zgon sercowy może wystąpić okołozawałowo, czyli w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, ale może być także jego manifestacją i pierwszym objawem. Może też być następstwem zawału, szczególnie w okresie pierwszych trzech miesięcy od wystąpienia incydentu. Zawał mięśnia sercowego jest spowodowany ostrym niedokrwieniem danego obszaru mięśnia sercowego z powodu zamknięcia tętnicy wieńcowej. Prowadzi to często do martwicy i uszkodzenia struktury oraz funkcji serca. Choroba wieńcowa, w przebiegu której może dojść do zawału, związana jest z odkładaniem się w naczyniach wieńcowych blaszek miażdżycowych, które utrudniają przepływ krwi, co również w konsekwencji może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarówno sam ostry incydent niedokrwienny, jak i gojenie się mięśnia serowego stanowią sytuację, w której częściej dochodzi do groźnych dla życia arytmii komorowych, mogących prowadzić do wystąpienia nagłego zgonu sercowego. – Pilna rewaskularyzacja naczynia wieńcowego, czyli przywrócenie przepływu krwi, daje szansę na uratowanie jak największego obszaru mięśnia sercowego przed martwicą. Im szybciej przeprowadzona procedura, tym efekt leczenia jest lepszy. Często początkowo znacznie uszkodzona funkcja skurczowa serca po zastosowaniu odpowiedniego leczenia ulega poprawie. Tym samym zmniejsza się ryzyko wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Nie jest to jednak proces kilkudniowy i wymaga dłuższej obserwacji pacjenta – zaznacza prof. Robert J. Gil.

Kiedy (nie)wszczepiać ICD?

W świetle najnowszych badań i wytycznych incydenty związane z ostrą fazą zawału, jeszcze przed uzyskaniem miarodajnej oceny stopnia uszkodzenia serca, nie kwalifikują do natychmiastowego wykorzystania urządzenia wszczepialnego u takich chorych. Z drugiej strony, jeśli pacjent z zawałem serca zareagował nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) czy arytmią, taką jak częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, to ryzyko wystąpienia NZS jest wysokie, co niejako wymusza konieczność zabezpieczenia przed nim chorego. Zdaniem specjalistów ocena ryzyka bywa naprawdę trudna, ale są obecnie dostępne metody, które pozwalają na doraźne i odwracalne zabezpieczenie pacjentów przed NZS, bez konieczności podejmowania radykalnych decyzji terapeutycznych o implantacji stałego układu wysokoenergetycznego (tzw. kardiowertera-defibrylatora). – To rozwiązanie jest zasadne do rozważenia w przypadku chorych, u których nie ma jeszcze lub nie ma jednoznacznych wskazań do implantacji ICD lub też zagrożenie nagłym zatrzymaniem krążenia, prowadzącym do nagłego zgonu sercowego, może być przemijające. W takich przypadkach istnieje przestrzeń do tego, żeby pacjenta zabezpieczyć kamizelką defibrylującą (z ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD), która jest w stanie wychwycić zagrażającą życiu pacjenta arytmię i przerwać ją, tym samym ratując życie chorego – mówi prof. Robet J. Gil.

Kamizelka defibrylująca WCD

Usługa czasowego zabezpieczania pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym ryzykiem wystąpienia NZS z zastosowaniem kamizelki defibrylującej, także w grupie osób po zawale serca, jest dostępna w Polsce od 2020 r. Urządzenie WCD ma postać elastycznej kamizelki noszonej przez pacjenta bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą. Dodatkowym elementem systemu WCD jest modem (wraz z ładowarką) do przesyłania danych i telemonitoringu. W przypadku wykrycia szybkich zagrażających życiu arytmii komorowych urządzenie alarmuje pacjenta i w razie braku jego reakcji, mającej opóźnić terapię, ostrzega osoby postronne, które nie powinny dotykać chorego. Następnie układ automatycznie dostarcza terapię wysokoenergetyczną przerywającą arytmię. W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych, w przypadku kamizelki defibrylującej pacjent ma możliwość odroczenia terapii, jeśli wykryta arytmia jest przez niego tolerowana i pacjent pozostaje przytomny. Ma to na celu redukcję liczby bolesnych wyładowań nieadekwatnych, szczególnie w fazie dynamicznych zmian w obszarze zawału, gdzie wszystkie nowe parametry pacjenta, takie jak tolerancja szybkiego rytmu serca, nie są jeszcze potwierdzone. WCD nie wymaga wszczepienia na stałe i nie naraża pacjenta na potencjalne ryzyko powikłań związanych z zabiegiem i stosowaniem urządzenia. Ponadto, kiedy ustępują wskazania do zabezpieczenia, pacjent po decyzji lekarza może po prostu zdjąć urządzenie. Kamizelka defibrylująca łączy w sobie elementy monitora EKG, całkowicie automatycznego defibrylatora zewnętrznego oraz internetowego systemu do zdalnego monitorowania pacjenta i stanu technicznego urządzenia.

