Rak nerki to choroba, której leczenie jest trudne i niestety mało skuteczne. W ostatnich latach, dzięki badaniom molekularnym, pojawia się coraz więcej leków należących do grupy tzw. inhibitorów kinaz tyrozynowych, celujących bezpośrednio w mechanizmy odpowiadające za powstawanie nowotworu. Kinazy tyrozynowe to enzymy kluczowe dla proliferacji komórek nowotworowych. Inhibitory kinaz tyrozynowych znacznie poprawiły skuteczność leczenia - hamują niekontrolowany wzrost komórek w guzie i odcinają mu dopływ substancji odżywczych.

W ostatnich 7 latach, w leczeniu zaawansowanego raka nerki zarejestrowano sześć leków. Celem wszystkich terapii jest wydłużenie czasu przeżycia chorych, wydłużenie czasu do nawrotu lub progresji choroby i poprawa jakości życia. Niestety wciąż 5-letnie przeżycia uzyskuje się jedynie u 11-12% pacjentów.

Bardzo istotnym parametrem oceny efektywności leczenia przeciwnowotworowego jest jakość życia pacjenta. Badania prowadzone w tym kierunku skoncentrowane są przede wszystkim na rzeczywistych potrzebach pacjentów z rakiem nerki. Pierwszorzędowym punktem końcowym są preferencje związane ze stosowanym przez pacjenta leczeniem.

Obecnie indywidualne podejście do każdego chorego oraz aktywne włączanie go w proces diagnostyczno–terapeutyczny staje się bardzo ważnym elementem leczenia. Interesującą inicjatywą wykazało się GlaxoSmithKline posiadające w swoim portfolio lek stosowany u pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym (pazopanib). Na polecenie koncernu przeprowadzono badanie PISCES, oceniające preferencje pacjentów dotyczące leczenia jednym ze wskazanych preparatów w zaawansowanym lub przerzutowym nowotworze nerkowokomórkowym, w porównaniu z leczeniem drugim preparatem. Głównym celem badania była ocena tego, w jaki sposób różnice w tolerancji i bezpieczeństwie porównywanych leków przekładają się na rzeczywiste preferencje pacjentów dotyczące wyboru leku do dalszego leczenia.

 - W dobie medycyny spersonalizowanej szczególnego znaczenia nabiera profil toksyczności terapii i ściśle z nim związana jakość życia chorego, która jest istotnym parametrem oceny metody terapeutycznej. Preferencje pacjentów stają się coraz ważniejszym elementem w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych, gdyż do dyspozycji mamy kilka leków o porównywalnej skuteczności klinicznej – podkreślał doc. Piotr Wysocki z Oddziału Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii i Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jakość życia, a nowe leki

Zastosowanie leków celowanych wciąż nie prowadzi do całkowitego wyleczenia, toteż naturalnym staje się poszukiwanie nowych preparatów wydłużających życie chorych.

Naprzeciw temu wyzwaniu obecnie wychodzi Pfizer. Na początku września 2012, Komisja Europejska zatwierdziła rozwijany przez koncern aksytynib (komercyjna nazwa to Inlyta) do stosowania w leczeniu pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki po niepowodzeniu terapii pierwszej linii (sunitynibem lub cytokinami). 

Aksytynib działa poprzez jednoczesne hamowanie trzech białek VEGF 1,2,3. VEGF (vascular endothelial growth factor) - czynników wzrostu śródbłonka naczyń – grupy ważnych białek  sygnalizacyjnych. Wysokie stężenie tych białek sprzyja angiogenezie guza. U pacjentów z rakiem nerki produkcja VEGFów jest nasilona, co przyczynia się do wzrostu raka. Aksytynib blokuje kinazę tyrozynową VEGFR silnie jo około 50-450 razy niż inhibitory VEGFR pierwszej generacji. Badania kliniczne III fazy wykazały, iż stosowanie aksytynibu wydłuża przeżycie pacjentów, tym samym lek ten stanowi kolejną opcję terapeutyczną, którą można stosować w leczeniu drugiego rzutu zaawansowanego raka nerki.

- Rejestracja kolejnego, nowego leku do stosowania u chorych z rakiem nerki, to dobra wiadomość dla pacjentów, bo dzięki temu zwiększają się możliwości ich leczenia.(…) Pacjenci mogą być leczeni nie tylko skuteczniej, ale również ich samopoczucie i tolerancja prowadzonego leczenia są lepsze. Jest to ważne, ponieważ jakość życia chorych leczonych przeciwnowotworowo jest obecnie uważana za tak samo istotny aspekt leczenia jak jego skuteczność – mówi dr n. med.  Piotr Tomczak,  kierownik Kliniki Onkologii z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zatem Pfizer stawia nie tylko na skuteczność, ale bierze też pod uwagę jakość życia pacjentów. W opublikowanych niedawno wynikach badań klinicznych koncern bardzo zachwala aksytynib i twierdzi, iż okazał się on skuteczniejszy i lepiej tolerowany w porównaniu z innymi dostępnymi na rynku lekami celowanymi.Cytując fragment oświadczenia koncernu - jest pewne, że wprowadzenie aksytynibu do leków rutynowo stosowanych w leczeniu raka nerki wiąże się z dalszą poprawą skuteczności i jakości prowadzonych terapii, i przyniesie dużą korzyść chorym.

