Przez dziesięciolecia terapia drobnokomórkowego raka płuca oparta była praktycznie wyłącznie na chemioterapii, bez istotnej poprawy w przeżywalności. W ubiegłym roku opublikowano wyniki przełomowego badania, w którym wykazano, że dodanie immunoterapii do klasycznej chemioterapii istotnie wydłuża przeżycie chorych z zaawansowanym drobnokomórkowym rakiem płuca. Taki schemat leczenia jest już dostępny w wielu krajach europejskich, ale wciąż nie mogą z niego korzystać polscy pacjenci.
Zgodnie z danymi pochodzącymi z Krajowego Rejestru Nowotworów w 2016 r. odnotowano 22 196 nowych zachorowań na raka płuca oraz 22 338 zgonów z powodu tego rozpoznania. Rak płuca jest przyczyną – odpowiednio u mężczyzn i kobiet – ok. 28 proc. i ok. 17 proc. wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory. W 2020 r. liczba zgonów w Polsce z powodu raka płuca przekroczy 29 tys., a w roku 2025 wyniesie ponad 33 tys. – wynika z szacunków przedstawionych w raporcie „Immunoterapia w drobnokomórkowym raku płuca – szansa pacjentów na dłuższe życie” autorstwa Izabeli Obarskiej i prof. dr. hab. n. med. Dariusza M. Kowalskiego.
Najczęściej rozpoznawane są cztery typy histologiczne raka płuca: rak gruczołowy, płaskonabłonkowy, drobnokomórkowy oraz wielkokomórkowy, ale w praktyce stosuje się podział na dwa typy: drobnokomórkowy (15 proc.) i niedrobnokomórkowy (pozostałe 85 proc.). Drobnokomórkowy rak płuca różni się od innych typów histologicznych wieloma cechami biologicznymi oraz klinicznymi, takimi jak: wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wybitna skłonność do wczesnego tworzenia przerzutów czy pierwotna wrażliwość na działanie leków cytotoksycznych i promieniowania jonizującego.
Nowotwory płuca należą do jednych z najgorzej rokujących, ponieważ najczęściej diagnozowane są w stadium zaawansowanym (40 proc. pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i aż 80 proc. pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca), kiedy możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego, umożliwiającego realne wyleczenie, są ograniczone. U chorych w zaawansowanym stadium nowotworu rokowanie zależy w największym stopniu od stanu sprawności i stopnia ubytku masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie. Rokowanie w drobnokomórkowym raku płuca jest gorsze niż w raku niedrobnokomórkowym. Pacjenci z drobnokomórkowym rakiem płuca w stadium rozległym bez leczenia przeżywają średnio od 3 do 6 miesięcy. Zastosowanie chemioterapii opartej na platynie wydłuża ten okres do ok. 10 miesięcy. Rok przeżywa zaledwie ok. 20-40 proc. chorych. Wskaźniki przeżyć 3-letnich w stadiach choroby ograniczonej i choroby rozległej wynoszą odpowiednio 15-25 proc. i ≤ 2 proc.
Na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia, obejmujących wartość kontraktów przeznaczanych na realizację programów lekowych dedykowanych pacjentom z czterema najczęściej prowadzącymi do zgonu nowotworami – rakiem płuca, rakiem jelita grubego, rakiem piersi oraz rakiem gruczołu krokowego w latach 2018-2020, można wnioskować, że leczenie raka płuca nadal nie jest dla regulatora priorytetem.
W roku 2018 wydatki przeznaczone na leczenie raka płuca były najniższe spośród wszystkich ww. nowotworów i wyniosły niespełna 84 mln zł. Dla porównania nakłady na leczenie raka piersi oraz raka jelita grubego w tym samym roku wyniosły odpowiednio – blisko 495 mln i 214 mln zł. W roku 2019 nakłady na leczenie raka płuca zbliżyły się już do kosztów przeznaczonych na terapię raka jelita grubego i wyniosły ponad 236 mln zł. Tegoroczne wartości kontraktów przeznaczonych na leczenie raka płuca w Polsce przekroczyły 280 mln zł, przy czym najbardziej kosztochłonnym programem lekowym pozostaje nadal program lekowy raka piersi – wydatki zaplanowane na ten rok wynoszą blisko 516 mln zł.
