Mówimy, ale po co?

Dokument zaprezentowany w ostatnim czasie przez Komitet Bioetyki odnosi się przede wszystkim do problemu tzw. klauzuli sumienia w medycynie. Komitet Bioetyki poszedł nieco dalej i zwrócił uwagę na powyższy problem w związku z rozwojem technik wspomaganego rozrodu – zagadnienie to rzeczywiście rzadko było przedstawiane w tym kontekście.

Bioetycy skupieni w omawianym Komitecie uznali, iż temat sumienia zasługuje na odrębną analizę z racji na dwie sprawy. Po pierwsze, jak zaznaczono: "Przypadki odmowy wykonania przez polskich lekarzy legalnych i uzasadnionych  świadczeń zdrowotnych coraz częściej trafiają na łamy prasy i stają się przedmiotem publicznej krytyki, a nawet postępowań sądowych". Ponadto zdaniem naukowców, Polska w ostatnim czasie spotkała się z krytyką m. in. Komitetu Praw Człowieka ONZ, który: „Zwrócił  uwagę,  że  wiele  obywatelek  polskich  pozbawionych jest dostępu do świadczeń z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, w szczególności  poradnictwa związanego  z  metodami  zapobiegania  ciąży,  badań prenatalnych  oraz  zgodnych  z  polskim  prawem zabiegów przerywania ciąży.”  W tym miejscu rodzi się pytanie: o jakich ostatnich przypadkach związanych z tematem sumienia pracowników medycznych wspomina Komitet? Czołowi przedstawiciele liberalnego podejścia do bioetyki zwracają uwagę w tym miejscu na trzy przykłady spraw w Strasburgu, jakie w ostatnich latach przegrała Polska. Mowa tutaj o sprawach Tysiąc vs Polsce, R.R. vs Polsce oraz P i S vs Polsce. Jedynie w sprawie R.R. możemy mówić o „czystym” kontekście sumienia. Sprawa Alicji Tysiąc nie odnosiła się do problematyki klauzuli. Aborcja w przypadku jej dziecka nie została przeprowadzona z racji na brak istnienia zaświadczenia od okulisty (ginekolog nie stwierdził wskazań). Z kolei sprawa P i S. dotyczyła nie tylko kwestii sprzeciwu sumienia, ale również istotnych wątpliwości co do zgody na „zabieg” aborcji ze strony samej nieletniej matki. Sprawy te miały jednak miejsce ponad pięć lat temu. Mieliśmy w ostatnim czasie w Poznaniu (rok temu) sprawę nie przeprowadzenia aborcji na dziecku z Zespołem Downa, ale lekarze nie powoływali się wówczas na swoje sumienie lecz wskazywali, iż w ich ocenie podobne genetyczne schorzenie nie jest ciężkim oraz nieodwracalnym uszkodzeniem płodu uniemożliwiającym jego dalszą egzystencję, co stanowić może przesłankę do dokonania legalnej aborcji. Podobnie kwestia wygląda z grożeniem Polsce palcem przez organy międzynarodowe. To prawda, że ONZ wskazuje na konieczność  ułatwienia dostępu do legalnych zabiegów przerywania ciąży. Organizacja ta jednak przypomnijmy, w ostatnim czasie zwróciła uwagę na konieczność zamykania „Okien życia.”, dzięki którym – o czym warto pamiętać dopiero co narodzone dzieci mają możliwość trafienia do rodzin zastępczych. Dziwi ponadto, iż Komitet Bioetyki nie przypomniał opinii publicznej, iż w dniu 7 października 2010 r. Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy (także organu powołanego do czuwania nad przestrzeganiem praw człowieka), wydało rezolucję nr 1763, zgodnie z którą szpital oraz osoba świadcząca usługi medyczne nie może być pociągana do odpowiedzialności, szykanowana lub dyskryminowana w wypadku, gdy odmówi przeprowadzenia lub udziału w aborcji czy eutanazji. Zamieszczona na pierwszej stronie stanowiska konkluzja, iż istnieją „powracające doniesienia o niewłaściwym korzystaniu przez polskich lekarzy  z  prawa  do  odmowy  wykonania  legalnej  procedury  medycznej” budzić może sprzeciw nie tyle sumienia, ile rozumu. Dalsza analiza dokumentu jest równie zaskakująca oraz intrygująca.

Komitet wskazuje, iż obecnie ład demokratyczny wymaga szacunku dla wszelkich opinii oraz wartości, które człowiek wewnątrz swojego sumienia uznaje za dobre „…o ile nie narusza to bezpieczeństwa publicznego, porządku, zdrowia lub moralności publicznej albo podstawowych praw i wolności innych osób.” Bioetycy podkreślają, że nie ma obecnie jednego „właściwego (…) systemu przekonań moralnych”. A co z zasadą nie zabijaj? To przecież właśnie za naruszanie wspomnianej uniwersalnej normy krytykowane są Stany Zjednoczone, które z jednej strony same siebie nazwały "strażnikiem praw człowieka", a z drugiej pozostawiają w swoim prawodawstwie karę śmierci. Poza tym refleksja Komitetu nad normami moralnymi jest wewnętrznie sprzeczna. Z jednej strony wskazuje się na zasadę „Róbta co chceta!!!”, by chwilę później odwołać się w istocie do formuły „Nie czyń drugiemu, co tobie nie miłe!!!"

