Czym jest bilirubina?

U większości zdrowych noworodków stężenie żółtego barwnika (bilirubiny) we krwi zwiększa się od 2-3. dnia po urodzeniu, a u 30% z nich widoczna jest nawet wyraźna żółtaczka. W życiu wewnątrzmacicznym dziecko potrzebuje znacznie więcej krwinek czerwonych niż po urodzeniu, inny jest też rodzaj zawartej w nich hemoglobiny. Tak więc po porodzie wiele erytrocytów rozpada się i dochodzi do wymiany rodzaju hemoglobiny. W stosunkowo krótkim czasie powstaje tak dużo żółtego barwnika, że jeszcze niedojrzała wątroba dziecka nie potrafi go sprawnie wychwycić i wydalić. Jest to główna przyczyna żółtaczki fizjologicznej noworodków.

Żółtaczka fizjologiczna

O fizjologicznej żółtaczce mówimy w momencie, gdy pojawia się po 24 godzinie życia dziecka i ustępuje maksymalnie do 10. dnia, a górny poziom bilirubiny całkowitej (pośredniej i bezpośredniej – są to kolejne stadia przemiany bilirubiny od rozpadu hemoglobiny do powstania żółci) nie przekracza 12 mg/dl u noworodków karmionych sztucznie i 17 mg/dl karmionych piersią. Jest to pierwszy rodzaj żółtaczki – tzw. postać wczesna żółtaczki fizjologicznej. Dotyczy ona ok. 60% dzieci urodzonych w terminie i 80% wcześniaków. To, czy wystąpi u danego dziecka zależy od kilku czynników. Głównie od ilości przyjmowanego przez dziecko pokarmu. Im wcześniej i więcej noworodek jest przystawiany do piersi, tym żółtaczka jest łagodniejsza. 

Nieco inne normy bilirubiny są stosowane w przypadku dzieci urodzonych przed 36. tygodniem ciąży. Wynika to z faktu większej niedojrzałości wątroby. U nich żółtaczka fizjologiczna może potrwać do 21. doby życia, a górna granica normy bilirubiny wynosi 15 mg/dl. Dla prawidłowego postępowania i leczenia ważne jest umiejętne zdiagnozowanie i rozróżnienie żółtaczki fizjologicznej od patologicznej. O patologicznej żółtaczce mówimy, gdy pojawia się już w pierwszej dobie życia dziecka lub przedłuża się i trwa ponad 10 dni oraz gdy stężenie bilirubiny przekracza 17 mg/dl lub 12 mg/dl – w przypadku karmienia sztucznego.

Żółtaczka a konflikt serologiczny

Do konfliktu serologicznego dochodzi, gdy matka dziecka ma grupę krwi z czynnikiem Rh-, a ojciec dziecka z Rh+ i dziecko dziedziczy ten czynnik po ojcu. W momencie, gdy krew dziecka z Rh+ dostanie się do krwiobiegu matki, Rh- matka zaczyna wytwarzać przeciwciała. Dopiero gdy matczyne przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh (które ma dziecko) przedostają się do niego, zaczyna się konflikt serologiczny. Dlatego tak ważne jest badanie grupy krwi każdej kobiety w ciąży, by móc zastosować profilaktykę w postaci podania immunoglobuliny każdej kobiecie ciężarnej, po poronieniu oraz matkom po porodzie z wynikiem Rh- i nie dopuścić do powstania konfliktu.

Żółtaczka z powodu konfliktu serologicznego jest żółtaczką patologiczną. W takim przypadku też dochodzi do rozpadu krwinek czerwonych, ale przyczyną tego rozpadu są wytworzone przez matkę przeciwciała, które osadzają się na krwince i ją niszczą. Jeśli konflikt serologiczny zostanie zdiagnozowany, ważna jest szybka interwencja i leczenie. Rozpoznania konfliktu serologicznego można dokonać jeszcze w ciąży na podstawie badania USG oraz badania próbek krwi pobranych z pępowiny. Każde dziecko po porodzie, którego matka ma czynnik Rh-, ma pobieraną krew z żyły celem zbadania grupy krwi oraz obecności przeciwciał, które mogą atakować ich krwinki. Jeśli wynik BTA (czyli obecności przeciwciał) okaże się dodatni, natychmiast podejmowane jest leczenie. Dziecko od razu musi zostać poddane fototerapii ciągłej, najlepiej od pierwszych godzin życia. Na podstawie dodatkowych badań krwi lekarz może zadecydować o transfuzji wymiennej, czyli wymianie krwi dziecka na nową.

