Fot. Prof. Andrzej Przybylski, Uniwersytet Rzeszowski

Przyczyna, objaw, skutek

Od dawna wiadomo, że wszystkie infekcje wirusowe, w tym COVID-19, mogą uszkadzać serce w wielu różnych mechanizmach, takich jak: mechanizm zapalny, nasilenie niewydolności serca, powikłań zakrzepowych i zatorów w tętnicach wieńcowych, które mają m.in. działanie proarytmogenne. Jednym z najnowszych badań w obszarze arytmii związanych z przebiegiem COVID-19 było „Worldwide Survey of COVID-19-Assosiacted Arrythmias”, przeprowadzone na grupie 4526 chorych, w tym u 827 pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Badani pacjenci pochodzili z całego świata. Różnili się pod względem wieku i rasy, ale większość z nich stanowiła grupę pierwotnie obciążoną chorobami układu sercowo-naczyniowego i nierzadko – także schorzeniami towarzyszącymi (chorobą wieńcową, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą). U wielu badanych w czasie hospitalizacji związanej z infekcją COVID-19 stwierdzono zaburzenia rytmu serca. Najczęstszą arytmią występującą w badanej grupie chorych było migotanie przedsionków (AF). Stwierdzono, że u blisko 45 proc. chorych jeszcze przed hospitalizacją z powodu COVID-19 stwierdzono jakąś formę migotania przedsionków (napadową lub przetrwałą). W całej badanej populacji wskaźnik zachorowania na AF wynosił 60 proc. Rzadziej u pacjentów występowały arytmie komorowe i bradyarytmie. Okazało się, że im ciężej pacjenci przechodzili infekcję COVID-19, tym częściej występowało u nich migotanie przedsionków. Badacze odnotowali wyższą zachorowalność w tej grupie chorych, ale także wyższą śmiertelność pacjentów z arytmią, co jednak było ściśle powiązane z projekcją koronawirsusa.

Badacze zadawali sobie pytanie: czy arytmie występowały w wyniku powikłań infekcji COVID-19 czy też ponieważ populacja, która na skutek zachorowania na COVID-19 wymagała hospitalizacji, była bardziej obciążona pod względem sercowo-naczyniowym i poprzez to bardziej narażona na rozwinięcie arytmii? Pewnych wskazówek dostarczyło badanie obserwacyjne „COVID-19 and cardiac arrhythmias”, opublikowane w czasopiśmie „Heart Rhythm” w 2020 r. W badaniu wzięło udział 700 pacjentów o ciężkim przebiegu infekcji COVID-19. Co ciekawe, były to osoby w wieku od 17 do 50 lat, zatem stosunkowo młoda grupa. W tym badaniu stwierdzono, że najczęściej występującą u chorych na COVID-19 arytmią było migotanie przedsionków. Jak poprzednio, arytmia występowała częściej u ciężej chorych, przede wszystkim u pacjentów wymagających intensywnej terapii. Stosunkowo niewielka śmiertelność badanej grupy, wynosząca zaledwie 4 proc., była jednak w mniejszym stopniu niż w poprzednim przypadku skorelowana z występującymi zaburzeniami rytmu serca. Arytmie, które ujawniały się w przebiegu COVID-19, zależały bardziej od wcześniej występujących u pacjentów schorzeń podstawowych, aniżeli były wynikiem infekcji koronawirusowej. Innymi słowy migotanie przedsionków i inne rodzaje zaburzeń rytmu serca występowały częściej u chorych, u których już wcześniej rozwijały się arytmie lub u których występowały obciążenia sercowo-naczyniowe. Podobne wnioski wysnuli także inni badacze.

Polskie obserwacje

W czasie nasilenia pandemii COVID-19 w naszym wieloprofilowym ośrodku konieczne okazało się stworzenie połączonego oddziału kardiologiczno-kardiochirurgicznego dla chorych z infekcją COVID-19. Na oddział przyjmowani byli pacjenci, u których występowała infekcja COVID-19, ale u których główną przyczyną hospitalizacji był problemy na tle sercowo-naczyniowym. Łącznie w okresie od października 2020 r. do kwietnia 2021 r. na specjalnie utworzonym oddziale hospitalizowano 227 chorych. Zaburzenia rytmu serca stanowiły główną przyczynę hospitalizacji ok. 10 proc. pacjentów. Jedną z głównych przyczyn hospitalizacji w tej grupie chorych była burza elektryczna, co samo w sobie stanowiło potwierdzenie tezy, że arytmia pojawiła się u tych pacjentów, u których wszczepiono kardiowertery-defibrylatory, a co za tym idzie – którzy już przed hospitalizacją byli leczeni z powodu arytmii. W podobnym mechanizmie występowały u badanych pacjentów także inne arytmie, w tym: częstoskurcze komorowe, blok II/III stopnia, bradykardia zatokowa oraz migotanie i trzepotanie przedsionków. U większości pacjentów migotanie przedsionków ujawniło się po raz pierwszy w ostrym stopniu przy okazji hospitalizacji. Istotne, że połowa badanej grupy chorych miała przed hospitalizacją rozpoznaną niewydolność serca, u ponad 40 proc. chorych występowało wcześniej migotanie przedsionków, a u 20 proc. pacjentów – rozpoznano wcześniej chorobę wieńcową. Jeśli chodzi o następstwa arytmiczne COVID-19, trzeba powiedzieć jasno, że okres obserwacji jest wciąż jeszcze zbyt krótki, by formułować jednoznaczne wnioski. Wiadomo na pewno, że jednym z powikłań COVID-19 jest zapalenie i uszkodzenia mięśnia sercowego.

Aktualne zalecenia

Dziś można stwierdzić, że w miarę możliwości procedury obowiązujące w terapii zaburzeń rytmu serca powinny być stosowane bez istotnych modyfikacji, także w przebiegu COVID-19. Wiadomo, że w profilaktyce nagłego zgonu sercowego nie należy zwlekać z zabezpieczeniem pacjentów urządzeniami wszczepialnymi, ale jednocześnie warto rozważnie stosować tego rodzaju terapię. W sytuacji, gdy pojawiają się wątpliwości, warto przemyśleć zastosowanie kamizelki defibrylującej, która zabezpiecza pacjenta do czasu wdrożenia terapii docelowej lub utraty wskazań do implantacji układu. U pacjentów z uszkodzeniem mięśnia serca, którego jedyną przyczyną jest infekcja COVID-19 i które utrzymuje się pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii, cenną metodą zabezpieczenia przed nagłym zgonem są podskórne kardiowertery-defibrylatory. W zakresie farmakoterapii stosowanej w terapii arytmii, przy jednoczasowo stosowanej terapii w COVID-19, zwraca się uwagę przede wszystkim na bezpieczeństwo leczenia. Wyniki różnych badań i obserwacji potwierdzają, że w okresie ostrym choroby należy uważać głównie na leki z grupy betablokerów, przede wszystkim ze względów pulmonologicznych, w tym głównie z uwagi na możliwość wystąpienia bronchospazmu (skurczu oskrzeli). Istotnym wnioskiem z badań z ostatnich dwóch lat jest wskazówka, że z racji na nową prezentację objawów u pacjentów z arytmiami i współistniejącą/przebytą infekcją COVID-19 konieczna jest precyzyjna diagnostyka. Dokładne badania i, co nie mniej istotne, szczegółowy wywiad lekarski, pozwolą właściwie różnicować symptomy i odpowiednio dostosować strategię terapeutyczną.