Doskonali praktycy spotkali się w Poznaniu

Wystarczy spojrzeć, jak wybitni fachowcy tworzą samą Radę Naukową Kongresu. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong to obecny rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, specjalista chorób wewnętrznych i nadciśnienia tętniczego. Prof. UMW, dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas jest konsultantem krajowym medycyny rodzinnej, redaktor naczelną „Podstawowej Opieki Zdrowotnej”. Dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska jest nie tylko specjalistą medycyny rodzinnej, ale także zajmuje się tematyką różnic terapeutycznych płci (leczenia tej samej choroby u kobiet i mężczyzn). Dr hab. n. med. Jarosław Drobnik to lekarz internista, specjalista medycyny rodzinnej, ale przede wszystkim epidemiolog, który chętnie, na łamach różnych mediów, dzieli się swoją wiedzą z tego zakresu w czasie pandemii COVID-19. Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski jest kierownikiem Katedry Dermatologii na Wrocławskim Uniwersytecie Medycznym, ale także cenionym za granicą członkiem honorowym różnych towarzystw naukowych. Całą Radę Naukową spaja osoba jej wieloletniego przewodniczącego, prof. dr. hab. n. med. Jacka Wysockiego, obecnie ordynatora Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu oraz kierownika Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej, niegdyś rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Co było tematem ich wystąpień? Nie tylko COVID-19…

W tym roku, w przeciwieństwie do ostatnich dwóch edycji, organizatorzy postarali się odbiec nieco od tematyki COVID-19, która sama w sobie nie była już wiodącym zagadnieniem w dyskusjach na salach wykładowych i w kuluarach. Oczywiście stan wiedzy cały czas ewoluuje, więc eksperci przybliżyli ten najbardziej aktualny w zakresie terapii i diagnostyki tej jednostki chorobowej, jednak zauważyli, że dużym problemem służby zdrowia jest też leczenie jej następstw (u pacjentów post-COVID, long-COVID, którzy po jej przechorowaniu nie wrócili do pełni zdrowia), a te dotyczą wielu specjalizacji (pulmonologii, neurologii, psychiatrii, również pediatrii w kontekście wieloukładowego zespołu zapalnego). 

Nie należy jednak zapominać, że wciąż naczelną przyczyną zgonów są choroby sercowo-naczyniowe, dlatego kardiologia zawsze bardzo wyraźnie wybrzmiewa na Kongresie, który słynie z dużej różnorodności tematycznej. W ostatnich latach coraz bardziej na znaczeniu zyskują także przez lata zaniedbywane i niedoceniane psychiatria i neurologia, w których wartość natomiast nigdy nie wątpili uczestnicy i organizatorzy Kongresu. Ponadto pojawiały się tematy związane z hematologią, diabetologią, endokrynologią w ujęciu leczenia zarówno dzieci, jak i dorosłych. Nie mogło zabraknąć również sesji typowo z zakresu pediatrii, jako bardzo szerokiej, interdyscyplinarnej dziedziny medycyny. TOP MEDICAL TRENDS to także sesje specjalne, a więc tzw. hot topics. W tym roku skupiono uwagę na problemach pacjentów starszych w gabinecie lekarskim. A z jakimi problemami zmagają się na co dzień seniorzy? Przede wszystkim z zaburzeniami psychiatrycznymi czy polifarmakoterapią, o której nieco więcej napiszemy poniżej. Innym problemem, poruszanym podczas jednej z takich sesji, było leczenie dolegliwości bólowych pacjenta, chociażby po przebytej chorobie nowotworowej, za pomocą m.in. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Wspominałem na wstępie o warsztatach, bo bez tych nie mogłoby się przecież obyć spotkanie praktyków. Te dotyczyły w tym roku m.in. USG tarczycy i jamy brzusznej, EKG, otoskopii (badania, wziernikowania ucha), interakcji lekowych, zwłaszcza przy wspomnianej mnogości terapii pacjentów starszych, stanów nagłych w gabinecie POZ czy depresji.