Bezpośrednie sumienie

Komitet Bioetyki – co uznać należy za cenne – przypomniał czym w istocie jest klauzula sumienie. Zwrócono uwagę na wartość jaką posiadają przekonania osób, które wykonują medyczne zawody zaufania publicznego. Tym samym podkreślono, iż prawo do sprzeciwu sumienia nie posiada charakteru absolutnego i nie może zostać zastosowane np.: w przypadku bezpośredniego zagrożenia dla życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu danego pacjenta. Odniesiono się w tym miejscu do zapisów polskiego prawa medycznego podejmującego w kilku ustawach powyższe zagadnienie. Nie zapomniano również o kodeksach etycznych zawodów medycznych. Ciekawym jest jednak, że zwrócono uwagę głównie na lekarzy, pielęgniarki oraz położne. W odniesieniu do farmaceutów podkreślono, że polskie prawo nie przewiduje podobnej możliwości, a poza tym „wykonywanie tych zawodów (w szczególności realizowanie  recept)  nie  wiąże  się z  osobistym  podejmowaniem  czynności,  które  bezpośrednio godzą bądź stanowią bezpośredni i realne zagrożenie dla określonego dobra.” Ponadto Komitet nie wspomniał o diagnostach laboratoryjnych, w których Kodeksie etycznym spotykamy § 24, który stanowi, iż  „W  sytuacji  zaistnienia  konfliktu  z  własnym  sumieniem  diagnosta  laboratoryjny  może odmówić  wzięcia  udziału  w  powierzonych  mu  czynnościach,  jednoznacznie i niezwłocznie o tym informując zainteresowanych oraz swoich przełożonych”.

Lektura dokumentu skłania do uznania, iż dla omawianego bioetycznego gremium klauzula sumienia dopuszczalna jest jedynie w sytuacji, w której to działanie danego specjalisty ma charakter bezpośredni w odniesieniu do czynności, na które nie zgadza się jego sumienie. Pozostając jednak na gruncie zawodu farmaceuty. Prawdą jest, iż prawo farmaceutyczne nie wprowadziło podobnej formuły. Ciekawym jest jednak, że w krajach, w których istnieje powszechny dostęp do aborcji podobna klauzula jest prawnie możliwa. Jako przykład można podać stany Washington oraz Illinois w USA, gdzie farmaceuci na poziomie federalnym wywalczyli prawo do sprzeciwu sumienia. Polski Komitet Bioetyki wskazuje, iż farmaceuta nie ma prawa odmówić wydania preparatu, gdyż sposób jego wykorzystania zależy od pacjenta. W tym miejscu można zadać pytanie: czy farmaceuta może nie wiedzieć, jak działa środek antykoncepcyjny? Czy może nie rozumieć sformułowania, antykoncepcja postkoidalna? Osoby pracujące w aptekach mają stały obowiązek podnoszenia swoich kwalifikacji. Po co zatem pacjentka kupuje hormonalny preparat „dzień po”? Owszem nie ma tutaj bezpośredniego działania. Na podobny aspekt w swoim zdaniu odrębnym zwróciła uwagę s. Barbara Chyrowicz, w sposób szczególny odnosząca się do problemu wspomnianych preparatów „po”. Czytając jednak kolejne ulotki środków antykoncepcyjnych niejeden farmaceuta może słusznie obawiać się, iż sprzedaż danego farmaceutyku skutkować może potencjalną śmiercią dla poczętego dziecka. Pojawiające się w ulotkach sformułowanie „niedoprowadzenie do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej w macicy” nie brzmi obojętnie dla medycznie wykształconej osoby.

Nowe normy

 Komitet Bioetyki PAN w pewnym sensie przyzwyczaił osoby śledzące jego działania do stanowisk, które posiadają w istocie jednostronny charakter. Świadczy o tym wyrażona w poprzednich stanowiskach wyraźna „sympatia” do zabiegów in vitro, jak i ukazywanie rzekomych pozytywów diagnostyki preimplantacyjnej. Ostatnie Stanowisko idzie jednak dalej. Komitet chce zmieniać społeczne spojrzenie na zagadnienia bioetyki. Jest to w pewnym sensie oczywiste. Działania bioetyków w tym kontekście polegają jednak na formułowaniu nowych zasad interpretowania prawa. Oto przykłady:

Zgodnie z np.: ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz powołując się na swoje sumienie musi odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta. Zdaniem Komitetu Bioetyki „intensywność czyjegoś przekonania o słuszności własnego poglądu, ani gorliwość w jego głoszeniu, same w sobie nie stanowią dostatecznej racji dla działania w imię tego poglądu.” Tym samym „niewystarczające  jest  ogólne  stwierdzenie  przedstawiciela zawodu medycznego,  że jego zdaniem wykonanie danej procedury byłoby „niemoralne” czy „niezgodne z jego własnym sumieniem”. Komitet buduje tezę (nie mającą potwierdzenia w przepisach), zgodnie z którą lekarz ma obowiązek dokładnego wskazania w dokumentacji „konkretnej zasady lub normy o charakterze moralnym, która – w jego opinii – zostałaby naruszona, gdyby podjął się on  realizacji  danego  świadczenia.” Innymi słowy, lekarz lub pielęgniarka muszą w tym miejscu wskazać na swoje konkretne np.: przekonania religijne, uwzględniając przy tym konkretne zasady wynikające z przepisów wewnętrznego prawa danego wyznania. Pisząc podobne stanowisko Komitet wydaje się, całkowicie zbagatelizował zapis art. 53 ust. 7 polskiej Konstytucji, który stanowi, iż „Nikt nie może być obowiązany przez organy władzy publicznej do ujawnienia swojego światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania.” Powołanie się na klauzulę sumienia jest tym,  z czym należy się zgodzić, sytuacją wyjątkową. Nie można jednak w podobnej sytuacji zmuszać kogoś do dokonania swoistej spowiedzi. Kwestie światopoglądu stanowią element sfery prywatnej człowieka, której nikt nie ma – w tym kontekście prawa naruszać, oczekując dokładnych wyjaśnień. Niestety budowa nowych standardów interpretacyjnych pojawia się również w innym miejscu, w tym wypadku w Załączniku dołączonym do dokumentu.  

Mów co wiesz!!!

Zdaniem członków Komitetu lekarz nie ma prawa zataić przed pacjentem informacji dotyczących, nawet nieakceptowanych przez niego technik zapobiegania ciąży, wspomaganego rozrodu, lub treści odnoszących się do aborcji. Bioetycy odwołują się w tym miejscu do argumentu o pośrednim charakterze powyższych działań. Siostra Chyrowicz w swoim zdaniu odrębnym słusznie wskazała, iż wiedza posiada charakter neutralny. Warto jednak zadać w tym miejscu pytanie. Czy zdaniem Komitetu naruszenie praw pacjenta w sensie dostępu do informacji pojawia się jedynie wówczas gdy lekarz nie przekazuje wiedzy, czy też w momencie, w której nie przekazanie „jedynie właściwej wiedzy”? Komitet odwołał się do argumentu, zgodnie z którym lekarz powinien informować pacjenta zgodnie z posiadaną wiedzą, odpowiednią do istniejących w medycynie standardów. Co jeśli jednak lekarz, który z perspektywy medycznej krytykując antykoncepcję, in vitro i aborcję zacznie przekazywać pacjentowi inną wiedzę, mniej medialnie promowaną? Jeśli będzie informował o przebadanych technikach naprotechnologii lub metod naturalnego planowania rodziny. Jeśli nie będzie zalecał aborcji, ale skieruje rodzinę do hospicjum perinatalnego – co wówczas orzeknie Komitet?

Bioetycy w swoim stanowisku doszli do jeszcze jednego wniosku. W ich ocenie lekarz orzekając o istnieniu prawdopodobieństwa ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia płodu winien zwrócić szczególną uwagę na zdanie jakie posiada kobieta ciężarna w związku z dalszymi działaniami jakie chce w tej kwestii podjąć. Podkreślono obowiązek poszanowania autonomii pacjentki. Dodano, że „Jeśli kobieta chce w takich okolicznościach przerwać ciążę, lekarz powinien orzec o istnieniu wskazania do zabiegu”.   W treści ustawy o planowaniu rodziny nie ma jednak obowiązku nałożonego na lekarza, by ten informował pisemnie o możliwości podjęcia w danej sytuacji działań aborcyjnych. Lekarz ma za zadanie zdiagnozować daną sytuację zdrowotną oraz opisać ją w dokumentacji medycznej pacjentki. Zdaniem s. prof. Barbary Chyrowicz, cytowany powyżej fragment Załącznika „jest w praktyce obligowaniem lekarza przekonanego o złu aborcji do tego, żeby wydawał orzeczenie wbrew sumieniu.”

Idzie nowe

Czytając podobne stanowisko wyrażone przez Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN trudno nie mieć obaw, iż w istocie jest ono krótkim kompendium, jak nie dopuścić do powołania się przez eksperta medycznego na swoje sumienie. W znacznej większości wskazano, czego np.: lekarz nie może, zapominając o tym, iż pewne działania dla danej grupy osób są niedopuszczalne, nie tylko z racji na wyznawaną wiarę, ale przede wszystkim ze względu na utrwalone przekonanie o złu danego postępowania. Analiza bioetycznej opinii Komitetu zapewne będzie wychowywać być może kolejne pokolenia adeptów medycyny. W istocie doprowadzić ona może do kuriozalnego pytania, które np.: młody lekarz sobie zada: „Czy to dobrze, że gryzie mnie sumienie?” Odpowiedź jest jasna: lepiej gdy ono gryzie niż jest pogryzione, co niestety stało się na kartach bioetycznego stanowiska.

Prezentowane refleksje stanowi wstępną wersję artykułu  autora opublikowanego w ostatecznej wersji w jednej jego z naukowych prac badawczych.