Czy zastosowanie nowoczesnych metod insulinoterapii i monitorowania glikemii poprawia kontrolę metaboliczną cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży?

Dr n. med. Joanna Nazim, Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Mediucum

Hiperglikemia jest głównym podlegającym modyfikacji mediatorem rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy typu 1. W ostatnich 20 latach zasadniczo zmieniło się podejście do jej leczenia, co wiąże się z pojawieniem się nowych opcji terapeutycznych w cukrzycy typu 1. I tak mówimy tu o: preparatach insulin (insuliny ludzkie -R i NPH - -> analogi insulin), monitorowaniu glikemii (gleukometry, systemy ciągłego monitorowania – CGM, skanowanie FGM), pompach insulinowych (pompy sprzężone z CGM – SAP, pompy z systemem LGS, pompy z systemem Smart Guard), edukacji terapeutycznej.

Pamiętajmy, że wdrożenie nowoczesnych technologii w leczeniu i monitorowaniu cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży nie jest bezwzględnym gwarantem poprawy kontroli metabolicznej – chory musi jeszcze umieć i chcieć je stosować. Ponadto, trzeba pamiętać o kilku czynnikach determinujących ów kontrolę, tj.: bardziej restrykcyjne ustalenie celów leczenia dla poprawy wyników, pomoc od rodziny, wsparcie psychosocjalne, jednomyślność kompetentnego zespołu terapeutycznego, dostępność do specjalistycznej opieki.

Leczenie żywieniowe dzieci chorych na cukrzycę

Dr hab. n. med. Agnieszka Szypowska, Oddział Kliniczny Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wykładowczyni wyszła od stwierdzenia, że pomiędzy dietą cukrzycową a zdrowym żywieniem można postawić znak równości. Warto zwrócić w tym przypadku uwagę na nową Piramidę Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej IŻŻ.

Podstawowymi złymi nawykami żywieniowymi u chorych dzieci są: niedostateczna konsumpcja warzyw i owoców oraz nadmierne spożywanie nasyconych kwasów tłuszczowych. Tutaj duża odpowiedzialność leży po stronie rodziców, którzy powinni zachęcać swoje pociechy do próbowania warzyw i owoców i wyrobić w nich nawyk regularnego ich spożywania. BMI u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 jest wyższa w porównaniu z dziećmi zdrowymi, mierzona w tym samym roku. Zwłaszcza małe dzieci i dziewczęta w wieku nastoletnim są narażone na nadwagę niezależnie od rocznych trendów.

Według zaleceń Polskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego:

*udział węglowodanów w diecie powinien wynosić ok. 45% całkowitej ilości energii,

*udział węglowodanów w diecie może wynosić ok. 60% jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim IG i dużym udziale błonnika,

*główne źródło węglowodanów powinny stanowić pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim IG.

Kontrowersje w rozpoznawaniu astmy wczesnodziecięcej

Dr hab. med. Adam J. Sybilski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM, Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych CSK MSWiA Warszawa

Astma to heterogenna choroba, najczęściej charakteryzująca się przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych, zdefiniowana przez zespół objawów zmiennych w czasie oraz intensywności takich jak: świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, kaszel połączony ze zmienną obturacją dróg oddechowych. Jak prelegent uzupełniłby definicję zaproponowaną przez Global Initiative for Asthma? Po pierwsze, kryterium rozpoznania są najczęściej 3 epizody obturacji oskrzeli z udokumentowaną poprawą po krótko działającym beta-2-mimetyku lub pojedyncze zachorowanie, ale o ciężkim przebiegu. Po drugie, zaostrzenia wyłącznie w przebiegu infekcji nie wykluczają rozpoznania astmy, ale jej ryzyko jest większe, gdy obturacja oskrzeli występuje także poza okresami infekcji. Po trzecie, dodatni wywiad atopowy osobniczy lub rodzinny zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania, jednak nie jest konieczny do rozpoznania astmy. Po czwarte, objawy astmy są nieswoiste, dlatego należy je rozważyć i wykluczyć inne przyczyny obturacji.

Wracając do kontrowersji, dlaczego diagnozowanie astmy u małych dzieci jest tak trudne? Składa się na to kilka czynników, m.in.: diagnostyka opiera się na klinice, brakuje metod oceniających obturację i zapalenie dróg oddechowych, weezing i astma wieku dziecięcego są wybitnie heterogenne z wieloma fenotypami i zmienną manifestacją, objawy astmy nie są specyficzne, przyczyny i czynniki ryzyka astmy wczesnodziecięcej są różne.

Indywidualizacja leczenia alergicznego nieżytu nosa z wykorzystaniem nowych technologii

Dr n. med. Magdalena Arcimowicz, Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Zakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SP CSK Warszawa

Alergiczny nieżyt nosa jest jednym z najczęstszych nieinfekcyjnych przewlekłych schorzeń zapalnych, a u dzieci – najczęstszym! ANN to mediowane IgE zapalenie błony śluzowej nosa, a obecność alergenowo-swoistych IgE i eozynofilowe zapalenie to podstawowe cechy tego schorzenia. Podstawowymi objawami ANN są: obrzęk/blokada nosa, wydzielina, świąd nosa i/lub oczu, kichanie. Często towarzyszy mu zapalenie spojówek i astma. ANN to z resztą czynnik ryzyka rozwoju astmy. Istotny odsetek pacjentów z ANN nie uzyskuje kontroli objawów, pomimo odpowiedniego leczenia. Choroba ta wyraźnie pogarsza jakość życia chorych (51% pacjentów ma trudności ze snem, 44% - w uprawianiu aktywności sportowej, 42% - jest mniej produktywna w pracy, 83% - ma bóle głowy).