Evidence Based Medicine a korzyści ze stosowania WCD

Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA). W Polsce powstała opinia wydana przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1], która została stworzona głównie w oparciu o wyniki badania klinicznego VEST, przeprowadzonego m.in. w polskich ośrodkach wśród pacjentów po zawale serca. Wyniki badania VEST w analizie per-protocol wskazują na istotne statystycznie korzyści wynikające z prawidłowego stosowania urządzenia [2]. Kamizelka defibrylująca zabezpiecza pacjenta zaraz po jej założeniu i konfiguracji, a jego zdalne monitorowanie może się rozpocząć natychmiast po włączeniu układu do zabezpieczonego systemu internetowego. Może to powodować intuicyjną chęć wypisania pacjenta tuż po zabezpieczeniu, co może skrócić czas hospitalizacji pacjenta oraz zwiększyć dostępność łóżek w oddziałach i klinikach kardiologicznych. Potwierdzają to najnowsze doniesienia i stosowne rejestry [3]. 

Polskie doświadczenia z WCD

Zdaniem ekspertów dotychczasowe polskie doświadczenia z zabezpieczaniem pacjentów przed nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej wskazują na to, że WCD to metoda charakteryzująca się wysoką efektywnością kosztową. Jest dostępna i możliwa do zastosowania nie tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych, ale także mniejszych i przez to bliższych pacjentowi ośrodkach lokalnych. – Można oczekiwać, że wprowadzenie WCD do koszyka świadczeń gwarantowanych z uwzględnieniem określenia zasad jej stosowania przyczyni się nie tylko do poprawy standardu opieki kardiologicznej w Polsce, ale także znaczącej redukcji kosztów związanych z niepotrzebnymi implantacjami urządzeń wysokoenergetycznych i wydłużaniem czasu hospitalizacji. Warto też zwrócić szczególną uwagę na szybko rosnącą grupę pacjentów po zabiegach wad strukturalnych ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów po wszczepieniu urządzenia wspomagającego czynność lewej komory (LVAD), gdzie brak jeszcze większych doświadczeń w tym zakresie, a poniesiona jest ogromna „inwestycja” w pacjenta – tak finansowa, jak i czasowa. Pacjent po takim zabiegu niejednokrotnie wychodzi na przysłowiową ulicę bez zabezpieczenia przed NZK. – grzmi prof. Robert J. Gil.

Proces refundacyjny WCD

Obecnie trwa proces administracyjny, którego celem jest systemowe włączenie świadczenia opieki z wykorzystaniem kamizelki defibrylującej dla wybranych grup pacjentów w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Obecnie odbywa się to w ramach indywidualnych zgód płatnika, rozpatrywanych każdorazowo już po zabezpieczeniu pacjenta. – Istotne, by z zabezpieczenia za pomocą kamizelki defibrylującej rzeczywiście mogli skorzystać pacjenci wymagający czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym. Kryteria refundacyjne powinny być sformułowane w sposób wyważony, ale nie za wąski. Warto tu zwrócić uwagę na te grupy pacjentów, które mogą odnieść największą korzyć w postaci uratowanego życia lub braku wszepionego urządzenia, a nie ma jeszcze jednoznacznych wyników badań klinicznych. Niejednokrotnie klinicyści chcieliby mieć możliwość sięgnięcia po takie czasowe zabezpieczenie w przypadkach, w których sami potrzebują czasu na poszerzoną diagnostykę i potwierdzenie wskazań do trwałego zabezpieczenia. Mowa tu o pacjentach z zapaleniem mięśnia sercowego czy nowo zdiagnozowaną niewydolnością lub etiologią genetyczną. Na takie rozważne podejście wskazują dotychczasowe doświadczenia z wiodących polskich klinik, gdzie w ostatnich latach zabezpieczono wielu takich pacjentów, a kilkoro z nich dzięki temu nadal żyje. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ma nadzieję, że proces zakończy się pomyślnie i pacjenci wymagający takiej formy opieki będą mieli otwarty dostęp do tego świadczenia zdrowotnego – podsumowuje prof. Robert J. Gil.