Problem interdyscyplinarny

Sesja specjalna, zatytułowana: „Migotanie przedsionków w 2019 roku – aktualny stan wiedzy”, odbywająca się w ramach dorocznego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego była poświęcona migotaniu przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF) – najczęstszej formie zaburzeń rytmu serca u ludzi, polegającej na całkowicie nieskoordynowanej aktywności elektrycznej przedsionków, której może towarzyszyć szybka akcja komór.

– Migotanie przedsionków to poważny – i ze względu na starzejące się społeczeństwo – wciąż rosnący problem zdrowotny. Właściwe postępowanie jest w przypadku tej arytmii niezwykle ważne, ponieważ nieleczona może skutkować groźnymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi. Najbardziej boimy się udaru niedokrwiennego mózgu (w mechanizmie zatorowym), który niestety może prowadzić do znacznego inwalidztwa, a nawet śmierci pacjenta. Ryzyko zgonu u osób po udarze spowodowanym migotaniem przedsionków wynosi 20-25% w ciągu pierwszych 30 dni. Około 40% chorych, którzy przeżyją udar, ma znaczne deficyty neurologiczne, co sprawia, że udar spowodowany migotaniem przedsionków jest uważany za najgorzej rokujący – wyjaśnia prof. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu, członek Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Dyskusja na temat możliwości lepszego wykrywania i skuteczniejszego leczenia migotania przedsionków zgromadziła wybitnych specjalistów z dziedziny elektrofizjologii i elektroterapii, wśród nich światowej sławy eksperta prof. Gregory’ego Lipa z Uniwersytetu w Liverpoolu, twórcę między innymi powszechnie znanych i używanych skal ryzyka udaru mózgu i krwawienia w migotaniu przedsionków (CHA2DS2-VASc i HAS-BLED). Wspólnie z prof. Gregorym Lipem sesji eksperckiej przewodniczyli: prof. Grzegorz Opolski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, prof. Zbigniew Kalarus i dr hab. Michał Mazurek z Kliniki Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Zaskakująca skala problemu

Według wyników zakończonego w czerwcu 2019 roku badania NOMED AF, na migotanie przedsionków cierpi nawet 23% Polaków powyżej 65. roku życia (co czwarty pacjent powyżej 75 lat i prawie co trzeci pacjent powyżej 85. roku życia). Wyniki badania koordynowanego przez zespół ekspertów ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu wywołały duże poruszenie.

Monitoringiem objęto 3014 pacjentów z całej Polski, którzy nosili specjalnie zaprojektowane na użytek badania kamizelki do długoterminowego nieinwazyjnego monitorowania EKG. Częstość występowania migotania przedsionków okazała się w badanej grupie bardzo wysoka – wyniosła blisko 23%. Wiadomo było, że problem AF dotyczy około 12-15% populacji po 65. roku życia, tymczasem okazało się, że w rzeczywistości to blisko dwukrotnie wyższy odsetek.

– Co bardzo istotne, aż 41% pacjentów miało nieme klinicznie (bezobjawowe) migotanie przedsionków, a 51% chorych cierpiało na napadową formę arytmii (pacjenci mogli nie mieć epizodu arytmii w trakcie rejestracji EKG). Te wyniki pokazują z jednej strony, z jak bardzo powszechną arytmią mamy do czynienia, ale jednocześnie jak łatwo można ją przeoczyć, nie poszukując jej w sposób aktywny – podkreśla prof. Zbigniew Kalarus. – Uwzględniając fakt, z jak potencjalnie groźną, wręcz „złośliwą” arytmią mamy do czynienia, należy się zastanowić nad wprowadzeniem powszechnego, przesiewowego badania w celu wykrywania migotania przedsionków u osób w wieku podeszłym – dodaje prof. Zbigniew Kalarus.

Eksperci wskazali na grupę szczególnie zagrożoną migotaniem przedsionków. Jak wyjaśnia dr hab. Michał Mazurek, podeszły wiek jest naturalnym czynnikiem ryzyka, wiążącym się z występowaniem wielu chorób, w tym oczywiście również migotania przedsionków.

