Dokąd zmierza strategia NFZ?

Do kluczowych elementów strategii NFZ na lata 2019-2023 należy nie tylko zwiększenie dostępu i jakości świadczonych usług, ale też poprawa komunikacji z pacjentem zarówno ze strony płatnika, jak i świadczeniodawców [I]. Jest to szczególnie istotne dla przewlekle chorych, którzy po zakończeniu leczenia szpitalnego nadal wymagają specjalistycznej opieki. Sposobem na optymalizację kosztową procesu leczenia jest zmniejszenie liczby hospitalizacji poprzez alokację środków w kierunku opieki ambulatoryjnej i domowej.

Już dzisiaj istnieją procedury, które zostały efektywnie przeniesione z warunków szpitalnych do warunków domowych. Przykładem jest żywienie dojelitowe, czyli procedura medyczna polegająca na dostarczaniu specjalistycznych preparatów odżywczych przez zgłębnik bezpośrednio do żołądka lub jelita. Tego typu żywienie jest przeznaczone dla pacjentów, którzy nie mogą odżywiać się drogą tradycyjną (doustną) i borykają się z takimi trudnościami, jak m.in. poprawne przełykanie, niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego lub są nieprzytomni.

Drugim przykładem świadczenia uzasadnionego pod kątem ekonomicznym i korzystnym dla pacjenta, dyskutowanym przez ekspertów podczas debaty, była wentylacja domowa. W wielu przypadkach tak żywienie dojelitowe, jak i wentylacja mechaniczna nie wymagają hospitalizacji, a pacjent z powodzeniem może korzystać ze świadczenia w warunkach domowych, co jednocześnie wpływa na zwiększenie dostępności do miejsc w szpitalu dla osób z rzeczywistą kliniczną potrzebą.  

Jak zapewnić skuteczne leczenie w domu?

– Ponad 20 lat temu wielu pacjentów ze względu na potrzebę żywienia dojelitowego było skazanych na wielotygodniowy, a nawet wielomiesięczny pobyt w szpitalu. Dzięki refundacji procedury żywienia dojelitowego w warunkach domowych i sprawnemu jej zorganizowaniu, dziś pacjenci mogą przebywać wśród najbliższych, a często też uczyć się, bawić, realizować zawodowo i prowadzić życie towarzyskie mimo ograniczeń wynikających z choroby. Na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia żywieniowego w domu ogromny wpływ ma wykwalifikowany zespół (lekarze, pielęgniarki, dietetycy, psycholodzy), który dba nie tylko o odpowiednie dobranie diety czy sprzętu, ale jest w stanie zadbać o zminimalizowanie ryzyka powikłań, w tym tych związanych z dostępem żywieniowym – mówił prof. dr hab. Janusz Książyk, specjalista pediatra, kierownik Kliniki Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci w Warszawie.

Profesor Książyk podkreślił również, że na sukces w skutecznym żywieniu w warunkach domowych składa się wiele czynników. – Przede wszystkim jest to właściwe przygotowanie pacjenta i jego rodziny do wykonywania codziennych obowiązków, związanych z prowadzeniem leczenia żywieniowego poza szpitalem i zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. Właściwa komunikacja i zaufanie na linii personel medyczny-rodzice to warunek niezbędny do skutecznego leczenia w domu. Trzeba też pamiętać, że dziecko nie może czekać „w kolejce” na zapewnienie mu dostępu do domowego leczenia żywieniowego.

Oszczędności finansowe a leczenie żywieniowe w domu

Liczby mówią same za siebie. Jak tłumaczyła Edyta Grabowska-Woźniak, Prezes Stowarzyszenia Świadczeniodawców Leczenia Żywieniowego w Warunkach Domowych, koszt dla NFZu 30-dniowego żywienia dojelitowego w domu wynosi maksymalnie 2 760 zł, natomiast średnia wartość hospitalizacji to 3 459 zł, a w szpitalach klinicznych nawet 1 000 zł więcej [II]. Warto zauważyć, że według Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) średni czas pobytu w szpitalu w Polsce to 6,7 dnia, czyli tydzień hospitalizacji jest znacznie droższy niż miesięczne świadczenie żywienia domowego [III]. 

NFZ jest świadomy korzyści finansowych, wynikających z przenoszenia procedur leczniczych do domu. Zgodnie z Załącznikiem nr 4 do Zarządzenia Prezesa NFZ z 18 października 2011 r. całkowity koszt utrzymania przy życiu chorego wymagającego żywienia dojelitowego w warunkach domowych jest o 70-80% niższy niż w szpitalu [IV]. W 2018 r. wydatki na świadczenie żywienia dojelitowego w domu stanowiły ok. 5% budżetu przeznaczonego na świadczenia odrębnie kontraktowane, a potrzeby w tym zakresie będą niewątpliwie wzrastać w kolejnych latach. Rozwijanie świadczeń realizowanych w warunkach domowych jest korzystne dla wszystkich uczestników systemu.

