Na ile realne są dziś możliwości przewidywania i zapobiegania zaostrzeniom niewydolności serca, oceniają dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej i dr hab. n. med. Michał Mazurek ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Co o niewydolności serca wiemy w styczniu 2024 r.?

Dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej: W 2023 r. ukazała się aktualizacja wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dot. leczenia niewydolności serca. Dokument pojawił się po dwóch latach od powstania wcześniejszego obszernego dokumentu, ponieważ stale prowadzone są i publikowane wyniki nowych badań z zakresu NS i metod leczenia tego schorzenia. Niestety, pomimo bardzo dynamicznego rozwoju kardiologii i poprawy związanej z wprowadzeniem nowych innowacyjnych terapii, rokowanie w niewydolności serca nadal pozostaje złe.

Niewydolność serca, podobnie jak we wcześniejszym dokumencie ESC, dzielimy na:

* NS z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) – HFrEF, u pacjentów, u których LVEF wynosi ≤40%,

* NS z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową – HFmrEF, u pacjentów z LVEF od 41% do 49%,

* NS z zachowaną funkcją skurczową lewej komory – HFpEF, u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi NS, u których stwierdza się nieprawidłowości strukturalne i/lub czynnościowe w sercu oraz/lub zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych, ale LVEF wynosi ≥50%.

Częstość występowania niewydolności serca u osób dorosłych sięga 1-2%, a zapadalność na to schorzenie według publikowanych danych wynosi w Europie ok. 5/1000 osobolat. Częstość występowania NS zwiększa się z wiekiem i wynosi ok. 1% wśród osób w wieku <55 lat i aż >10% wśród osób w wieku 70 lub więcej lat. W zależności od podtypów NS wśród hospitalizowanych pacjentów u mniej więcej 50% występuje HFrEF, a u pozostałych 50% – HFpEF/HFmrEF. Według badań rejestrowych np. w kohorcie rejestru Olmsted w Stanach Zjednoczonych umieralność w rocznej i 5-letniej obserwacji po rozpoznaniu u pacjentów ze wszystkimi typami NS wynosiła w latach 2000-2010 odpowiednio 20% i 53%. W badaniu, w którym dokonano łącznej analizy kohort z badań Framingham Heart Study i Cardiovascular Health Study, stwierdzono, że umieralność w ciągu 5 lat od rozpoznania wynosiła 67%. Ogólne rokowanie w HFmrEF jest lepsze niż w HFrEF, także śmiertelność w HFpEF jest niższa niż w HFrEF. Należy jednak zaznaczyć, że pacjenci mogą przechodzić z HFmrEF do HFrEF, dlatego wymagają odpowiednio częstych kontroli i wdrożenia leczenia zgodnie z wytycznymi. Niezmiennie dużym wyzwaniem klinicznym pozostają hospitalizacje spowodowane zaostrzeniem niewydolności serca.

Dlaczego hospitalizacje to istotny negatywny czynnik rokowniczy, jeśli chodzi o niewydolność serca?

Dr hab. n. med. Michał Mazurek: Po postawieniu diagnozy niewydolności serca pacjenci są hospitalizowani ponownie z powodu jej zaostrzenia średnio raz do roku – 25% chorych trafia ponownie do szpitala w ciągu 30 dni od wypisu, a 50% ma zaostrzenie NS wymagające rehospitalizacji w ciągu 60 dni od wypisu. Średni czas hospitalizacji wynosi 5-10 dni, a śmiertelność sięga 17%. Każde ponowne zaostrzenie/dekomensacja wcześniej wyrównanej niewydolności serca pogarsza rokowanie wczesne i długoterminowe chorych w porównaniu z pacjentami bez zaostrzenia NS. Dlatego próba uniknięcia (o ile w ogóle możliwa) lub przesunięcia w czasie zaostrzenia NS wydaje się kluczowa rokowniczo.

Czy jest możliwe uniknięcie/odroczenie zaostrzenia niewydolności serca?

