O status życia ludzkiego w prenatalnej fazie rozwoju można toczyć spory natury etycznej, prawnej, filozoficznej... Niestety, również na gruncie nauk biomedycznych nie ma jednego, wspólnego stanowiska wobec początku życia ludzkiego i przysługującej mu ochrony. Jednak, na szczęście, spór dotyczy wyłącznie określonych sytuacji (określonych w ustawie o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dnia 7 stycznia 1993 r.). W pozostałych – wysiłki lekarzy konsekwentnie koncentrują się na ratowaniu poczętego życia. I takie właśnie działania podejmuje dr hab. n. med. Maciej Słodki, kardiolog prenatalny, w swojej codziennej pracy. To za jego przyczyną w ICZMP powstanie jedyna tego typu Klinika w Polsce – Klinika Kardiologii Płodu. Dlaczego jest ona niezbędna małym pacjentom? I dlaczego powstaje ona właśnie w Łodzi?

Fot.: aut. Anna Trześniewska, ul. Piotrkowska

Miejmy rękę na „Pulsie… Medycyny”

Na łamach „Pulsu Medycyny” (nr 1/313, 20 stycznia 2016 r.) ukazał się wartościowy, warty uwagi artykuł dotyczący właśnie mającej powstać w Instytucie Centrum Matki Polki Kliniki Kardiologii Płodu. Artykuł jest istotny z przynajmniej dwóch względów. Po pierwsze informuje o niezwykle ważnym przedsięwzięciu zainicjowanym przez dr hab. n. med. Macieja Słodkiego, które wpływać będzie na jakość i komfort leczenia dzieci, jeszcze w łonie ich matek. Po drugie, autorka artykułu – pani Monika Wysocka – zwraca uwagę na kwestie istotne etycznie, m.in. prawa pacjenta. Zacznijmy, podobnie jak autorka tekstu od tej drugiej kwestii, która dotyczy spraw związanych z zapotrzebowaniem na powstanie kliniki kardiologicznej w Polsce. Będzie to pierwsza część artykułu, który zostanie opublikowany na naszym Portalu w dwóch odsłonach – w tym i na początku przyszłego tygodnia.

Wady serca u dzieci nienarodzonych

Wrodzone wady serca należą do jednych z najtrudniej wykrywalnych nieprawidłowości u płodu, a jednocześnie są to najczęściej występujące wady wśród dzieci poczętych i nowonarodzonych. Przy czym wrodzone wady serca występują trzy razy częściej u płodu niż po urodzeniu. Jednak około 1/3 wad serca prowadzi do znaczącej zachorowalności i umieralności noworodków.

Problem wrodzonych wad serca często (od 25% do 66% przypadków) jest kwestią złożoną, powiązaną z innymi nieprawidłowościami pozasercowymi, które mogą wpłynąć na zdrowie, a nawet życie dziecka. Wiedza o tym, uzyskana już nawet poniżej 25 tygodnia ciąży (wówczas możliwe jest postawienie pierwszej, wstępnej diagnozy) sprawia, że kobiety, u których dzieci wykryto dodatkowe anomalie pozasercowe decydują się na przerwanie ciąży.

Jest to ich prawo, gwarantowane ustawą o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz. U. 1993 nr 17 poz. 78). Stanowi ona, w art. 4a. ust. 1: „Przerwania ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy: 1) ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, 2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu, 3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego”. Jak zauważa w swojej rozprawie habilitacyjnej dr hab. Maciej Słodki, wczesna diagnoza złożonych, ciężkich wad rozwojowych dziecka, sprzyja decyzjom aborcyjnym, a „(…) wskaźniki przeżywalności z powodu wady serca nie zawsze odzwierciedlają korzyści wynikające z diagnostyki prenatalnej”. Warto zauważyć, o czym również wspomina dr hab. Słodki, że podczas badań echokardiolograficznych „zaleca się jak najrzadsze korzystanie z Dopplera spektralnego [przyrząd służący do oceny charakteru oraz prędkości przepływu krwi w naczyniach i zastawkach serca płodu lub matki], zwłaszcza w przypadkach nierokujących przeżycia, ponieważ odgłos bijącego serca wpływa bardzo emocjonalnie na rodziców”.

Jednak kardiologia i kardiochirurgia prenatalne stawiają sobie za cel podtrzymanie tej najpiękniejszej muzyki dla uszu rodziców. Kardiologia prenatalna nie jest osobną, wydzieloną specjalizacją medyczną w naszym kraju, co utrudnia medykom zdobycie niezbędnego doświadczenia. Praca kardiologa prenatalnego sprowadza się, mówiąc najprościej, do postawienia właściwej diagnozy i przekazania informacji o stanie zdrowia małego pacjenta jego rodzicom oraz personelowi medycznemu: neonatologom, kardiochirurgom dziecięcym, położnikom i genetykom. Jest to jednak bardzo ważna informacja, od której zależy przebieg dalszego leczenia.