Dostępność domowego żywienia dojelitowego a rzeczywistość

Faktem jest, że płatnik zwiększa systematycznie nakłady na świadczenia domowe, jednak potrzeby wciąż znacznie przewyższają dostępne środki. Średni czas oczekiwania w 2018 r. na usługi poradni żywieniowych w różnych województwach wynosił od 1 aż do 24 miesięcy. W poprzednim roku kolejki były aż w 13 województwach. Limitowanie świadczenia żywienia dojelitowego w domu kłóci się m.in. z koncepcją pakietu onkologicznego.

– Pacjenci onkologiczni mają pełen dostęp do diagnostyki i leczenia dzięki pakietowi onkologicznemu – niestety w praktyce istnieją procedury nieobjęte kartą DILO, które są limitowane, np. domowe żywienie dojelitowe. Warto podkreślić, że w leczenie większości nowotworów wpisane jest ryzyko niedożywienia i konieczność wdrożenia leczenia żywieniowego – w nowotworach układu pokarmowego może ono dotyczyć nawet 80% chorych. Po zakończeniu hospitalizacji lub w przerwach między poszczególnymi etapami leczenia pacjenci powinni być płynnie przejmowani pod opiekę poradni żywieniowej, a tymczasem czekają w kilkutygodniowych lub nawet kilkumiesięcznych kolejkach. Wielu z nich w wyniku postępu choroby nie będzie nawet miało szansy skorzystania ze świadczenia – wyjaśniał dr n. med. Tomasz Olesiński,  specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej w Klinice Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Ekspert podkreślał, że u pacjenta czekającego w kolejce na przyjęcie do procedury domowego żywienia dojelitowego często rozwija się wiele powikłań, w tym związane z nieprawidłową opieką i pielęgnacją dostępu żywieniowego, co często prowadzi do konieczności kolejnej hospitalizacji i konieczności wymiany dostępu do przewodu pokarmowego. Najbardziej obciążające są jednak powikłania związane z samym niedożywieniem. W wielu przypadkach nie ma możliwości dostarczenia pacjentowi onkologicznemu za pomocą tradycyjnej diety właściwej ilości energii i niezbędnych składników odżywczych. Może się to kończyć wystąpieniem infekcji, odleżyn, bardzo często koniecznością hospitalizacji, a nawet odroczeniem lub rezygnacją z danej metody leczenia, co jednocześnie zmniejsza szanse na wyzdrowienie. Dlatego konieczne jest wdrożenie na jak najwcześniejszym etapie leczenia żywieniowego z zastosowaniem diet przemysłowych, zgodnych z potrzebami pacjentów onkologicznych i dostosowanych do podaży przez zgłębnik.

– Współczesna terapia onkologiczna jest niezwykle kosztowna. Wydajemy miliardy na nowoczesne leki, jednocześnie obniżając ich skuteczność przez brak walki z niedożywieniem. Liczne badania kliniczne dowodzą, że chory niedożywiony to nie tylko większa ilość powikłań, w tym śmiertelność pooperacyjna, ale też gorsza odpowiedź na chemioterapię, radioterapię oraz gorsze wyniki odległe. Właściwe postępowanie żywieniowe we wszystkich analizach kosztowych zdecydowanie obniża wydatki poniesione na leczenie. Z czysto ekonomicznego punktu widzenia, jeśli szukamy pieniędzy na wprowadzanie nowych leków przeciwnowotworowych, powinniśmy oszczędzać tam, gdzie jest to oczywiste i łatwe do osiągnięcia – podsumował ekspert.

Onkologia to tylko przykład obszaru, w którym leczenie żywieniowe stanowi integralny element opieki nad pacjentem. Większość pacjentów będących pod wieloletnią opieką poradni żywieniowych to osoby po udarze mózgu i z innymi chorobami neurologicznymi.

Koszty psychologiczne życia w chorobie

Obecnie na świecie i w Polsce prowadzone są badania dotyczące odczuwania zróżnicowania jakości życia pacjenta leczonego stacjonarnie i leczonego w warunkach domowych. W badaniach z 2006 r. psychologowie – dr Romuald Derbis i Anna Machnik-Czerwik – dowiedli, że jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową, znajdujących się pod opieką hospicjum domowego jest wyższa, niż w przypadku pacjentów znajdujących się w hospicjum stacjonarnym. Jakość życia oceniono na podstawie takich czynników, jak wola życia, poczucie szczęścia, funkcjonowanie i aktywność pacjenta [V].

– Dom to podstawowe środowisko każdego człowieka. Opieka realizowana w warunkach domowych oznacza dla chorego bezpieczeństwo, akceptację, spokój i komfort psychiczny. Powrót do tego miejsca po wyczerpującym psychicznie i fizycznie pobycie w szpitalu, to powrót do „normalności”, możliwość bycia wśród bliskich i uczestniczenia w życiu rodzinnym – mówiła Edyta Kochan, psycholog, Poradnia Żywieniowa Nutrimed.

Podczas debaty zostało podkreślone, że w strategii NFZ potrzeby pacjenta mają być najważniejsze – dla chorego, szczególnie chorego przewlekle, kluczowe jest poczucie komfortu i bezpieczeństwa, przy jednoczesnej możliwości funkcjonowania we własnym środowisku. Jeśli zatem można go skutecznie leczyć w domu, to należy na to postawić.