Pacjent starszy w gabinecie lekarskim – polifarmakoterapia i wielochorobowość

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, prorektor Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum, przedstawił bardzo interesujący wykład pt. „Czy polifarmakoterapia jest nieunikniona u starszych pacjentów?”. Na tak postawione pytanie w większości przypadków należy odpowiedzieć twierdząco, są jednak pewne „ale”. Profesor wskazywał, że należy zawsze przeanalizować wszystkie leki stosowane przez pacjenta, również te bez recepty, suplementy diety, a nawet „niewinne” preparaty ziołowe, bo być może jesteśmy w stanie ograniczyć ich ilość, a przez to – niekorzystne interakcje, które w przypadku ok. 10 różnych medykamentów na pewno już będą występować i jako takie będą wymagać interwencji. Każdy lek należy oceniać pod kątem stosunku potencjalnych korzyści (zazwyczaj przecenianych, z uwagi na intensywny marketing farmaceutyczny) do ryzyka (najczęściej bagatelizowanego, w nadziei na szybką poprawę parametrów zdrowotnych). Co ważne, większość badań obserwacyjnych dowodzi, że redukcja liczby zażywanych leków poprawia jakość i długość życia pacjentów, ogranicza ilość powikłań terapii. W tej grupie chorych brakuje natomiast badań randomizowanych, przez co wciąż nie jest to evidence-based medicine, ale tutaj praktyka kliniczna mówi sama za siebie.

Innym ważnym pojęciem podczas tego wykładu była wielochorobowość. Od niej nie uciekniemy, jeśli mówimy o seniorach, bowiem aż 60% pacjentów z grupy wiekowej 80+ cierpi na co najmniej cztery choroby przewlekłe. To oczywiście nie oznacza, że w apteczce pacjenta są cztery różne tabletki, ale wykładowca w tym przypadku radzi pomnożyć ilość chorób przez trzy, aby uzyskać właściwą ich liczbę. Największym problemem, zdaniem eksperta, jest brak poczucia odpowiedzialności lekarza za chorego, ponieważ ten leczy się u kilku specjalistów, a każdy z nich zamyka się w granicach swojej wąskiej specjalizacji. Tymczasem, lecząc nadciśnienie, kardiolog może nie odnotować, że pacjent cierpi ponadto na depresję, sarkopenię, zespół słabości czy inne niesprawności. Może jest po próbie samobójczej, z powodu dolegliwości bólowych, spowodowanych terapią… W takiej sytuacji problematyczna jest tzw. gradacja celu terapeutycznego – określenie, która jednostka chorobowa powinna być traktowana priorytetowo. Inne zdanie będą mieli poszczególni specjaliści, jeszcze inne rodzina czy chory i każdy będzie miał tutaj swoje argumenty. Jest to problem w dużej mierze komunikacyjny, ponieważ nie bierzemy pod uwagę potrzeb, stylu życia, stanu zdrowia, możliwości i preferencji konkretnego chorego, które nie byłyby tajemnicą, jeśli klinicyści współpracowaliby i rozmawiali z pacjentem bądź jego opiekunem. Potrzeba leczyć nie wyniki, a chorych! Oczywiście polipragmazja (wielolekowość), większe koszty dla portfela zarówno pacjenta, rodziny, jak i płatnika oraz ogólnie gorsza jakość życia czy wzrost ryzyka zgonów to kolejne naturalnie wynikające z wielochorobowości problemy.