Środowisko lekarzy kardiologów prenatalnych skupia się wokół Ogólnopolskiego Rejestru Patologii Kardiochirurgicznych u Płodu (ORPKP), który stanowi bazę przypadków (rekordów) opracowaną dzięki programowi Ministerstwa Zdrowia – Kardio-Prenatal. ORPKP ustaliło również trzy grupy ośrodków zajmujących się diagnostyką wad wrodzonych serca u płodów. Instytut CZMP posiada najwyższy stopień referencyjności w tym zakresie, co oznacza, że należy do grupy ośrodków naukowo-badawczych, zatrudniających lekarzy specjalistów posiadających Certyfikat Umiejętności Badania ECHOkardiograficznego Płodu dla zaawansowanych Sekcji Echokardiografii i Kardiologii Prenatalnej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Lekarze posiadający ten dokument są uprawnieni do udzielania prenatalnych konsultacji kardiologicznych i kwalifikowania do poszczególnych grup wad wrodzonych serca według podziału stosowanego przez ORPKP.

Porada kardiologiczna w jednym z ośrodków referencyjnym składa się na badanie echokardiograficzne oraz konsultację kardiologiczną. Wskazaniem do przeprowadzenia takiego badania może być podejrzenie występowania wrodzonej wady serca lub innych problemów pozasercowych. Porada kardiologiczna w ośrodku referencyjnym ma na celu ocenę wydolności układu krążenia i kwalifikacja płodu do ewentualnego zabiegu wewnątrzmacicznego (takie zabiegi przeprowadzane są z coraz większym powodzeniem od ok. 20 lat), oraz wykrycie innych nieprawidłowości, które nie zostały wykryte w podstawowym badaniu serca.

Jak podkreślają specjaliści, właściwe i skuteczne leczenie wrodzonych wad serca powinno poprzedzać wczesne rozpoznanie, a następnie planowanie, rozpoczęcie i zakończenie terapii. Konieczne jest także przedstawienie rokowania matce dziecka oraz możliwości leczenia po porodzie. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka prenatalna wrodzonych wad serca nie powinna kończyć się po porodzie. Poprawa rokowań małego pacjenta i odległych efektów leczenia, zależą od pracy zespołu personelu medycznego: położnika, neonatologa i kardiologa. Należy zaznaczyć, że już prawidłowa diagnoza wymaga wiedzy z zakresu: patologii ciąży, położnictwa, kardiologii, kardiochirurgii i genetyki.

W Polsce, co roku, odnotowuje się ok. 700 przypadków z problemem kardiologicznym. Każdego roku ok. 700 kobiet konsultuje wady wrodzone serca swoich nienarodzonych dzieci w ośrodkach kardiologii prenatalnej typu C (takich jak ICZMP w Łodzi). W naszym kraju przeprowadza się corocznie 3000 operacji wrodzonych wad serca, przyczyniających się do znacznej poprawy wyników leczenia wad serca, które do niedawna charakteryzowały się wysoką śmiertelnością. Dzięki rozwojowi kardiologii, który uzależniony jest od postępu technologicznego w zakresie badań ultrasonograficznych (znaczny postęp w tej dziedzinie odnotowuje się od drugiej połowy lat 80. XX w.), rośnie liczna wykrywanych wad serca u płodów. Szacuje się, że obraz USG pozwala na wykrycie nawet ok. 50% wrodzonych wad serca (średnia europejska to ok. 25%). Uzyskanie takiego poziomu wykrywalności to „koszt” uzyskany przez lekarza podczas pięcioletniego szkolenia, podczas którego musi on wykonać ponad 2000 badań. Z roku na rok rośnie liczna osób dorosłych, które przeszły leczenie kardiochirurgiczne w okresie noworodkowo-niemowlęcym. Można powiedzieć, że ta liczba rośnie podwójnie, ponieważ cały proces leczenia wraz z dziećmi przechodzą ich matki. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki posiada zespół wysoko wykwalifikowanych specjalistów, którzy zabiegając o życie i zdrowie dzieci nienarodzonych, obejmują szeroko rozumianą opieką również kobiety ciężarne. Kontynuacja całego procesu leczenia ma mieć miejsce w nowej Klinice Kardiochirurgii Płodu.

Jakie wyzwania czekają na Klinikę Kardiochirurgii Płodu? O tym już niebawem pod tym adresem.

Zofia Szafrańska-Czajka

redaktor prowadząca dział Bioetyka

zofia.szafranska@biotechnologia.pl