Celem leczenia każdego schorzenia, nie tylko ANN, jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby definiowanej jako całkowite lub istotne klinicznie ustąpienie objawów. Tymczasem istotny odsetek pacjentów z ANN ma utrzymujące się objawy, pomimo odpowiedniego leczenia, a prawie co piąty pacjent nie odpowiada w sposób satysfakcjonujący na zastosowane leczenie. Dlatego tak potrzebna jest indywidualizacja leczenia w zależności od stopnia kontroli objawów choroby, we współpracy z pacjentem, w oparciu o bieżące stężenie alergenów i z użyciem… aplikacji mobilnych! Tutaj odsyłamy Was do sprawdzenia Dziennika Alergii MACVIA ARIA oraz aplikacji NieKichaj.

Kontrowersje wokół naturalnej historii zakażenia CMV – wiernego towarzysza człowieka

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM

CMV (cytomegalowirus, herpesvirus 5 [DNA], największy wirus ludzki, zakażenie latentne z okresowym wydalaniem) występuje powszechnie i jest wirusem najczęściej przenoszonym przez płód (przy pierwotnym zakażeniu matki 33-75% zakażeń płodu; przy zakażeniach w pierwszym trymestrze odsetek objawowej cytomegalii sięga 50%).

U większości zdrowych ludzi, którzy ulegają zakażeniu CMV po urodzeniu, występują łagodne objawy i nie rozwijają się powikłania - 90% zakażeń przebiega całkowicie bezobjawowo, w przypadku pozostałych 10% dochodzi albo do zgonu albo w przypadku przeżycia, m.in. do głuchoty sensorycznej, IQ < 70, małogłowia, padaczki bądź niedowładów. Zakażenie trwa całe życie z okresową reaktywacją. Kontrola CMV wymaga sprawnego układu odporności. Jest szczególnie groźne dla płodów, wcześniaków i osób z niedoborem odporności. Leki tylko przejściowo hamują replikację.

Choroba z Lyme – „kontrowersyjne” wyzwanie dla pediatry czy specjalisty?

Prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych 

Mowa tu oczywiście o boreliozie, która przedstawia się nam jako rosnące zagrożenie o znaczeniu epidemicznym, choroba kontrowersyjna, zakażenie trudne do leczenia. Jakie są zatem najczęstsze problemy związane z tym schorzeniem? Po pierwsze, trudności może sprawiać wykonywanie badań serologicznych u pacjentów bez specyficznych objawów. Po drugie, zlecenie leczenia (nie profilaktyki) poekspozycyjnego po ugryzieniu przez kleszcza = leczenie boreliozy tylko na podstawie wywiadu. Po trzecie, problematyczne może się okazać stosowanie niezalecanych antybiotyków, np. preparatów z kwasem klawulonowym, makrolitów różnych schematów. Po czwarte, wykonywanie badań u pacjentów o nieudowodnionej wartości także nie należy do łatwych zadań. W niektórych specjalizacjach aż 93% lekarzy w USA uprawia medycynę defensywną - niepotrzebne badania i procedury kosztują Amerykanów nawet 650 mld USD rocznie!

Wobec tych problemów, przed lekarzami pierwszego kontaktu stoi kilka istotnych zadań, w tym: rozpoznawanie i leczenie postaci wczesnych zlokalizowanych i uogólnionych o patognomicznym obrazie klinicznym, udzielanie rzetelnych informacji po ukłuciu/ugryzieniu przez kleszcza, co do pacjenta, jak i kleszcza czy wypowiadanie się na temat nieprawidłowych praktyk postępowania. 

Kontrowersje wokół diagnostyki rozwojowej dysplazji stawów biodrowych. Czy potrzebne są przesiewowe badania USG?

Dr hab. n. med. Jerzy Sułko, Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJCM i dr n. med. Mateusz Jagła, Klinika Chorób Dzieci UJCM

DDH to stopniowo postępująca choroba, w której struktury tworzące staw biodrowy rozwijają się nieprawidłowo. Jest najczęstszą wadą noworodków (4%), występującą ok. 10 razy częściej niż zwichnięcie! Czynniki ryzyka to m.in.: pierwsza ciąża, ułożenie miednicowe, płeć żeńska, małowodzie, makrosomia płodu, wywiad dodatni w kierunku DDH. Etiologia jest wieloczynnikowa – głównie działają czynniki genetyczne oraz wewnątrzmaciczne (ułożeniowe). Objawy DDH są zależne od wieku, i tak:

*noworodek – przeskakiwanie biodra – niestabilność (O. Ortolaniego i Barlowa), później ograniczenie odwiedzenia,

