Konieczna poprawa bezpieczeństwa pacjenta

Ciągła poprawa bezpieczeństwa pacjenta jest fundamentem budowania nowoczesnego, efektywnego i przyjaznego pacjentowi systemu ochrony zdrowia. Zdarzenia niepożądane niosą za sobą liczne konsekwencje. Ponoszą je pacjenci, personel medyczny, podmioty lecznicze, ale również cały system opieki zdrowotnej. Wpływają na obniżenie zaufania i poczucia bezpieczeństwa pacjentów oraz koszty leczenia następstw tych zdarzeń. Prewencja – raportowanie, analiza i wdrażanie zmian w oparciu o lekcje płynące z tych zdarzeń – to najlepsza strategia. Wymaga ona jednak zaangażowania wszystkich – personelu, podmiotów leczniczych oraz instytucji publicznych. – Raport jest pierwszym opracowaniem prezentującym analizy, dobre praktyki i rekomendacje w obszarze zdarzeń niepożądanych. Mam nadzieję, że stanie się on istotnym impulsem do szerszej dyskusji i konsekwentnych działań na rzecz wdrożenia nowoczesnych rozwiązań, które pozwolą zmniejszyć liczbę zdarzeń niepożądanych. Każde zgłoszenie to szansa na poprawę systemu. Każda analiza to krok w stronę bezpieczniejszej opieki. Każda decyzja oparta na wnioskach z tego procesu to realna korzyść dla pacjenta i całego systemu ochrony zdrowia w Polsce – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta.

Znaczące różnice między szpitalami

Najwięcej zdarzeń niepożądanych odnotowuje się na oddziałach chirurgicznych (30%), internistycznych (20%) oraz Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (15,5%). [1] Wśród najczęstszych incydentów znajdują się: upadki pacjentów, błędy kliniczne oraz problemy ze sprzętem i organizacją pracy. To właśnie personel pielęgniarski, dzięki bliskiemu kontaktowi z pacjentem i stałemu monitorowaniu jego stanu, jest często pierwszą „barierą ochronną”. Szybka reakcja może zapobiec powikłaniom wynikającym np. z nieprawidłowo założonego cewnika lub nieodpowiedniego podania leków. Wdrożenie systemu anonimowego raportowania zdarzeń, dostępnego obecnie w 63% szpitali, zwiększa gotowość personelu do zgłaszania incydentów. [1] – Wdrożenie anonimowego systemu zgłaszania zdarzeń znacząco zwiększa gotowość personelu do raportowania incydentów, co w efekcie przekłada się na lepsze bezpieczeństwo pacjentów. Kluczowe jest jednak nie tylko wydawanie zaleceń naprawczych, ale również ich systematyczne monitorowanie i ocena skuteczności – bez tego nawet najlepiej przygotowane procedury pozostają martwą literą – zauważa dr n. med. Mirosława Malara, prezes Europejskiego Stowarzyszenia Epidemiologii i Higieny.

Potrzebny elektroniczny rejestr zdarzeń niepożądanych

Z raportu wynika, że 63% ankietowanych szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego, centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych. [1] Eksperci Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali wielokrotnie podkreślali, że taki rejestr pozwoliłby na systematyczne gromadzenie i analizę danych z całego kraju, identyfikowanie powtarzających się błędów, a przede wszystkim – formułowanie rekomendacji naprawczych dla placówek ochrony zdrowia. W praktyce oznaczałoby to możliwość szybszej reakcji na sytuacje zagrażające życiu lub zdrowiu pacjentów oraz realne podniesienie jakości opieki w polskich szpitalach. Centralny rejestr byłby również narzędziem edukacyjnym – umożliwiłby wymianę doświadczeń i dobrych praktyk pomiędzy szpitalami.

Konieczność systematycznych szkoleń pielęgniarskich

Jednym z kluczowych filarów ograniczania zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych jest inwestycja w kompetencje pielęgniarskie. To personel pielęgniarski jest często pierwszą „barierą ochronną”. Odpowiednio przeszkolone pielęgniarki nie tylko skracają czas oczekiwania pacjenta na terapię, ale również zmniejszają ryzyko zakażeń i powikłań oraz odciążają lekarzy, pozwalając im skoncentrować się na bardziej skomplikowanych procedurach. – W nowoczesnym systemie ochrony zdrowia rola personelu pielęgniarskiego nie ogranicza się już wyłącznie do wykonywania zaleceń lekarskich. To właśnie on stanowi pierwszą linię obrony przed zdarzeniami niepożądanymi – rozpoznaje subtelne zmiany w stanie pacjenta, reaguje na nie i podejmuje działania prewencyjne, zanim sytuacja wymknie się spod kontroli. Inwestycja w rozwój kompetencji pielęgniarskich, zarówno klinicznych, jak i decyzyjnych, przekłada się bezpośrednio na bezpieczeństwo pacjentów, efektywność pracy całych zespołów terapeutycznych oraz racjonalne wykorzystanie zasobów systemu. W praktyce oznacza to mniej błędów, szybsze reagowanie na komplikacje i lepszą komunikację w zespole interdyscyplinarnym – wylicza dr Paweł Witt, przewodniczący Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.

Od raportów do realnej zmiany

Chociaż 76% szpitali wydaje zalecenia naprawcze po analizie zdarzeń, tylko 57% monitoruje ich wdrażanie. To pokazuje, że same procedury bez wykwalifikowanego personelu nie gwarantują poprawy bezpieczeństwa. Aż 63% przedstawicieli szpitali popiera utworzenie ogólnopolskiego rejestru zdarzeń niepożądanych. [1] Inwestycja w kompetencje pielęgniarek – w połączeniu z centralnym systemem raportowania i kulturą otwartego zgłaszania incydentów bez obwiniania („no blame”) – może stać się fundamentem realnej poprawy bezpieczeństwa pacjentów, zmniejszenia liczby powikłań i usprawnienia pracy całego personelu medycznego.