Opieka nad noworodkiem z żółtaczką fizjologiczną

Żółtaczka fizjologiczna ustępuje sama, nie wymaga leczenia, nie zagraża życiu i zdrowiu noworodka. W przypadku jej pojawienia się można zastosować naturalne sposoby, które przyspieszają wydalanie bilirubiny z organizmu dziecka, takie jak: karmienie mlekiem kobiecym, częste kąpiele, korzystanie z promieni słonecznych. Najważniejszym i najskuteczniejszym sposobem na obniżenie poziomu bilirubiny u dziecka jest karmienie naturalne. Należy zadbać o wczesne rozpoczęcie karmienia piersią. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego oraz WHO powinno ono nastąpić już w pierwszej godzinie po porodzie niezależnie od tego, czy był to poród drogami natury czy cięcie cesarskie. Im szybciej matka zacznie przystawiać swoje dziecko do piersi, tym szybciej uruchomi laktację. Produkcja mleka w piersiach działa na zasadzie im większy popyt, tym większa podaż, dlatego tak ważna jest stymulacja piersi do pracy przez ssące dziecko. Wczesne karmienie mlekiem matki (karmienie piersią lub odciągniętym mlekiem) jest profilaktyką przed patologiczną żółtaczką – ma na celu niedopuszczenie do utraty masy ciała dziecka >10% masy urodzeniowej oraz zadbanie o prawidłowe nawodnienie. Ponadto regularnie dostarczany pokarm zachęci wątrobę do efektywniejszej pracy i lepszego usuwania nadmiaru bilirubiny.

Pacjentka powinna otrzymać pełne wsparcie i pomoc w przystawieniu dziecka do piersi oraz być zachęcana do wyłącznego karmienia piersią. W 2015 r. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne wydało Standardy Opieki Medycznej nad noworodkiem w Polsce, w których znalazły się również standardy dotyczące opieki nad dziećmi z żółtaczką. Podkreślono w nich, że obecnie nie zaleca się odstawianie dziecka od piersi i podawania preparatu mlekozastępczego w celu obniżenia żółtaczki, ponieważ takie postępowanie negatywnie wpływa na laktację. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne nie zaleca również gotowania lub pasteryzowania mleka mamy oraz przepajania dziecka wodą bądź glukozą. Bardzo istotną rzeczą jest sposób i jakość karmienia piersią. Nie zawsze problem znajduje się w samej laktacji, ale w nieefektywnym pobieraniu pokarmu przez dziecko. Warto zwrócić uwagę na to, w jaki sposób dziecko ssie. Jeśli matka ma wątpliwości co do prawidłowego przystawienia dziecka do piersi, zawsze powinna otrzymać pomoc od wykwalifikowanego personelu medycznego w zakresie laktacji. W przypadku występowania żółtaczki fizjologicznej i utraty masy ciała dziecka >10% masy urodzeniowej pod warunkiem, że technika karmienia oraz ssania przez dziecko jest prawidłowa, należy rozpatrzyć karmienie odciągniętym mlekiem matki lub mlekiem z banku mleka kobiecego, a w ostatniej kolejności – mlekiem modyfikowanym. Zalecenie to powinno zostać rozpatrzone także w przypadku zbyt krótkich karmień i widocznych objawów odwodnienia dziecka.

Co to jest żółtaczka spowodowana pokarmem kobiecym?

Żółtaczka spowodowana pokarmem kobiecym jest najczęstszą postacią przedłużającej się żółtaczki u noworodków karmionych piersią. Mleko matki zawiera substancje, które hamują wychwyt bilirubiny z krwi dziecka i jej wydalanie. Zwykle pojawia się ona po ukończeniu 3-4. dnia życia i może się utrzymywać przez kilka tygodni (nawet do 3 miesięcy). Nie towarzyszą jej inne niepokojące objawy chorobowe, a kolor moczu i stolca jest prawidłowy.

Czy żółtaczka może być niebezpieczna?

Jeśli żółtaczka u noworodka byłaby nieleczona, to mogłaby osiągnąć wartości toksyczne (nie są do końca znane konkretne wartości, ale przypuszcza się, że stężenie bilirubiny >30mg/dl przenika do mózgu, powodując jego uszkodzenie). Powikłanie to nosi nazwę encefalopatii bilirubinowej lub żółtaczki jąder podkorowych i prowadzi do nieodwracalnych zmian w mózgu. Powoduje: niedosłuch/ głuchotę, drgawki, porażenie mózgowe, niedorozwój umysłowy, a w najgorszym wypadku prowadzi do zgonu. W obecnych czasach powikłania takie zdarzają się jednak niezwykle rzadko dzięki szybkiemu działaniu po porodzie i monitorowaniu stężeń bilirubiny u maluszka.