Pakiet onkologiczny nie jest programem zdrowotnym w rozumieniu art. 48 ustawy z  27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm). Czym jest zatem pakiet onkologiczny? Na stronie ministerstwa czytamy: „Pakiet 

onkologiczny to potoczne określenie aktów prawnych wprowadzających szybką terapię onkologiczną. W ramach pakietu onkologicznego powstanie odrębna kategoria pacjentów oczekujących na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu onkologii. Zmiany wprowadzone przez pakiet zapewnią pacjentom z nowotworami złośliwymi kompleksową opiekę na każdym etapie choroby”.

Problemów jakie rozwiązać ma STO jest mnóstwo. Po pierwsze i najważniejsze, ma skrócić kolejki, a tym samym czas oczekiwania pacjentów z podejrzeniem choroby nowotworowej. Cały proces diagnostyki, a następnie podjęcie leczenia ma być uporządkowane. Powodzenie całego procesu ma finalnie obniżyć koszty leczenia takich pacjentów poprzez wykrycie choroby we wcześniejszym stadium niż dotychczas.

Cały proces rozpoczyna się u lekarza rodzinnego (POZ). Tam powinien zgłosić się pacjent zaniepokojony pewnymi objawami. Lekarz powinien przeprowadzić dogłębny wywiad, ocenić dolegliwości i zidentyfikować objawy. Następnie, w razie potrzeby, zlecić wykonanie niezbędnych badań podstawowych. Wyniki tych badań oraz objawy mogą zasugerować podejrzenie nowotworu złośliwego. Pacjent  jest kierowany do specjalisty lub lekarzy onkologów. Lekarz POZ ma obowiązek wystawić mu wtedy tzw. zieloną kartę czyli Kartę Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Pacjent może również otrzymać kartę w szpitalu, w którym odbywa właśnie hospitalizację i przy okazji badań czy zabiegu wykryje się u niego nowotwór; u lekarza w poradni ambulatoryjnej oraz już pacjent onkologiczny poddawany leczeniu czy hospitalizacji.

Czym jest mityczna Zielona Karta?

Karta Diagnostyki i Leczenia onkologicznego jest własnością pacjenta. Będzie ona pełnić rolę skierowania oraz kierunkowskazu postępowania chorego. Karta ma zawierać wykaz badań diagnostycznych, rozpoznanie wraz ze stopniem zaawansowania choroby oraz plan leczenia. Świadczenia, czyli wizyty, badania czy już terapia dla pacjenta z Zieloną Kartą będą nielimitowane.

Szybki kurs dla  lekarzy POZ

• W Łódzkim Oddziale NFZ w październiku i listopadzie odbywały się szkolenia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, podczas których omawiano zagadnienia z zakresu Szybkiej Terapii Onkologicznej. Ponadto Ministerstwo Zdrowia i Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie organizowali bezpłatne szkolenia dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z zakresu onkologii – odpowiada Anna Leder, rzecznik łódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. – W naszym oddziale odbyło się także spotkanie dla świadczeniodawców z tego zakresu, a obecnie od 11 grudnia trwa pilotaż w ramach którego możliwe jest testowe wystawienie karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego w POZ, poradni specjalistycznej i szpitalu.

Czy szpitale są gotowe do Szybkiej Terapii Onkologicznej?

–  Wprowadziliśmy dodatkowe godziny przyjęć, niektórzy lekarze będą pracowali na drugą zmianę – opowiada Wojciech Szrajber, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi.  – Szpital jest w dobrej sytuacji, mamy bardzo dobrze rozwiniętą diagnostykę. Posiadamy dwa nowoczesne rezonanse magnetyczne, PET-CT, pięć tomografów, do tego wiele aparatów USG oraz pracownię endoskopii. W związku z powyższym nasz Szpital ma możliwości, żeby tę diagnostykę rzeczywiście przyspieszyć. Wyposażenie i możliwości są na poziomie europejskim. Zaletą jest fakt, że świadczenia są nielimitowane. Nie ma tutaj mowy o nadwykonaniach. NFZ powinien płacić za każde wykonane badanie miesiąc po miesiącu. Ale jednocześnie obniżono stawki pobytowe pacjentów poddawanych chemio- i radioterapii. W związku z tym, gdyby w przyszłym roku było tyle pacjentów, co w ubiegłym, to za same ich pobyty w szpitalu NFZ zapłaciłby w sumie 10 milionów złotych mniej. To niestety jest wynik tego, że całkowity budżet się nie zmieni.
-Pacjentów będzie teraz zdecydowanie więcej. – dodaje dyrektor Szrajber. -Dotychczas pewne limity i ograniczenia, które przekładały się na wydłużony czas oczekiwania chorego na określone badania nie wynikały często z braku możliwości placówek, tylko z ograniczeń kontraktowych. Skoro zakontraktowanych było np. 100 badań, to jeśli zapotrzebowanie było na wykonanie 200, wiązało się to z faktem, że NFZ za nadwykonania pieniędzy nie zwracał. Dodatkowo, wycena niektórych badań jest zbyt niska.

