Choroba

Wirus HBV należy do rodziny Hepadnawirusów i dzieli się na cztery główne serotypy: adr, adw, ayr, ayw. Jest to wirus DNA o unikalnym, częściowo dwuniciowym genomie, którego polimeraza wykazuje aktywność odwrotnej transkryptazy. Wirion HBV, tzw. cząstka Dane’a, otoczony jest płaszczem białkowo-lipidowym, którego głównym komponentem jest małe białko otoczki (S) nazywane białkiem powierzchniowym HBsAg. Wykazuje ono silne działanie immunogenne. Głównym celem HBV są hepatocyty, w których wirus namnaża się, wykorzystując maszynerię gospodarza. Swoistą cechą HBV jest duża zmienność genetyczna wynikająca z braku aktywności korekcyjnej polimerazy wirusa. Polimorfizm i zmiany w genomie mają istotny wpływ na przebieg zakażenia i odpowiedź na stosowane leki przeciwwirusowe.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest groźną chorobą zakaźną, która może przebiegać w sposób ostry lub przewlekły. Według danych WHO ok. 257 mln osób na świecie choruje przewlekle, a 887 tysięcy rocznie umiera z powodu ostrego zakażenia lub powikłań. Do infekcji dochodzi poprzez kontakt z krwią osoby zakażonej (już w śladowych ilościach), a także poprzez kontakt seksualny i zakażony sprzęt medyczny. Możliwe jest zakażenie noworodka podczas porodu kobiety HBV-pozytywnej. Wirus ten jest 100 razy bardziej zakaźny od wirusa HIV i bardziej odporny na działanie czynników środowiskowych. Okres pomiędzy pierwotnym zakażeniem a pierwszymi objawami choroby może wynosić aż do pół roku, najczęściej 3-4 miesiące. Objawy w fazie ostrej występują u połowy zakażonych i nie są specyficzne. Obejmują złe samopoczucie, brak apetytu, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, ciemne zabarwienie moczu oraz zażółcenie skóry i białkówek oczu. Z tego względu wirusowe zapalenie wątroby potocznie (i błędnie) nazywane jest żółtaczką. WZW B w fazie przewlekłej utrzymuje się ponad 6 miesięcy. Niejednokrotnie jedynym objawem zakażenia jest podwyższona aktywność enzymów wątrobowych. Mimo to, po upływie kilku lat przewlekła infekcja może prowadzić do rozwoju marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego. Szacuje się, że wirus HBV jest najczęstszym, po tytoniu, pojedynczym czynnikiem rakotwórczym. Prawdopodobieństwo rozwoju raka jest większe, gdy do zakażenia doszło w okresie niemowlęcym.

Szczepionka

Pierwszą szczepionkę przeciwko WZW B opracowano w 1981 r. w Stanach Zjednoczonych. W przypadku WZW B wyróżniamy szczepionki: plazmatyczne (pierwszej generacji), rekombinowane (drugiej generacji) i rekombinowane z białkiem pre-S1 i pre-S2 (trzeciej generacji). W Polsce obecnie dostępne są trzy monowalentne preparaty zawierające szczepionkę rekombinowaną drugiej generacji (ENGERIX B, Euvax B oraz Hepavax-Gene TF). Szczepionka przeciwko WZW B występuje także jako składnik substancji złożonych, czyli tzw. szczepionek skojarzonych: TWINRIX Adult (szczepionka przeciw WZW A inaktywowana + szczepionka przeciw WZW B rekombinowana) oraz preparaty wysoce skojarzone zawierające toksoid błoniczy + szczepionkę przeciw H. influenzae typ b + szczepionkę przeciw WZW B (rekombinowaną) + szczepionkę przeciw krztuścowi (bezkomórkową) + szczepionkę przeciw poliomyelitis (inaktywowaną) + toksoid tężcowy, występujące pod nazwami handlowymi Hexacima oraz Infanrix Hexa. Szczepionki rekombinowane przeciwko WZW B zawierają oczyszczony antygen powierzchniowy HBsAg wirusa pozyskiwany z hodowli drożdżowej bez udziału substancji pochodzenia ludzkiego. W zależności od producenta mogą wystąpić różnice w procesie produkcyjnym lub składzie substancji pomocniczych. Przykładowo, w procesie produkcji Euvax B stosuje się substancję konserwującą tiomersal, zaś Hepavax-Gene TF uznaje się za „wolny od sodu” i „wolny od potasu”. Wszystkie dostępne szczepionki zawierają jednak ten sam antygen, a rodzaj preparatów stosowanych w cyklu szczepień nie musi być za każdym razem taki sam. Preparat podaje się domięśniowo w mięsień naramienny, a u noworodków, niemowląt i małych dzieci w przednioboczną część uda. Rzadziej preparat podaje się podskórnie (pacjentom z małopłytkowością lub z zaburzeniami krzepnięcia). Szczepionka nadaje odporność na wszystkie serotypy wirusa HBV. Dodatkowo, szczepienie przeciwko WZW B pośrednio chroni przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D, ponieważ wirus HDV (ang. hepatitis D virus) namnaża się jedynie w obecności HBV.