Co roku w listopadzie obchodzony jest na całym świecie miesiąc świadomości raka płuca. Dodatkowo rok 2020 miał być w Polsce szczególnie dedykowany walce z tym nowotworem, ale niestety upłynął pod znakiem walki z epidemią COVID-19. Epidemia ta, ze zrozumiałych względów, determinuje określone zachowania i postępowania, ale należy pamiętać, że istnieją także inni chorzy. Zawały mięśnia sercowego, udary ośrodkowego układu nerwowego, inne choroby zakaźne, urazy oraz pozostałe choroby nie zniknęły. Nie można też zapominać, że COVID-19 nie powoduje zmniejszenia liczby nowych osób chorujących na raka płuca. A dziś dane są zatrważające – wiele ośrodków onkologicznych i pulmonologicznych notuje spadek liczby nowych pacjentów z rakiem płuca zgłaszających się doleczenia nawet o 80 proc. Jest to bardzo niekorzystny trend, bo do liczby osób, które każdego dnia umierają z powodu COVID-19, zaczynamy dopisywać liczbę chorych zmarłych z powodu nowotworów, których wyleczenie stało się niemożliwe z powodu epidemii i trudności w dostępie do placówek ochrony zdrowia.
W październiku tego roku w Polsce, z przyczyn innych niż COVID-19, zmarło – w porównaniu do lat ubiegłych – ponad 15 tys. osób więcej. Obserwowany w ostatnich tygodniach znaczący wzrost liczby zgonów w Polsce potwierdza obawy lekarzy różnych specjalności, którzy od kilku już miesięcy wskazują, że epidemia COVID-19 może być równie groźna dla wszystkich innych chorych wymagających skutecznego leczenia w tym okresie. Pacjenci z innymi schorzeniami muszą mieć realny dostęp do terapii, dotyczy to także, a może przede wszystkim, chorujących na nowotwory, gdzie czas ma największe znaczenie.
Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca jest modelowym przykładem zmiany, która dokonała się w terapii chorób onkologicznych, zarówno w ujęciu jakościowym, jak i ilościowym. Aktualnie w rutynowym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca znajdują zastosowanie: inhibitory kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (TKI EGFR), inhibitory kinazy tyrozynowej genu fuzyjnego kinazy chłoniaka anaplastycznego (TKI ALK), inhibitory kinazy tyrozynowej genu ROS1 (TKI ALK), inhibitory neoangiogenezy oraz leki immunokompetentne.
W leczeniu drobnokomórkowego raka płuca przez ostatnich 30 lat nie obserwowano znaczącego postępu. Terapia chorych oparta była praktycznie wyłącznie na pochodnych platyny. Najczęstszy schemat zawierał cisplatynę z dwukarboplatyną i etopozydem. Próby zastosowania nowych leków: cytostatyków, leków ukierunkowanych molekularnie czy jakichkolwiek innych, kończyły się niepowodzeniem.
Do ubiegłego roku nie pojawiły się wyniki żadnego randomizowanego badania, które wykazałoby, że nowo oceniana procedura terapeutyczna jest znamiennie statystycznie lepsza od tzw. złotego standardu, czyli klasycznej chemioterapii. Przełom nastąpił dopiero w 2019 r. Zaprezentowano wówczas wyniki dwóch badań – IMpower 133 i CASPIAN, które wykazały, że dodanie leku immunokompetentnego (atezolizumabu lub durwalumabu) do klasycznej chemioterapii w pierwszej linii leczenia chorych na drobnokomórkowego raka płuca w stadium rozsiewu znamiennie statystycznie wydłuża, zarówno całkowity czas przeżycia, jak i czas wolny od progresji choroby, a także znamiennie zwiększa odsetek przeżyć 12- i 18-miesięcznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, iż skojarzenie immunoterapii z chemioterapią nie zwiększa toksyczności stosowanych leków, co stanowi o dobrej tolerancji takiego połączenia.