E.J-P.: Istnieje kilka niezwykle istotnych elementów prewencji zaostrzeń NS. Podstawową kwestią jest wczesna diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia, które zredukuje objawy, spowolni progresję choroby i poprawi rokowanie pacjentów. Istnieje kilka podstawowych grup leków stosowanych w niewydolności serca o udowodnionym znaczeniu w zakresie wpływu na przeżywalność pacjentów i redukcję ryzyka hospitalizacji spowodowanych dekompensacją NS. Leki z tych grup powinny być wcześnie włączane u pacjenta, a ich dawki odpowiednio dobrane. Kluczową sprawą jest świadomość choroby u pacjenta i jego „compliance”, czyli stosowanie się do zaleceń i regularne przyjmowanie leków. Nierzadkim problemem i przyczyną hospitalizacji spowodowanych zaostrzeniem NS jest odstawienie lub samodzielne zmniejszenie przez pacjenta przyjmowania leków diuretycznych, ponieważ w wielu sytuacjach dnia codziennego są one „uciążliwe” dla pacjenta. Stąd tak ważna jest świadomość. Regularna ambulatoryjna ocena i kontrola pacjenta jest kolejną istotną kwestią. Każdorazowo podczas takiej kontroli ponownej ocenie klinicznej podlega progresja choroby, stopień nasilenia objawów NS, choroby współistniejące i ewentualnie odpowiednio wczesne korekcje stosowanych leków i ich dawek. Czy pacjent samodzielnie może coś zrobić w zakresie prewencji zaostrzeń NS? Tak, może np. codziennie się ważyć, ponieważ waga jest bardzo czułym parametrem wskazującym na stopień nawodnienia/przewodnienia pacjenta. Wzrost wagi o 2-3 kg w ciągu 2-4 dni może wskazywać na nadchodzącą dekompensację NS i powinien wzbudzić czujność chorego. Wyedukowani pacjenci w takich sytuacjach mogą samodzielnie zwiększyć dawkę stosowanego diuretyku przez kilka dni, uzyskując stabilizację stanu klinicznego i unikając dekompensacji NS i związanej z tym hospitalizacji. 

Co, jeśli zaostrzenia mimo wszystko wystąpią?

M.M.: Niewydolność serca ma wiele twarzy, również tych skrajnych. Znamy chorych, których leczymy latami bez zaostrzeń choroby, ale także takich, którzy z rozpoznaną nawet de novo chorobą nie przeżywają pierwszej hospitalizacji. Bardzo trudno o generalizowanie przebiegu niewydolności serca i rokowania w tej jednostce chorobowej. Wiemy, że medycyna dysponuje dziś wieloma metodami efektywnego leczenia NS – począwszy od edukacji społeczeństwa, pacjentów i ich rodzin, poprzez nowoczesną, optymalną farmakoterapię, aż po leczenie inwazyjne (zarówno procedury kardiologii interwencyjnej, kardiochirurgii, elektroterapii, elektrofizjologii, jak i transplantologii). Publikowane dane wskazują, że optymalne i kompleksowe leczenie poprawia rokowanie chorych w zakresie komfortu życia, zaostrzeń choroby oraz czasu przeżycia. Tematyka zaostrzenia niewydolności serca jest bardzo szeroka. Jak wspominano powyżej, są niestety pacjenci, których nie sposób w ogóle „wyrównać”, mimo optymalnego i intensywnego leczenia i ta grupa chorych może wymagać pilnego mechanicznego wspomagania układu krążenia lub pilnej transplantacji narządu w trakcie danej hospitalizacji. 

Na drugim biegunie znajdują się pacjenci z rozpoznaną niewydolnością serca, którzy po wypisie ze szpitala są stabilni i nie mają zaostrzeń choroby, nawet przez wiele lat. Jak zatem znaleźć tych zagrożonych dekompensacją NS i jak jej zapobiec? Czy świadomość pacjenta i/lub rodzinny chorego, pielęgniarki, lekarza POZ czy kardiologa na temat choroby, codzienny pomiar wielu parametrów, np. masy ciała, parametrów życiowych itd., jest w stanie uchronić pacjenta przez zaostrzeniem? Czy u takiego chorego, spełniającego szereg założonych kryteriów, powinno się w domu, telemetrycznie lub ambulatoryjnie, zoptymalizować leczenie farmakologiczne (i jak?), aby nie doprowadzić do dekompensacji NS? Czy wystarczy zastosowanie większych dawek leków, np. diuretycznych? Czy takie działanie spowoduje uniknięcie zaostrzenia choroby czy przesunięcie go w czasie o tydzień/miesiąc? Czy wreszcie takiego pacjenta należałoby profilaktycznie hospitalizować celem uniknięcia zaostrzenia? I czy takie postępowanie rzeczywiście byłoby skuteczne?

Czy da się więc realnie przewidzieć zaostrzenie NS i skutecznie mu zapobiec? Co wiadomo obecnie?