*< 3. miesiąca życia – zwichnięcie biodra niestabilnego (O. Barlowa) i repozycja biodra zwichniętego (O.Ortolaniego), które to zwykle są niebadalne po 3. miesiącu ze względu na przykurcze tkanek miękkich, ograniczenie odwiedzenia biodra (asymetria odwiedzenia), nierówność kończyn w przypadku jednostronnego zwichnięcia (O. Galleazi),

*niemowlę – ograniczenie odwiedzenia, cechy zwichnięcia (skrócenie kończyny, Klisic test, Linia Nelatona, asymetria fałdów na udzie),

Zaleca się przeprowadzanie badań klinicznych stawów biodrowych noworodka i niemowlęcia. USG bioder można wykonać najczęściej około 6. tygodnia życia. Warto też wykonać RTG po 4. miesiącu życia w razie nieprawidłowości w badaniu klinicznym lub wątpliwości (sprzecznych, wcześniejszych opinii). U dziewczynek zaś RTG bioder można wykonać w 6. miesiącu życia, jeśli poród był pośladkowy.

Kontrowersje w diagnostyce zakażeń układu moczowego u dzieci

Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Żurowska, Katedra i Klinika Pediatrii, Nefrologii i Nadciśnienia, Gdański Uniwersytet Medyczny

Kontrowersjami są wszystkie zalecenia kategorii B-D oraz poziomu 2:

Objawy ZUM są zależne od wieku:

*niemowlęta 2-12. miesiąc życia – gorączka, niechęć do jedzenia, wymioty, brak przyrostu masy ciała, niepokój i płacz podczas mikcji, nadmierna senność, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu,

*dzieci 2-6. rok życia – gorączka, wymioty, biegunka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała, bóle brzucha, nadmierna senność, drażliwość, zaburzenia oddawania moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu,

*dzieci powyżej 6. roku życia - gorączka, nudności i wymioty, bóle brzucha, bóle okolicy lędźwiowej, złe samopoczucie, objawy dyzuryczne, zaburzenia oddawania moczu, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu.

Współistniejącymi zaburzeniami u dzieci z zaburzeniami mikcji/dysfunkcją dolnych dróg moczowych mogą być: nawrotowe ZUM, refluks pęcherzowo-moczowodowy (33-50%), zaparcia.

U dzieci > 24. miesiąca życia z gorączką można podejrzewać ZUM w obecności czynników ryzyka, takich jak: dodatni wywiad rodzinny ZUM, RPM, wad układu moczowego, wada wrodzona układu moczowego, cewnikowanie pęcherza, zespół zaburzeń wydalania (zaburzenia mikcji, wydalania stolca), rozpoczęcie aktywności seksualnej u dziewcząt.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego znajdziecie pod tym adresem.

Czy potrafimy prawidłowo rozpoznawać nadciśnienie tętnicze?

Dr hab. med. Dorota Drożdż, prof. UJ, Klinika Nefrologii Dziecięcej UJCM

U dorosłych ustalono punkt odcięcia dla rozpoznania NT na podstawie badań obserwacyjnych u ponad miliona osób – wykazano ciągłą korelację pomiędzy wzrostem skurczowego i rozkurczowego CTK a częstością incydentów sercowo-naczyniowych. Badania interwencyjne wykazały związek pomiędzy obniżeniem CTK i zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. U dzieci oddalenie w czasie zdarzeń sercowo-naczyniowych utrudnia wykonanie takich badań, a zależność CTK od wieku i wzrostu uniemożliwia ustalenie jednej wartości dla rozpoznania NT. W ostatnich dekadach stwierdzono wzrost częstości NT u dzieci i młodzieży, co wiąże się z epidemią nadwagi i otyłości.

Prelegentka przedstawiła także najczęściej spotykane w praktyce lekarskiej nieprawidłowości, zaliczając do nich: kierowanie pacjenta do dalszej diagnostyki po jednorazowym pomiarze ciśnienia tętniczego krwi, nieprawidłową technikę pomiaru CTK, rozpoczęcie leczenia farmakologicznego bez prawidłowego potwierdzenia NT w 24-godzinnej rejestracji CTK.

Rozpoznanie BT u dzieci i młodzieży wymaga spełnienia wielu warunków, m.in.: prawidłowej techniki pomiarów, zastosowania walidowanych aparatów, użycia odpowiednich siatek centylowych dla wzrostu i CTK, wykonania powtarzanych pomiarów CTK, potwierdzenia rozpoznania metodą osłuchową, a u starszych dzieci wykonanie 24-godzinnej rejestracji ciśnienia tętniczego krwi. Negatywne skutki występują zarówno przy braku rozpoznania NT (rozwój uszkodzeń narządowych), jak i jego nieprawidłowym rozpoznaniu, np. po jednorazowym pomiarze ciśnienia tętniczego krwi (koszty diagnostyki, stygmatyzacja dziecka, niepokój rodziców, skutki uboczne i koszty leczenia).

PTNFD przedstawia także rekomendacje dotyczące postępowania z dzieckiem z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, a te znajdziecie pod tym linkiem.