Jak się mają procedury i wiedza wyuczone na studiach do rzeczywistości? Czy teoria o identyfikacji infekcji bakteryjnych i przepisywaniu antybiotyków bardzo różni się w praktyce? 

Tak, podejście się różniło. To, co nam mówiono na studiach, było podejściem ideologicznym, tzn. „mamy możliwość wykonywania antybiogramów, jest to rewolucyjna metoda, prosta, szybka i wykonujemy ją często – u większości pacjentów, gdzie istnieje podejrzenie infekcji bakteryjnej bądź w celu decyzji, czy to wirus, czy bakteria”. Natomiast w praktyce wygląda to zupełnie inaczej. Ze względu na dużą ilość pacjentów i pracy w przeliczeniu na godzinę, ale też ze względu na chęć szybkiej pomocy pacjentom, bardzo trudno podejście ideologiczne zrealizować. Może w klinikach i szpitalach uniwersyteckich, gdzie pacjenta mamy na miejscu, gdzie możemy sobie pozwolić na pobranie próbki do badania mikrobiologicznego, a wyniki będą dostępne w ciągu kilku dni, ale tylko dlatego, że mamy pacjenta pod kontrolą i w razie potrzeby możemy zmodyfikować leczenie.

Masz tę ciekawą perspektywę, że pracowałeś równolegle w szpitalu i w przychodni. Jak to się różniło pod kątem zapisywania antybiotyków i wykonywania antybiogramów?

W szpitalu rzeczywiście była możliwość wykonania badań mikrobiologicznych, które w razie wątpliwości wykonywane były. Po otrzymaniu wyników zalecenia dotyczące ordynacji leków były modyfikowane. W przychodni nie mam możliwości wysyłania i zwrotu wyników, ponieważ pacjent oczekuje natychmiastowego rozwiązania swojego problemu. Oczekuje leczenia w tym momencie, a my chcemy mu pomóc jak najszybciej. Nie mamy pewności, czy do nas powróci za te kilka dni i co się z nim będzie działo, np. czy nie zaczęło rozwijać się powikłanie. Dlatego stosujemy antybiotyki empirycznie, kiedy podejrzewamy infekcję bakteryjną. Ewentualnie podczas ich nieskuteczności modyfikujemy je na antybiotyki drugiego rzutu. Jeśli i one nie zadziałają, decydujemy się na badania mikrobiologiczne. 

Skupmy się na przychodniach jako placówkach z gorszym dostępem do stosownych testów. Jako pacjent kiedyś zgłosiłem się do lekarza z bólem gardła. Lekarz dokonał 1-minutowej diagnozy z użyciem narzędzia diagnostycznego… latarki. Dosłownie jedno mignięcie i przepisany antybiotyk. A za mną była jeszcze tego dnia kolejka pacjentów. Leczenie byłoby chyba niemożliwe, jeżeli każdy z nich miałby udać się do laboratorium na badanie i wrócić po kilku dniach na wskazanie ścieżki leczenia?

Obecny trend w przychodniach daje w sezonie infekcyjnym w dużych miastach około 10 minut na przebadanie pacjenta i decyzję o ścieżce leczenia. Samo pobranie wymazu z gardła czy z rany, niezbędnego do szczegółowego badania antybiogramem, wymaga kilku minut przygotowania. Na zdezynfekowanie, ubranie jałowych rękawiczek, przygotowanie próbki, jej opisanie itp. Gdzie jeszcze badania pacjenta, gdzie zalecenia leków? Druga sprawa jest taka, że gdy zlecamy badanie, to musimy liczyć się z tym, że ci pacjenci wrócą po tych 2-3 dniach, co sprawia, że zwiększamy liczbę pacjentów, którzy oczekują nawet 2-3 godziny przed otwarciem przychodni na możliwość zapisania się do lekarza. Gdybyśmy odsyłali 50% pacjentów na tego typu badania, to kolejki wydłużyłby się o połowę – w efekcie nie moglibyśmy przyjąć wszystkich pacjentów w przychodni.

Zleciłbyś badanie tym 50% pacjentom, którzy następnie wróciliby po 2 dniach. Liczba pacjentów oczekujących podwaja się, a lekarzy przecież więcej nie będzie. Dochodzimy więc do sytuacji, w której ta sama liczba lekarzy musi przyjąć znacznie większą liczbę pacjentów.