Kalendarz szczepień

W porównaniu do lat 80. XX wieku obecnie obserwuje się znaczący spadek liczby nowych zgłoszeń choroby. Oprócz wdrożenia programu szczepień ochronnych małych dzieci duże znaczenie ma poprawa standardów sterylizacji sprzętu medycznego i kosmetycznego. Aktualnie w Polsce liczba nowych zgłoszeń waha się w zakresie 4-9 na 100 000 mieszkańców.

Obecny schemat szczepień przeciwko WZW B w Polsce ukształtował się na przestrzeni lat 2000-2003. Program Szczepień Ochronnych obejmuje szczepieniami obowiązkowymi wszystkie niemowlęta od urodzenia do ukończenia pierwszego roku życia (3 dawki w schemacie 0-1-6 miesięcy, gdzie podane liczby oznaczają odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami). Szczepienia podstawowe odbywają się w ciągu 24 godzin po urodzeniu, w 2. i 7. miesiącu życia. Warto zaznaczyć, że przy wyborze szczepionek wysoce skoniugowanych (niefinansowanych z budżetu Ministra Zdrowia) w schemacie 3-dawkowym, dziecko otrzymuje w sumie 4 dawki szczepienia podstawowego (łącznie ze szczepieniem po urodzeniu), co nie niesie ze sobą żadnych negatywnych skutków. Szczepieniem obowiązkowym objęte są także osoby z grup ryzyka wcześniej niezaszczepione: uczniowie szkół medycznych lub innych szkół prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, studenci uczelni medycznych lub innych uczelni, w których prowadzone jest kształcenie na kierunkach medycznych, osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie, osoby szczególnie narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną WZW B, osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C, osoby w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz osoby dializowane. U osób zdrowych (dzieci i dorosłych) nie przewiduje się szczepień przypominających. U wcześniaków z masą urodzeniową poniżej 2000 g zaleca się jednak stosować 4-dawkowy schemat szczepienia (0-1-2-12 miesięcy). W wyjątkowych sytuacjach można stosować schemat przyspieszony (0-7-21 dni i dawka uzupełniająca po 12 miesiącach – dotyczy to wyłącznie szczepionki Engerix B). Dla osób niezaszczepionych w pierwszym roku życia należy realizować szczepienie w możliwie najwcześniejszym terminie, nie później niż do ukończenia 19 lat w schemacie 0-1-6 miesięcy. Zastosowanie pełnego schematu szczepienia zapewnia ponad 96% skuteczności. Niższą skuteczność na poziomie 60-70% zaobserwowano w grupach osób starszych, z zakażeniem HIV, przewlekłym zapaleniem wątroby, przewlekłą niewydolnością nerek, cukrzycą oraz u osób otyłych i palących papierosy. Miano przeciwciał anty-HBs >=10 j.m./l uważa się za ochronne. W przypadku, gdy miano to jest niższe lub trudne w oznaczeniu, nie podaje się dawki przypominającej, z wyjątkiem osób z niedoborami odporności, pacjentów w trakcie leczenia immunosupresyjnego i pacjentów z cukrzycą. Po pełnym cyklu szczepienia odporność utrzymuje się ponad 20 lat, a prawdopodobnie przez całe życie.

Ze względu na duże znaczenie kliniczne WZW B, badanie na obecność antygenu HBs jest obowiązkowym badaniem w trakcie ciąży. W przypadku noworodków, których matka jest zakażona wirusem HBV, można zalecić podanie pierwszej dawki szczepionki łącznie z immunoglobuliną anty-HBs. Jest to tzw. uodpornienie czynno-bierne, które zwiększa o kilka procent skuteczność ochrony noworodka przed zakażeniem HBV.