Wartym poruszenia zagadnieniem jest też leczenie objawów, które zostały wywołane… lekami! Schemat dołożenia nowego preparatu do terapii, następnie wystąpienia objawów ubocznych, a na końcu wprowadzenia farmaceutyku przeciwko nim nazywamy kaskadą zapisywania leków („prescribing cascade”). Na rynku mamy jednak narzędzie, które umożliwia analizę 50 substancji czynnych pod kątem występowania interakcji lekowych. Program Lexicomp Drug Interactions firmy Wolters Kluwer Clinical Drug Information może zasugerować w konkretnych przypadkach rozważenie modyfikacji terapii lub nawet unikanie danego połączenia. W polskiej analizie NOMED przebadano w taki sposób 178 respondentów powyżej 80. roku życia, obciążonych nadmierną farmakoterapią i przyjmujących co najmniej 10 leków. U ponad 2/3 wykryto istotne klinicznie interakcje lekowe, które powinny warunkować albo modyfikację (u ponad 60%) albo zupełną rezygnację z takich kombinacji (u ponad 17%)! Podsumowując, nie ma prostej recepty na zmniejszenie liczby leków, ale jeśli karteczka z zażywanymi w ciągu dnia farmaceutykami zawiera kilkanaście pozycji, trzeba rozważyć gruntowną rewizję terapii.

Pacjent post- i long-COVID w gabinecie lekarza POZ

Jak zostało wspomniane, COVID-19 może nieść za sobą szereg następstw, które będą domeną nie tylko specjalistów chorób zakaźnych. Wie o tym doskonale prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski, lekarz neurolog, który przedstawił wykład pt. „Zaburzenia węchu i smaku w przebiegu COVID-19 – potencjalna rola terapeutyczna kompleksu witamin z grupy B”. Podczas swojego wystąpienia zwracał uwagę m.in. na objawy neurologiczne związane z zajęciem obwodowego układu nerwowego, takie jak: różnopostaciowe neuropatie i miopatie, kontrowersyjny objaw/powikłanie, jakim jest zespół Guillaina-Barrégo i jego rzadka postać – Zespół Millera-Fishera, charakteryzujący się oftalmoplegią, ataksją i arefleksją (objawy oczne mogą ma­nifestować się jako oftalmoplegia całkowita ze zniesieniem reakcji źrenic oraz niedowładem mięśni gałkoruchowych, czasami bez opadania powiek) czy zaburzenia węchu i smaku, którym ekspert poświęcił najwięcej czasu.

– Od dwóch lat stajemy przed najpoważniejszym wyzwaniem epidemicznym – pandemią COVID-19. Tak samo istotne są bezpośrednie, często letalne konsekwencje, jak też różnego rodzaju powikłania infekcji, z których jednymi z najpoważniejszych są długotrwałe powikłania neurologiczne. Zaburzenia węchu i smaku mogą stanowić wrota zakażenia ośrodkowego układu nerwowego i cały zespół post-COVID (neurologiczny jawny bądź neuropsychiatryczny, jakim jest mgła mózgowa) może zaczynać się wyłącznie od penetracji wirusa drogą węchową do ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia chemosensoryczne, doprowadzające do utraty węchu, wydają się szczególnie kłopotliwym początkowym objawem, ale i długotrwałym powikłaniem. Obiecujące wyniki terapii [kompleksu witamin z grupy B – przyp. red.] to wyniki prób otwartych, niemniej jednak nie było innych. […] Unikalny w swoim synergistycznym oddziaływaniu konglomerat witamin tiamina, pirydoksyna, kobalamina stanowi opcję terapeutyczną do rozważenia w przypadku olfaktorycznych powikłań choroby – takimi słowami podsumował swoje wystąpienie lekarz. Witaminy z grupy B pełnią istotną rolę w funkcjonowaniu zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego oraz układu odpornościowego, stąd są brane pod uwagę jako potencjalna opcja leczenia powikłań neurologicznych infekcji SARS-CoV-2.

