Nie tylko rak

Zapadalność na raka gruczołu krokowego jest silnie związana z wiekiem – statystyczny pacjent to mężczyzna w podeszłym wieku. Już tylko z racji zaawansowanego wieku mężczyźni z rakiem prostaty chorują zatem także na inne schorzenia – często nawet trzy i więcej. Do najczęstszych należą: choroby zwyrodnieniowe stawów i reumatyczne, cukrzyca, POChP, choroby zapalne jelit i niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Dla najstarszej grupy chorych charakterystyczne są także deficyty geriatryczne, takie jak zespół słabości czy zespół bólu przewlekłego. Zdarzają się również deficyty narządów zmysłu oraz różnego rodzaju uzależnienia. Największe wyzwanie stanowią jednak obciążenia kardiologiczne. Według badań nawet 2/3 mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego ma wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, co jest związane m.in. z: nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą niewydolnością serca czy też zaburzeniami rytmu serca (najczęściej migotaniem przedsionków). 

Złożona terapia

– Pacjenci z rakiem prostaty to grupa chorych o specyficznych uwarunkowaniach i potrzebach. Z racji swoich różnorodnych chorób stosują jednoczasowo nawet kilkanaście-kilkadziesiąt leków, które mogą wchodzić w groźne interakcje. Na dobór, przebieg i skuteczność leczenia wpływają zatem zarówno same schorzenia, jak i stosowane w ich terapii preparaty. Wyzwaniem dla nas jako onkologów klinicznych bywa optymalne leczenie raka prostaty – tj. uwzględniające nie tylko jedno schorzenie (raka gruczołu krokowego), ale cały różnorodny profil kliniczny pacjenta. W takim sensie terapia raka prostaty musi być spersonalizowana. Na przestrzeni ostatnich lat prowadzono wiele badań dotyczących wielochorobowości w różnych nowotworach i tym, jak wpływa ona na konkretne leczenie onkologiczne. Okazało się, że pacjenci onkologiczni, którzy mają choroby współistniejące, osiągają gorsze wyniki leczenia. Co więcej, mają wyższe ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej, a ryzyko to jest wprost proporcjonalne do tego, ile chorób współistniejących ma pacjent. Ponadto pacjenci z licznymi chorobami współistniejącymi mają zwiększone ryzyko toksyczności leczenia onkologicznego i tym samym – hospitalizacji związanej z chemioterapią. W pewnym badaniu okazało się, że dla pacjentek z rakiem piersi, które otrzymują uzupełniającą chemioterapię, ryzyko toksyczności zależało bardziej od tego, jakie i ile chorób współistniejących ma dana chora, niż od jej wieku. Czyli, jeżeli pacjentka miała lat 80, ale była w ogólnie dobrej formie, miała np. jedynie niewielkie nadciśnienie, to miała mniejsze ryzyko hospitalizacji i większą skuteczność leczenia niż chora w wieku lat 60, ale obarczona 4-5 poważnymi chorobami współistniejącymi. Analogiczne zależności obserwujemy w raku prostaty. Stąd dziś patrzymy nie tyle na wiek pacjenta, co na jego stan ogólny, w tym także ewentualną wielochorobowość – przyznaje dr Karolina Kruk. 

Medyczna łamigłówka

Ekspertka zwraca uwagę na jeszcze jedno wyzwanie, z jakim mierzą się klinicyści opiekujący się pacjentami z rakiem prostaty – nie zawsze wiadomo, czy poszczególne symptomy są objawem innych zdiagnozowanych schorzeń, przerzutów nowotworowych, a może działań niepożądanych którejś z terapii. – Zgłaszany przez pacjenta ból w obrębie kręgosłupa to efekt stanów zwyrodnieniowych kości czy może objaw przerzutu nowotworu? Odpowiedź nie zawsze jest oczywista. Inne wyzwanie – czy jeśli do, powiedzmy, kilkunastu stosowanych już przez pacjenta leków dołożymy, dla przykładu, tabletki na prostatę, lek przeciwbólowy, lek na zaparcia lub biegunki, to czy nie spowodujemy zachwiania i pogorszenia kontroli do tej pory występujących chorób? W przypadku raka prostaty obawiamy się np. pogorszenia kontroli glikemii (którą może spowodować leczenie sterydowe), nasilenia niewydolności krążenia, nasilenia bądź wywołania osteoporozy. To poważne wyzwania, o których musimy pamiętać, dobierając leczenie onkologiczne. W grupie pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, często o bardzo zróżnicowanym profilu klinicznym, leczenie nowotworu bywa doprawdy „najprostsze”. Tym bardziej, że aktualna wiedza medyczna pozwala na coraz skuteczniejszą kontrolę choroby – uważa dr Karolina Kruk.

Potrzeby dla lepszej personalizacji

Podczas debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”, zorganizowanej z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologicznego 13 lutego 2024 r., eksperci omawiali zagadnienie personalizacji terapii raka prostaty w odniesieniu do możliwości wyboru spośród kilku dostępnych form farmakoterapii. Dyskutanci zgodzili się, że dostęp do terapii raka prostaty z roku na rok jest coraz lepszy, potrzebna jest jednak dostępność leczenia uwzględniającego wysoką skuteczność przy niskim profilu toksyczności działania, co w przypadku przyjmujących wiele leków pacjentów z rakiem prostaty jest szczególnie istotne. – Leki mają różne działania i różne profile bezpieczeństwa, dlatego to lekarz powinien dobierać odpowiednią terapię do potrzeb konkretnego pacjenta i mieć dostęp do kilku opcji. Nadal brakuje refundacji nowoczesnych terapii hormonalnych. Jeden z bardzo obiecujących i naprawdę najmniej toksycznych nowoczesnych leków hormonalnych w leczeniu wczesnym pacjentów przerzutowych nie jest dla nas dostępny, bo nie jest refundowany, a na pewno byłby szeroko stosowany. Do tego mamy ograniczenia, kiedy możemy zastosować konkretny lek (w ramach programu lekowego) – zaznacza prof. Paweł Wiechno, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie. – Dużym ograniczeniem w leczeniu pacjentów z rakiem prostaty jest niewielki dostęp do leczenia hormonowrażliwego raka gruczołu krokowego, zapisy programu lekowego mocno zawężają populację, brakuje też części leków w refundacji – dodaje prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB w Warszawie. Obecne kryteria wyłączenia z programu lekowego zakładają konieczność zakończenia terapii po wystąpieniu zmian w badaniach obrazowych lub przy zmianach biochemicznych, zamiast po stwierdzeniu jednoczasowej progresji obu wskaźników, tak jak opisują to aktualne wytyczne międzynarodowe. [1]