Cały proces od trafienia pacjenta do lekarza POZ i rozpoczęcia leczenia ma się zamknąć w dziewięciu tygodniach. Maksymalnie dwa tygodnie ma pacjent czekać na wizytę u specjalisty. W ciągu kolejnych 3 tygodni ma wykonać badania zlecone przez lekarza specjalistę w ramach diagnostyki wstępnej. Podczas trwania następnych 4 tygodni pacjent powinien wykonać badania w ramach diagnostyki pogłębionej. 

{page_break}

Nie wszystkie przychodnie zdecydowały się przystąpić do pakietu

–  Szpitale i poradnie znają zasady realizacji i finansowania świadczeń realizowanych w ramach pakietu onkologicznego. Są one opisane w rozporządzeniach Ministerstwa Zdrowia i zarządzeniach prezesa NFZ – komentuje Anna Leder.  – Decyzja o realizacji pakietu onkologicznego przez szpitale i poradnie specjalistyczne była dobrowolna. Nie każda poradnia i szpital były gotowe spełnić wymagania NFZ. Liczba poradni i szpitali w Łódzkiem, które zadeklarowały realizowanie szybkiej terapii onkologicznej jest wystarczająca.

By zachęcić placówki POZ do podpisywania umów, czy porozumień NFZ podniósł stawki. –  Zwiększenie wyceny stawki kapitacyjnej o 40 złotych za pacjenta, wprowadzenie dwóch poziomów finansowania motywacyjnego oraz wprowadzenie nowego wskaźnika korygującego w grupie wiekowej 40 - 65 lat to główne zmiany jakie wprowadza podpisane 17 grudnia 2014 r. przez prezesa NFZ zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna – podkreśla Anna Leder. –  W efekcie podpisanego zarządzenia, finansowanie POZ, które obecnie wynosi 5,2 mld zł wzrośnie do poziomu 6,2 mld zł.

Jak wyjaśnia Anna Leder, wycena porady lekarza POZ związanej z wydaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego uzależniona jest od osiągniętego uśrednionego wskaźnika rozpoznawania nowotworów (WRN). Do czasu wyliczenia pierwszego wskaźnika, co nastąpi po zdiagnozowaniu 30 pacjentów z kartą, wartość powyższej porady wyceniono na 50 zł. Po wyliczeniu wskaźnika, wycena porad realizowanych w tym zakresie w kolejnym miesiącu, uzależniona jest od wartości wskaźnika. I tak dla świadczeniodawcy POZ, u którego lekarze wykazali się wysokim poziomem zachowania czujności onkologicznej (1 wykryty nowotwór na 5 wydanych kart) wartość tej porady będzie wyceniona na 107 zł za każdego pacjenta. Przy kolejnych niższych wskaźnikach wykrywalności raka finansowanie przewiduje stawki dla lekarzy na poziomie 64 zł, 50 zł, a dla świadczeniodawcy POZ, u którego lekarze wykazali się czujnością wykrywania nowotworów na poziomie minimalnym (1 wykryty nowotwór na 15 wydanych kart) wycena porady zostanie obniżona do około 20 zł.

Sytuację w POZ skomentował także Wojciech Szrajber: – Całe porozumienie zielonogórskie nie podpisuje kontraktów. W Łodzi 30 % gabinetów nie rozpocznie pracy 2 stycznia 2015. To, niestety, może doprowadzić do emigracji zarobkowej lekarzy, bo za granicą przyjmą naszych specjalistów z otwartymi ramionami. A dla nas niezmiernie ważne jest, by lekarz POZ wystawił już pacjentowi zieloną kartę i zlecił diagnostykę wstępną.