Jako kolejny na scenie TOP MEDICAL TRENDS, z wykładem dotyczącym optymalnego leczenia przeciwbólowego jako bezpiecznego wsparcia terapii long-COVID, pojawił się prof. dr hab. n. med. Marek Postuła, specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog, który rozpoczął od bardzo mocnego przekazu – 20% pacjentów po przebytej infekcji SARS-CoV-2 wciąż zmaga się z jej następstwami, a ich spektrum jest zatrważające, gdyż long-COVID ma ponad 50 różnych objawów! Poczucie zmęczenia, osłabienie to oczywiście niekwestionowany numer 1, ale numer 2 to niespecyficzne dolegliwości bólowe, m.in. głowy, stawów, mięśni, parestezje, które mogą występować z różnym nasileniem, zmiennością i mogą eskalować w czasie – częściej nawet obserwowane są w okresie 6-9 miesięcy po przebytej infekcji, aniżeli 3-6 miesięcy. Ekspert porównał przebieg omawianego fenotypu bólowego do przyspieszonego procesu starzenia się – dysfunkcje tkanki tłuszczowej i śródbłonka powodują degenerację tkanki stawowej i rozwój wcześniejszego, przewlekłego zapalenia stawów.

Patomechanizm bólu w COVID-19 jest bardzo złożony, nie jest to jedna choroba, a więc wyzwaniem klinicznym w tym przypadku jest wyznaczenie momentu rozpoczęcia terapii, ale też dobór dawki i czasu leczenia. Warto chociażby nie bagatelizować paracetamolu, który może upośledzać spermatogenezę, a więc wpływać na problemy z płodnością. Najwięcej czasu wykładowca poświęcił jednak NLPZ, które zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie powinny być stosowane u pacjentów po zawale i z niewydolnością serca. To czerwona lampka dla każdego kardiologa, ale nie tylko (np. ortopedzi bardzo często je zalecają, bez uwzględniania ryzyka sercowo-naczyniowego). Samo Towarzystwo sugeruje w ogóle rozpocząć leczenie od fizjoterapii, co jest odwróceniem znanej nam piramidy…Wróćmy jednak do NLPZ. Wysoka dawka zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca, nawet w przypadku tak według powszechnej wiedzy bezpiecznego Ibuprofenu czy ulubieńca kardiologów – Naproxenu. W przypadku Diklofenaku natomiast nie dawka, a czas trwania terapii ma pierwszorzędne znacznie, jednak ryzyko z nim związane możemy ograniczać. – Komplementarne działanie witamin z grupy B [B1, B6, B12 – przyp. red.] i Diklofenaku to przede wszystkim skuteczniejsza redukcja bólu niż sam Diklofenak, większy efekt przeciwbólowy, krótszy czas leczenia […] (a więc automatycznie redukujemy ryzyko sercowo-naczyniowe związane ze stosowaniem Diklofenaku), mniejsza dawka, a co za tym idzie – mniej działań niepożądanych – tak zwieńczył swój wykład Profesor, szukając złotego środka w stosowaniu NLPZ. Warto przypomnieć, że przy tej kategorii leków mamy jedynie do dyspozycji dane z badań obserwacyjnych, a nie randomizowanych badań klinicznych. Na koniec ekspert twardo sprowadził słuchaczy na ziemie, przypominając, że w terapii bólu nie jest celem zupełne uwolnienie pacjenta od dolegliwości bólowych, ale zmniejszenie ich o 50% i do tego dąży współczesna medycyna.