Dyskusja

Pocieszające jest to, że pacjenci zmagający się z nowotworem nerki nie są pozostawieni samymi sobie. Wciąż prowadzone są badania mające na celu opracowanie nowych skuteczniejszych leków niosących ukojenie chorym. Z drugiej strony dopóki takie terapie nie będą powszechnie dostępne, należy skupić się na możliwie maksymalnym poprawieniu jakości życia pacjentów. Dynamiczny rozwój technologii i coraz bardziej zaawansowana wiedza z zakresu biologii molekularnej prędzej czy później zaowocują powstaniem w pełni skutecznego leku na raka nerki. Należy jednak pamiętać, że to pacjenci przyjmują leki i to oni narażeni są na efekty uboczne oraz związane z nimi często dodatkowe cierpienie.

Kwestią dyskusyjną jest inwestowanie w badania udowadniające, iż dany lek jest bardziej preferowany przez pacjentów i częściej przepisywany przez lekarzy niż inny. Czy ma to na celu rzeczywiste dobro pacjentów, czy kreowanie pozytywnego wizerunku danego leku – ciężko ocenić. W każdym razie dobro pacjentów powinno być zawsze na pierwszym miejscu, a preparat, który powoduje mniej skutków ubocznych, na pewno będzie preferowany bardziej niż inny.

We wspomnianym badaniu PISCES nie brano pod uwagę skuteczności klinicznej porównywanych leków, założono zaś, że skuteczność jest taka sama. Niemniej jednak w żadnym przeprowadzonym dotąd badaniu nie wykazano jednakowej skuteczności pazopanibu i zestawionego z nim w badaniu PISCES konkurencyjnego sunitynibu. Długość oceny w ramach badania wynosiła 10 tygodni co wydaje się dość krótkim okresem do pełnej oceny preferencji pacjentów. Taki czas może nie odzwierciedlać całościowego doświadczenia pacjentów związanego z leczeniem sunitynibem lub pazopanibem, w trakcie którego wskaźniki zdarzeń niepożądanych mogą się różnić w obrębie każdego cyklu. Nie trzeba chyba dodawać, że preparat produkowany przez GSK, które zleciło badania okazał się bardziej preferowany przez pacjentów. Warto natomiast zaznaczyć, że dane kliniczne z badania świadczą o podobnych wskaźnikach działań niepożądanych dla obu leków.

W badaniach klinicznych faktycznie, decyzje terapeutyczne należy podejmować na podstawie wielu kryteriów, takich jak skuteczność, bezpieczeństwo, współistniejące choroby, cele terapeutyczne, dostępność leków i osobiste doświadczenie lekarzy leczących przerzutowego RCC, jednakże czy PISCES to przypadkiem nie kampania promocyjna prowadzona w ramach odpowiedzi na konkurencyjny lek proponowany przez Pfizer, zwłaszcza, że wyniki badań aksytynibu są co najmniej obiecujące…?

Przesłaliśmy takie pytanie do GlaxoSmithKline. Odpowiedzi udzieliła nam Pani Karolina Bielawska, Specjalista ds. Public Relation w GSK.

- Badanie PISCES nie służyło ocenie skuteczności żadnego z podawanych w ramach badania leków, ani też nie stanowiło elementu żadnej kampanii promocyjnej. Randomizowane, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby, zgodnie z GCP, badanie PISCES, jest pierwszym badaniem head-to head dotyczącym preferencji pacjenta, prowadzonym w zaawansowanym raku nerki. Poprzednie badania dotyczące preferencji  w obszarze raka piersi i raka jelita grubego wykazały związek pomiędzy toksycznością/tolerancją i odpowiedzią na leczenie, a jakością życia. Istnieje domniemanie, że podobny związek występuje również w przypadku raka nerki, a pojedyncze doniesienia wskazują także na związek między ciągłością leczenia i jego skutecznością.

W świetle powyższego  każde działanie służące poprawie compliance (w tym także preferencje pacjenta) może mieć znaczenie dla odległych wyników terapii. Poszukiwanie leków o najkorzystniejszym stosunku korzyści do ryzyka jest więc medycznie uzasadnione (ocena bezpieczeństwa leczenia stanowiła drugorzędowy punkt końcowy w badaniu PISCES).

***

A prawda zapewne i tak leży gdzieś pośrodku.

Tomasz Sznerch