Limit diagnozowania

Na lekarzy POZ nałożono  limit  diagnozowania 1 pacjenta onkologicznego na 15. Jest to wskaźnik rozpoznawania nowotworów. Ma wzmóc czujność onkologiczną u lekarzy POZ, ale także ograniczyć szastanie Zielonymi Kartami. Czy jednak nie stworzy on niezdrowych warunków pracy, kiedy to lekarze POZ będą sobie życzyć, by jego pacjenci jednak chorowali na nowotwór? - Wskaźnik rozpoznawania nowotworów (WRN), który na poziomie minimalnym określono jako 1/15 (jeden wykryty nowotwór na 15 wydanych kart) nie jest wysoki – twierdzi Anna Leder. – Oznacza, że lekarz, który osiągnie minimalny wskaźnik 14 razy wydał kartę pacjentowi, u którego nie potwierdzono jego diagnozy. Na Zachodzie 

te wskaźniki są wyższe. Jestem przekonana, że lekarze POZ tak jak dotąd będą zlecali badania wtedy gdy

 jest to konieczne ze względu na stan zdrowia. Celem leczenia nie jest zlecanie badań tylko postawienie diagnozy i leczenie. Lekarze będą podejmowali decyzje o wydaniu karty na podstawie swojej wiedzy medycznej po badaniu pacjenta i zebraniu wywiadu.

Lekarze przeszkoleni. Czy wystarczająco?

Lekarze przechodzili cykl szkoleń, które miały przygotować ich do projektu Szybkiej Terapii Onkologicznej. Jednak nie wszyscy  czują się odpowiednio i wystarczająco pouczeni. –  Było krótkie spotkanie, na którym zostaliśmy poinformowani jakich chorób dokładnie pakiet dotyczy, jakie nowotwory mają być objęte, natomiast jeśli chodzi o przygotowanie onkologiczne, to musi mi wystarczyć wiedza własna – mówi lek.med. Urszula Pawlak, która uważa, że lekarze POZ nie są dobrze przygotowani.

Ministerstwo Zdrowia samo przyznaje, że nie doszkala lekarzy POZ w zakresie wiedzy medycznej, onkologicznej. Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia opowiada o ich przygotowaniu: –  Zgodnie z porozumieniem zawartym między ministrem zdrowia reprezentowanym przez podsekretarza stanu Piotra Warczyńskiego a Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie reprezentowanym przez dyrektora Krzysztofa Warzochę 31 października 2014 r. Centrum Onkologii zobowiązało się do przeprowadzenia cyklu bezpłatnych szkoleń dla kadry medycznej, opracowania materiałów szkoleniowych dla lekarzy w postaci wykładów i prezentacji oraz materiałów dodatkowych dla uczestników. Każde z 8 zaplanowanych szkoleń przewidywało każdorazowo grupę 220 uczestników. Cykl szkoleń zakończył się 15 grudnia 2014 r. Ponadto w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych planowane jest zrealizowanie zadania pn. Szkolenie z zakresu onkologii dla lekarzy POZ na lata 2014-2015. W 2014 roku w ramach tego zadania zaplanowano przeprowadzenie szkoleń dla lekarzy POZ w postaci wykładu oraz warsztatów na terenie całej Polski. Ponadto planowane jest stworzenie Internetowej platformy informacyjnej/edukacyjnej czyli portalu internetowego zawierającego informacje z zakresu onkologii oraz materiały edukacyjne i szkoleniowe dla  uczestników szkoleń. Internetowa platforma umożliwi komunikację lekarzy POZ oraz lekarzy specjalistów z zakresu onkologii. Niezależnie od tych szkoleń Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadzał szkolenia dotyczące zagadnień technicznych, związanych z wprowadzeniem zaproponowanych rozwiązań, nie natomiast kwestii medycznych.

{page_break}

Pakiet Onkologiczny jest generalnie dobry, ale...

Ma na celu szybszą diagnostykę, likwidację kolejek, tym samym szybsze rozpoczęcie terapii. Zwiększy szanse pacjenta onkologicznego na wyzdrowienie.