Wyniki tych dwóch badań zmieniły losy chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Zmiana, która dokonała się dzięki immmunoterapii w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca, to krok milowy. Immunoterapia chorób nowotworowych, zwłaszcza ukierunkowana na immunologiczne punkty kontroli, charakteryzuje się bowiem, w przeciwieństwie do chemioterapii, niższą toksycznością, a przez to lepszą tolerancją oraz znamiennie wyższą efektywnością, prowadzącą w niektórych przypadkach do długotrwałej remisji choroby.
Atezolizumab do stosowania w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu pierwszego rzutu dorosłych chorych z rozsianą postacią raka drobnokomórkowego płuca został dopuszczony do obrotu w krajach Unii Europejskiej we wrześniu 2019 r., durwalumab – rok później. Obecnie większość międzynarodowych wytycznych rekomenduje atezolizumab w skojarzeniu z karboplatyną i etopozydem jako schemat preferowany do stosowania w pierwszej linii leczenia u pacjentów z rozległą postacią drobnokomórkowego raka płuca. Należą do nich m.in. najnowsze brytyjskie wytyczne NICE, ale także rekomendacje austriackie, hiszpańskie, niemieckie i włoskie. Wytyczne amerykańskiej NCCN 2020 jako preferowane wskazują już dwa schematy trójlekowe: karboplatyna + etopozyd + atezolizumab lub karboplatyna/cisplatyna + etopozyd + durwalumab.
Atezolizumab jest dostępny dla chorych z uogólnioną postacią drobnokomórkowego raka płuca w Austrii, Belgii, Danii, Grecji, Niemczech, Słowenii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii oraz we Włoszech. Wniosek refundacyjny dla produktu leczniczego atezolizumab w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca został złożony w Ministerstwie Zdrowia we wrześniu ur. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w rekomendacji nr 33/2020 z dnia 30 czerwca 2020 r., mając na względzie brak refundacji jakiejkolwiek terapii celowanej w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca oraz biorąc pod uwagę istotność problemu zdrowotnego, uznał za zasadne finansowanie atezolizumabu ze środków publicznych.
Z uwagi na brak refundacji leczenia celowanego wśród polskich chorych na drobnokomórkowego raka płuca istnieje znacząca niezaspokojona potrzeba kliniczna uzyskania dostępu do leczenia wydłużającego przeżycie, o akceptowalnym przez nich profilu bezpieczeństwa. Objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii atezolizumabem w skojarzeniu z karboplatyną oraz etopozydem stanowiłoby odpowiedź na oczekiwania pacjentów i lekarzy. Udostępnienie skuteczniejszego, nowoczesnego leczenia w drobnokomórkowym raku płuca pozwoliłoby także na zbliżenie poziomu opieki nad chorymi z tym typem nowotworu do pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym – wskazują autorzy raportu. Eksperci kliniczni zajmujący się leczeniem chorych na drobnokomórkowego raka płuca zgodnie podkreślają, że immunoterapia jest długo oczekiwanym przełomem, dlatego tak ważne jest, aby polscy pacjenci mogli z niej skorzystać i dostać szansę na dłuższe życie.
--
Tekst powstał na podstawie raportu „Immunoterapia w drobnokomórkowym raku płuca – szansa pacjentów na dłuższe życie". Jego autorami są prof. dr hab. med. Dariusz M. Kowalski, specjalista onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca i Izabela Obarska, absolwentka farmacji UJ, była dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Partnerem publikacji jest firma Roche Polska.
KOMENTARZE