Albo musielibyśmy skrócić czas wizyty, który jest i tak za krótki, by rzetelnie zbadać pacjenta albo zrezygnować z jakichkolwiek przerw… Chociaż często lekarze i tak z nich rezygnują czy zostają dłużej w pracy, co odbija się na ich efektywności. Więc mamy trzy rozwiązania: skrócenie czasu wizyty, wydłużenie czasu pracy lekarza bądź ograniczenie liczby pacjentów. Czyli przyjęcie pacjenta, którego 2 dni wcześniej wysłaliśmy na badania kosztem pacjenta, który przecież również potrzebuje naszej pomocy.

Ze swojej perspektywy osoby pracującej w dużych i małych miejscowościach, jakie są najczęstsze wyzwania związane z antybiotykoterapią?

Rzeczywiście mam możliwość porównania między miejscowością wiejską i placówką w Gdańsku. Jeżeli chodzi o problemy, to są one dość podobne. Pacjenci mają podobne objawy i podobne infekcje. Jeśli chodzi o sam profil objawów, z czym do nas przychodzą, jest również dość podobnie, chociaż mam wrażenie, że osoby z miast przychodzą z mniejszą ilością objawów i z bardziej błahymi sprawami potrafią się zgłosić. Mieszkańcy rejonów wiejskich przychodzą raczej w późniejszym okresie. 

Podsumowując, niezależnie jaka jest to miejscowość, problemy są bardzo podobne. Tak samo brak lekarzy i możliwości wykonania badań pomimo tego, że np. w Gdańsku jest zdecydowanie więcej miejsc umożliwiających ich przeprowadzenie. 

Tak. Jeśli chodzi o dostępność laboratoriów, to sprowadza się to do dostarczenia próbek. Jeśli jest to przychodnia bez własnego laboratorium, a większość przychodni tak funkcjonuje, kluczowa jest kwestia transportu od przychodni do laboratorium. Zwykle jest to robione przez kurierów. Różnicą między przychodnią z labem i bez jest tylko kwestia przejazdu kuriera z próbkami, co w mojej ocenie samego testu zbytnio nie wydłuża – najwięcej i tak potrzebujemy czasu na otrzymanie wyniku.

Czyli laboratorium w każdej przychodni nie rozwiązałoby problemu?

Standardowe laboratorium raczej w niewielkim stopniu by się przyczyniło do szybkości uzyskiwanych wyników.

Na przestrzeni lat pracy, na podstawie Twojej subiektywnej oceny, czy zdarzały Ci się powroty pacjenta po pierwszej nieudanej antybiotykoterapii? 

Wydaje mi się, że stosunek powracających pacjentów zmienia się na niekorzyść, chociaż w niewielkim stopniu. Jest to uzasadnione rosnącą lekoopornością bakterii, jest to też spowodowane nadużywaniem antybiotyków, ordynowaniem ich w momencie infekcji wirusowej. Obserwujemy też, że coraz więcej pacjentów włącza antybiotyk na własną rękę. Antybiotyki, które zostały u rodziny, znajomych czy z poprzedniej terapii są przez pacjenta bezwiednie brane bez żadnej wiedzy, czy takiemu pacjentowi ten konkretny antybiotyk pomoże. Może właśnie dlatego, że dostępność do lekarzy jest dość ograniczona w momencie większych zachorowań. Jeżeli pacjent czeka 2-3 dni na wizytę, to by sobie pomóc, bierze ten antybiotyk, bo kiedyś przecież mu pomógł. Często bezzasadnie.

Czemu się dziwić? Każdy człowiek w chorobie chce zredukować ból, nawet jeżeli nie ma wiedzy medycznej, jest to reakcja instynktowa. Więc problem istnieje i po stronie pacjenta, że bierze i z tego powodu, że lekarzy jest za mało.

Chciałbym tu wrócić do kwestii antybiotykooporności. Drugim czynnikiem, który wpływa na wzrost antybiotykooporności, jest niestosowanie się do zaleceń lekarza odnośnie antybiotykoterapii. Pacjent otrzymuje od lekarza po rozpoznaniu infekcji bakteryjnej właściwy antybiotyk, ten antybiotyk szybko łagodzi objawy. Pacjent często stwierdza, że zaczyna się lepiej czuć i odstawia antybiotyk przed zaleconym czasem. To powoduje, że jego działanie nie jest już bakteriobójcze, a bakteriostatyczne – bakterie, które przetrwają w tym stanie, nabiorą oporności i mogą przekazać ją dalej do innych bakterii.

Co w Twojej opinii jest powodem chęci samoleczenia pacjentów?

Wynika ona raczej z potrzeby poprawienia swojego stanu, czasami z nieufności do lekarza. Po części też z braków w edukacji i przypływu informacji na temat antybiotyków. Jak działają, dlaczego je tak stosuję i czym tak naprawdę one są. Często po badaniu i informacji, że choroba ma podłoże wirusowe, pacjenci mimo to nadal domagają się antybiotyku. Nie rozumieją, że antybiotyk nie zadziała na wirusy, bo działa tylko na bakterie.