– Tak naprawdę nie wiemy dokładnie, jakie są przyczyny migotania przedsionków. Wiemy na przykład, że występowanie migotania przedsionków pozytywnie koreluje z występowaniem nadciśnienia tętniczego, ale to nie to samo, co bezpośrednia przyczyna choroby. Z drugiej strony wiemy, że intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego poprawia wyniki leczenia i rokowanie chorych z migotaniem przedsionków. Aktualnie proponujemy zintegrowaną ścieżkę opieki nad chorym z migotaniem przedsionków, tak zwaną ścieżkę ABC (ABC pathway – Atrial fibrillation Better Care pathway). Na ścieżkę tę składają się: 'A' jak Avoid stroke; 'B' jak Better symptom management; 'C' jak Cardiovascular and Comorbidity optimization. Litera C wiąże się z diagnostyką i intensywnym leczeniem wielu chorób, które towarzyszą migotaniu przedsionków. To schorzenia, takie jak między innymi: wspominane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, otyłość, dyslipidemia, cukrzyca, zespół bezdechu sennego czy niezdrowy styl życia: nadużywanie alkoholu, palenie wyrobów tytoniowych, niepełnowartościowa dieta i niska aktywność fizyczna. Każdy internista powie, że oczywiście to nic nowego i wiemy to od lat. I to oczywiście prawda, ale prawdą jest również to, że od lat zarówno diagnostyka, jak i leczenie tych podstawowych obciążeń chorobowych jest, najdelikatniej mówiąc, suboptymalna. W sztandarowym badaniu, dotyczącym migotania przedsionków (badanie AFFIRM), pełną ścieżkę ABC (uwzględniającą jej wszystkie trzy elementy) zastosowano jedynie u 7% pacjentów. Takie podejście wiązało się z lepszym rokowaniem chorych co do przeżycia w porównaniu do pacjentów, u których przynajmniej jeden element skali ABC nie był realizowany – mówi dr hab. Michał Mazurek.

Focus na pacjenta

Profesor Deirdre Lane z Uniwersytetu w Liverpoolu zwróciła uwagę, że w aktualnych zaleceniach towarzystw naukowych kładzie się większy nacisk na współpracę ze strony pacjenta.

– Wyniki szeregu analiz wskazują, że kluczowe dla skuteczności terapii migotania przedsionków są czynniki związane bezpośrednio z pacjentem: edukacja, zrozumienie mechanizmu arytmii, wiedza o znaczeniu konsekwencji w stosowaniu zaleconej terapii i roli towarzyszącego jej stylu życia. Pacjent, który rozumie swoją chorobę i docenia znaczenie regularnego leczenia, to więcej niż połowa sukcesu. W połączeniu z nowoczesnymi terapiami: farmakologicznymi, zabiegowymi i urządzeniami wszczepialnymi, szanse na dłuższe i lepszej jakości życie z arytmią znacząco rosną. Działania agend naukowych powinny koncentrować się przede wszystkim na prewencji migotania przedsionków, roli wczesnego wykrywania arytmii i jej skutecznego leczenia. Tylko współpracując, możemy skutecznie obniżać bardzo niekorzystne wyniki tej niemej epidemii – mówi prof. Deirdre Lane.

Trudne kombinacje

Prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie zwróciła uwagę, że rosnącym wyzwaniem w terapii migotania przedsionków jest uwzględnienie w procesie leczenia coraz powszechniej występującej wśród grupy pacjentów z AF niewydolności serca.

– Połączenie migotania przedsionków i niewydolności serca to rzeczywiście niekorzystna kombinacja. Migotanie przedsionków może być dowodem zaawansowania niewydolności serca i na odwrót – migotanie przedsionków może prowadzić do niewydolności serca. Dodatkowo, niewydolność serca zwiększa ryzyko udaru mózgu. Scenariuszy może być wiele, bo niewydolność serca może być spowodowana bardzo różnymi chorobami podstawowymi. Oczywiście u wszystkich chorych z migotaniem przedsionków spełniających kryteria należy, zgodnie z wytycznymi, stosować leczenie przeciwzakrzepowe. Natomiast pozostała terapia w coraz większym stopniu wymaga personalizacji, indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Przede wszystkim leczymy chorobę podstawową, prowadzącą do niewydolności serca. Zależnie od choroby podstawowej zalecamy lub nie przywrócenie rytmu zatokowego, stosujemy odpowiednią farmakoterapię, niekiedy ablację. Niektórzy chorzy wymagają wszczepienia stymulatora, u innych, z bardzo uszkodzoną komorą, wszczepiane są automatyczne kardiowertery-defibrylatory, czasem z funkcją resynchronizacji. Jedną z przyczyn tak dużej liczby chorych z migotaniem przedsionków jest rosnąca liczba chorych z niewydolnością serca, nazywaną epidemią XXI wieku – tłumaczy prof. Janina Stępińska.

Jak podsumowali eksperci, podstawą w walce z epidemią migotania przedsionków są szeroko zakrojone działania edukacyjne skierowane do osób zagrożonych arytmią, już zdiagnozowanych pacjentów i ich bliskich, a także: wczesna diagnostyka, postępująca personalizacja terapii i udostępnianie pacjentom nowych technologii diagnostyczno-terapeutycznych, które poprawią rokowanie. Uczestnicy sesji „Migotanie przedsionków w 2019 roku – aktualny stan wiedzy” zgodzili się, że dla sukcesu konieczna jest interdyscyplinarna współpraca specjalistów różnych dziedzin medycyny, prowadzących pacjenta w kontekście różnych schorzeń współistniejących oraz zaangażowanie w proces terapii chorego, które może mieć znaczący wpływ na skuteczność leczenia.