• Z założenia projekt Szybkiej Terapii Onkologicznej jest zasadny – uważa Wojciech Szrajber. – Tak naprawdę istotę rzeczy poznamy po wdrożeniu. Jednak liczba niedociągnięć jest niepokojąca. Po pierwsze, technologia zawierania kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wynika ona z obecnych kontraktów. Wybrano wszystkie hospitalizacje ze wskaźnikiem C albo D i odjęto te pieniądze z istniejącego kontraktu. Z tej kwoty dano nam budżet na pakiet onkologiczny. Niestety, procedura przy wskaźniku D jest taka sama jak przy wskaźniku C, z tym, że pacjenci „D” już nie są wliczani w pakiet onkologiczny. Ograniczono tym samym znacznie ilość procedur limitowanych. NFZ twierdzi jednak, że po pierwszym kwartale pieniądze z pakietu będzie można przesunąć właśnie na te świadczenia. Nie jest także dograny system rozliczeń. Do dziś (30 grudnia 2014r. – przyp. red.) nie ma programu komputerowego, który pozwoli rozliczać pacjentów. Ponadto nałożono na lekarzy obowiązek, by przy wystawianiu zielonej karty uzupełniano numer wygenerowany przez Krajowy Rejestr Nowotworów. Pobieranie tego numeru trwa około 30 minut, co nadmiernie wydłuża czas pracy lekarza. W celu usprawnienia systemu należy doposażyć i wspomóc informatycznie Krajowy Rejestr Nowotworów. Ponadto, przygotowanie jednostki, jaką jest szpital, wymaga dodatkowych kosztów. Zatrudniłem koordynatorów i rozszerzyłem zakres ich działań. Zgodnie z ustawą, koordynator zaczyna swoją pracę w momencie zwołania konsylium. Jednak według mnie pacjent powinien być otoczony opieką koordynatora w czasie całej diagnostyki. Koordynator zatrudniony przez Szpital będzie obecny w gabinecie lekarskim, w odpowiednich momentach będzie kontaktował się z pacjentem, będzie dysponował niezbędnymi informacjami, wizytówkami. Będzie również umawiał pacjentów na kolejne badania. Co więcej, ilość dodatkowej pracy przy wystawianiu Zielonej Karty oraz biurokratyczne procedury  mogą zająć lekarzom bardzo dużo czasu. Będzie on poświęcał zbyt wiele czasu na działania formalne, papierowe i administracyjne, niestety ze stratą dla procesu leczenia. Kolejnym problemem jest brak zwrotu kosztów za diagnostykę wstępną u pacjenta, któremu lekarze w poradni onkologicznej (w szpitalu) wystawią Zieloną Kartę. Dodatkowo, jeśli poszczególne kroki i etapy nie zmieszczą się w określonym terminie 9 tygodni, NFZ nie zwróci kosztów za świadczenia i diagnostykę jako za pacjenta „nielimitowanego”.

Urszula Pawlak też zauważa niedociągnięcia: – Sam pomysł jest dobry, tylko uważam, że został zbyt szybko wdrożony, bez przygotowania uprzedniego POZ, oraz zaplecza onkologicznego. Ten pierwszy rok projektu będzie ciężki.

Dyrektor Wojciech Szrajber również zwraca uwagę na profilaktykę onkologiczną. – Szpital już od dawna szerzy profilaktykę onkologiczną. Organizujemy szkolenia dla lekarzy POZ z  województwa łódzkiego podczas kilkudniowych weekendowych spotkań. Wyszkoliliśmy już około 300 lekarzy. Specjaliści onkolodzy dzielą się swoją wiedzą z zakresu trendów leczenia, nowinek i możliwości, ale również przekazują swoje doświadczenie opowiadając o objawach i zagrożeniach. Oprócz tego przekazują wiedzę, że obecnie łódzka onkologia wróciła do łask, a diagnostyka stoi na światowym poziomie. Przez ostatnie 7 lat pozyskaliśmy około 250 milionów dotacji na rozwój szpitala i to nie jest nasze ostatnie słowo. Planujemy w przyszłości stworzyć tu centrum profilaktyki onkologicznej.

Nowotwory są o tyle przykrą chorobą, że tak naprawdę całkowite wyzdrowienie, a czasem nawet życie pacjenta zależy tylko i wyłącznie od odpowiednio wczesnego wykrycia zmiany. Terminy badań sięgały nawet 6 miesięcy, a pacjent odsyłany był od specjalisty do specjalisty. Propozycja Ministerstwa Zdrowia ma rozwiązać wszystkie te problemy. STO weszło w życie 1 stycznia 2015 roku.