W jaki sposób decydujesz o zapisaniu antybiotyku? Co skłania lekarzy do tej ścieżki leczenia, a co zniechęca? Jak wygląda proces decyzyjny odnośnie do leczenia z perspektywy lekarza?

Jeżeli chodzi o decyzję, to najłatwiej jest skorzystać z badań mikrobiologicznych, ale jak rozmawialiśmy, najczęściej jest to niemożliwe dla każdego pacjenta w przychodni. A przynajmniej u nas, bo w kilku krajach jest to już wdrażanym standardem. Przykładem jest Szwajcaria, gdzie badanie CRP (badanie poziomu białek c-reaktywnych) czy badanie mikrobiologiczne staje się wymogiem przed włączeniem leczeniem. U nas decyzja podejmowana jest na podstawie wywiadu z pacjentem na temat przebiegu infekcji, osłuchania, badania gardła. Badania laboratoryjne są kolejnym krokiem, na który nie możemy sobie pozwolić przy większości pacjentów. Mamy nowsze metody, jak np. szybkie testy paskowe do CRP, których używam do wizyt domowych, gdzie półilościowe wyniki mogą nam pomóc określić poziom CRP. Jeśli jest niski, to możemy mówić o infekcji wirusowej. Natomiast, kiedy zaobserwujemy wysokie stężenie, z większym prawdopodobieństwem możemy stwierdzić infekcję bakteryjną. Nadal one nie określają, z jaką bakterią mamy do czynienia czy który antybiotyk będzie najskuteczniejszy. Możemy tylko uzyskać informacje o podłożu infekcji – bakteryjna czy wirusowa.

To już połowa sukcesu, bo dzięki temu możesz określić, czy leczenie antybiotykami jest uzasadnione, czy nie.

Tak, jest to istotne. Nawet szybki test, który trwa 3-4 minut i odpowie na pytanie, czy pacjent wymaga antybiotykoterapii, jest bardzo pomocny, ale wciąż nie mamy odpowiedzi na pytanie, który antybiotyk będzie najskuteczniejszy?

Załóżmy sytuację, że popełniono błąd i na infekcję wirusową podano antybiotyk. Jakie są konsekwencje dla pacjenta? Przecież dzisiaj nie ma w 100% pewnej diagnozy, lekarz może się czasami pomylić.

Najczęściej spotykanym powikłaniem dla pacjenta, u którego włączymy antybiotyk na infekcję o podłożu wirusowym, jest biegunka poantybiotykowa. Wynika to z uszkodzenia naturalnej flory bakteryjnej człowieka antybiotykiem, np. flory bakteryjnej jelit. Podając antybiotyk, kiedy nie ma infekcji, zawsze narażamy pacjenta na niepożądane skutki.

O jakich ekstremalnych skutkach ubocznych niewłaściwego podawania antybiotyków słyszałeś?

Najbardziej dramatycznym skutkiem jest oczywiście śmierć pacjenta, ale niebezpośrednim, np. w efekcie zadziałania mechanizmu uczulenia na antybiotyk u pacjenta. Natomiast jest to przypadek teoretyczny, ja nigdy o tym nie słyszałem. W przypadku, gdy stosujemy antybiotyk u pacjentów, może rozwinąć się właśnie wspomniana biegunka poantybiotykowa, a to z kolei może doprowadzić do szybkiego odwodnienia organizmu. Jest to szczególnie niebezpieczne dla dzieci i osób starszych. 

Odnośnie do dzieci, jak to jest z rodzicami? Często słyszy się głosy, że wręcz żądają od lekarzy przepisania swojemu dziecku antybiotyków. 

Nie dotyczy to tylko rodziców i dzieci. W zasadzie wydaje mi się, że nawet częściej dorosłych pacjentów. Rodzice są coraz bardziej świadomi, rozumieją rolę antybiotyków i konsekwencje ich stosowania, również potencjalne powikłania. Coraz więcej rodziców jest w stanie zrozumieć, że nie ma potrzeby zapisania antybiotyku. Tym samym nie chcą narażać dziecka na jego podanie. Spotkałem się z dziwną sytuacją, kiedy zdrowy pacjent domagał się antybiotyku na zapas pomimo tego, że go nie potrzebował, ale gdyby poczuł się gorzej, mógłby go sobie wziąć...

--

Wywiad przeprowadził Wojciech Giżowski, Wiceprezes spółki Biolumo, zajmującej się opracowaniem urządzenia diagnostycznego do szybkiego doboru antybiotyków dla pacjentów w przychodniach.