E.J-P.: Przewidywanie nadchodzącej dekompensacji NS to zagadnienie, którym kardiolodzy i naukowcy zajmują się od wielu lat. Głównym założeniem możliwości wczesnego wykrycia zaostrzenia niewydolności serca jest monitorowanie stopnia nawodnienia pacjenta. Określenie stopnia nawodnienia pacjenta jest możliwe dzięki pomiarowi impedancji wewnątrz klatki piersiowej, za pomocą której określa się w niej zawartość wody. Zmiany ilości wody w klatce piersiowej przyczyniają się do zmian impedancji – im większa zawartość wody w tkance płucnej, tym mniejsza impedancja.  Zmiany impedancji wewnątrz klatki piersiowej wyprzedzają o ok. 18 dni objawy dekompensacji NS i hospitalizację związaną z jej zaostrzeniem. Wspomniane monitory badano już w przeszłości. Sensorami takimi są np.:

* stopień nawodnienia klatki piersiowej (OptiVol Fluid Index, Medtronic),

* monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionku (LAP monitoring system; HeartPOD™, Abbott),

* wszczepialny system monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej (CardioMEMS),

* pomiar ciśnienia w drodze odpływu prawej komory (Chronicle, Medtronic),

* zewnętrzny czujnik do monitorowania PiiX™ (Convertis Inc.).

Sensory te nie znalazły jednakże dotychczas szerszego zastosowania, głównie z uwagi na fakt, że sam stopień nawodnienia określany za pomocą dostępnych sensorów jest tylko jednym parametrem o określonej, niestety niskiej, czułości i specyficzności. Rozwiązaniem przyszłościowym mogą być jednak bardziej złożone algorytmy służące do monitorowania co najmniej kilku parametrów klinicznych, o których aktualnie wiemy, że mogą się zmieniać przed nadchodzącą dekompensacją NS. Parametry te mogą monitorować i analizować m.in. kardiologiczne urządzenia wszczepialne, takie jak kardiowertery-defibrylatory (ICD) czy układy resynchronizujące (CRT). Parametry te to: stopień nawodnienia klatki piersiowej, aktywność pacjenta, odsetek migotania przedsionków w ciągu doby, częstość akcji serca w ciągu dnia i nocna, odsetek stymulacji komorowej (w ICD) i resynchronizującej (CRT), arytmie komorowe oraz zmienność rytmu serca. Algorytmy wbudowane w niektóre ICD lub CRT oraz w systemy telemonitoringu tych urządzeń każdego dnia monitorują ww. parametry i przeliczają je odpowiednio na ryzyko zagrożenia danego pacjenta dekompensacją NS w ciągu najbliższych 30 dni. Aktualnie dostępne publikowane dane wydają się zachęcające w tym zakresie i być może w najbliższym czasie odpowiednio zwalidowane algorytmy (Triage HF, Medtornic, HeartLogic, Boston Scientific) będą bardzo pomocne w zakresie możliwości przewidywania nadchodzącej dekompensacji NS.

Jaki kierunek efektywnego przewidywania dekompensacji niewydolności serca wydaje się dziś najbardziej obiecujący?

M.M.: Publikowane dane są obiecujące w zakresie możliwości przewidywania zaostrzeń NS przez urządzenia wszczepialne. O ile jeden parametr nie jest dostatecznym narzędziem w predykcji zaostrzenia NS, o tyle wiele parametrów razem może dostarczyć wiarygodnych informacji w tym zakresie. Niewątpliwie każdy z aktualnie opracowanych algorytmów wymaga dalszych badań zarówno obserwacyjnych, jak i randomizowanych w zakresie przydatności stworzonych algorytmów i oceny ich czułości i specyficzności. Algorytmy aktualnie dostępne w urządzeniach charakteryzują się przede wszystkim wysoką negatywną wartością predykcyjną, a zatem niski wskaźnik według danego algorytmu wskazuje, że dany pacjent ma niewielkie ryzyko zaostrzenia NS. Otwartą pozostaje kwestia pozytywnej wartości predykcyjnej – ta wymaga jeszcze poprawy. Czy mając dane dotyczące ryzyka zaostrzenia NS możemy bezpiecznie włączyć określone terapie mające na celu zapobieganie dekompensacji NS, jakie terapie włączyć i czy te terapie są wystarczająco skuteczne – to kolejne pytania bez jednoznacznej odpowiedzi. Ponadto jeśli algorytmy z urządzeń wszczepialnych mogą być skuteczne w predykcji zaostrzeń NS, to pożądanym kierunkiem byłby rozwój sensorów umożliwiających monitorowanie wybranych parametrów i predykcję dekompensacji NS u chorych bez kardiologicznych urządzeń wszczepialnych. Zatem wiele jest jeszcze do zrobienia w ramach zagadnień związanych z predykcją zaostrzeń NS.

Redakcja: Marta Sułkowska