Sesję kończył psychiatra dr n. med. Michał Skalski, wygłaszając wykład pt. „Farmakoterapia bezsenności w zespołach bólowych i long-COVID”. Problemy ze snem nie są oczywiście symptomatyczne jedynie dla ery COVID-owej, ale pandemia tylko je nasiliła. Dane z 2017 r. wskazywały, że aż 1/3 Europejczyków skarżyła się na takie problemy, a u 10% stwierdzono bezsenność, natomiast w związku z pandemią obserwuje się nawet kilkunastoprocentowy wzrost takich pacjentów. Ukuto nawet oddzielny termin, opisujący zjawisko bezsenności w czasach COVID-19 – koronasomnia. Posiłkując się danymi z Polski ze stycznia ubiegłego roku, czytamy, że ponad 60% Polaków ma problemy ze snem codziennie lub kilka razy w tygodniu! U 35% taki stan trwa dłużej niż rok, u 25% – od roku. Co trzeci respondent nie może skutecznie przywołać snu kilka razy w miesiącu. Te same badania wprowadzają też rozróżnienie płciowe – kobiety sypiają gorzej niż mężczyźni (co czwarta kobieta i co piąty mężczyzna mają codziennie problemy ze snem). Zaburzenia snu w czasach pandemii nie są jedynie wynikiem powikłań po infekcji. Sama izolacja społeczna odgrywa tu niebagatelną rolę, ponieważ zaburzyła ona nasz dotychczasowy zegar biologiczny i rytm okołodobowy. Ponadto nie bez znaczenia był ogólny stres, czy to o nasz i bliskich stan zdrowia, czy o sytuację zawodową w czasach lockdownu. Ponadto regularny wysiłek fizyczny, na dodatek przy ekspozycji na słońce, to doskonały lek przeciwdepresyjny i regulator snu, a o tym zapomniano na samym początku pandemii. Potwierdza to bardzo częsty zupełny brak korelacji pomiędzy ciężkością zachorowania a ciężkością bezsenności. Natomiast bezsenność u pacjentów, którzy ciężko przechodzili COVID-19 (np. leżeli pod respiratorami) traktuje się jako oddzielną jednostkę chorobową i utożsamia bardziej z zespołem stresu pourazowego.

Podstawowymi pytaniami w gabinecie lekarza POZ są: „Jak Pan/Pani się dzisiaj czuje?”, „Co Panu/Pani dolega?”, „Czy coś Pana/Panią boli?”, tymczasem brakuje pytania: „Jak Pan/Pani sypia?”. Być może dlatego zaledwie ¼ pacjentów zgłasza problemy ze snem swojemu lekarzowi rodzinnemu! Rozregulowany sen pogarsza odporność, nasilania odczuwanie bólu, uniemożliwia powrót do zdrowia i tak samo napędza się to błędne koło. To szalenie istotne, ponieważ w strategii leczenia bezsenności najważniejsze są pierwsze tygodnie. Później choroba ewoluuje i wymaga już zupełnie innych opcji terapeutycznych. Co więcej, sami sobie często szkodzimy i nasze działania, mające na celu regulację snu, przynoszą odwrotny skutek. Czynniki behawioralne, które napędzają bezsenność, to m.in.: nadmierne leżenie w łóżku bez snu, nieregularny rytm dobowy czy lęk przed bezsennością i paradoksalnie – nadmierne skupianie się na śnie. Zmiana naszych nawyków i szybka diagnoza są podstawą leczenia bezsenności i powinny być pierwotne do farmakoterapii. Pamiętajmy, że niebenzodiazepinowe związki, tzw. leki „Z”, działają szybko, krótko i jako takie powinny być brane tylko w sytuacjach awaryjnych, w razie potrzeby, a nie doraźnie i stale, a dawki powinny być jak najmniejsze (najlepiej 1 mg, a 3 mg maksymalnie). Klasyczne benzodiazepiny zaś powodują spłycenie snu i przeciwnie – działają długotrwale, w ogóle więc nie spełniają kryteriów leków nasennych, a mogą zapędzić pacjenta w pułapkę uzależnienia. Stosowanie antagonistów receptorów benzodiazepinowych natomiast zwiększa ryzyko upadku i złamań, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. – W przypadku wystąpienia bezsenności krótkotrwałej, będącej reakcją na ból czy konsekwencją COVID-19, podstawowym celem jest uchronienie pacjenta przed bezsennością przewlekłą. Potem jest już złożony mechanizm zachowań, konsekwencji, których wypada unikać. Najbardziej skuteczną metodą jest doraźne podawanie leków nasennych nowej generacji. […] Jeśli natomiast rozwinie się bezsenność przewlekła, to w tym momencie podawanie jakichkolwiek leków nasennych budzi już cały szereg wątpliwości – tak specjalista zakończył swoje wystąpienie.

Dziękujemy organizatorom za możliwość uczestniczenia w obradach. Do zobaczenia na kolejnych edycjach!