Czy mogłaby Pani opowiedzieć o wynalazku związanym z zakażeniami szpitalnymi opracowanymi przez pani zespół?

Od wielu lat zajmujemy się problemem nadzoru nad zakażeniami, czyli prowadzimy badania dotyczące tego, z jakimi zakażeniami mamy do czynienia – jakie drobnoustroje je powodują i jaka jest ich lekooporność. Od kilku lat skupiliśmy się na problemie dwóch grup pacjentów. Najważniejszą dla nas populacją są w tym momencie noworodki z małą masą urodzeniową. Na szczęście nie ma ich wiele, ponieważ około 1% w stosunku do wszystkich dzieci, które się rodzą. Jednakże, to właśnie one potrzebują największej opieki pielęgniarskiej i lekarskiej, a potem również rehabilitacji. Czasami zdarza się, że taki noworodek spędza w szpitalu 3-4 miesiące zanim wróci z mamą do domu. W związku z tym, ta grupa dzieci jest w naszym kręgu zainteresowań. Od 2 lat staramy się wdrożyć w polskich szpitalach system nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi. Ma on za zadanie wybrać populację pacjentów ważnych w nadzorze.

Co znaczy ważnych?

Takich, którzy przynoszą ze sobą do szpitala największe ryzyko zakażenia. Każdy poddawany hospitalizacji musi liczyć się z tym, że takie zakażenie wystąpi, ale wśród ogółu pacjentów jest grupa, u których pojawi się ono na pewno. Czynniki ryzyka są tak ogromne, że nadzór nad nimi musi być bardzo intensywny i szczegółowy.

Czyli wynalazkiem jest system?

Jest to metoda pracy. Należy wypracować taką organizację pracy, aby przy transferze pacjenta z oddziału na oddział, pracy na bloku operacyjnym, wykonywaniem procedur inwazyjnych, zapewnić mu jak największe bezpieczeństwo. Wyszukujemy zatem te ważne momenty w pracy szpitala, kiedy pacjent podlega największemu ryzyku i staramy się tam wprowadzić taki system organizacji pracy, który zniweluje je do minimum.

Na jakim etapie wdrażania jest państwa metoda?

W tym momencie jest on realizowany na 6 oddziałach neonatologicznych w całej Polsce. Ta grupa pacjentów stanowi ok. 20% noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Zatem 1/5 z nich jest pod nadzorem Polskiej Sieci Neonatologicznej. Jeżeli zaś chodzi o system szpitalny – jest realizowany w dwudziestu trzech szpitalach, głównie Polski południowej.

Czy w Polsce zakażenia szpitalne są dużym problemem?

Są problemem w każdym kraju. Uważa się, że w Polsce dotyczą 7% pacjentów, którzy trafiają do szpitala. Oczywiście każdy pacjent przynosi z sobą różne ryzyko zakażenia. Przykładowo, hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki to znacznie większe ryzyko wystąpienia zakażenia niż na oddziale wewnętrznym.

Jakiego rodzaju zakażenia są identyfikowane najczęściej?

To zależy od populacji pacjentów. Jeżeli chory jest poddawany operacji, to największym problemem są zakażenia miejsca operowanego. Jeżeli jest to zabieg operacyjny w zakresie jamy brzusznej, wtedy często obserwujemy również zapalenia płuc, które nazywane jest pooperacyjnym zapaleniem płuc. Związane jest ono z unieruchomieniem. Mówiąc natomiast o pacjentach na oddziale intensywnej terapii, to zapalenie płuc również stanowi problem, jednak nie jest związane z unieruchomieniem. Jako przyczynę podaje się zastosowanie wentylacji mechanicznej, czyli procedury ratującej życie. Natomiast najczęściej obserwowanym zakażeniem u osób starszych, bądź u pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym jest zakażenie układu moczowego

Którzy pacjenci są szczególnie zagrożeni wystąpieniem zakażenia szpitalnego?

Pacjenci oddziałów intensywnej terapii, ale również pacjenci ze skrajnych grup wiekowych – noworodki oraz osoby powyżej 80 roku życia. U nich odpowiedź immunologiczna jest najmniejsza, a często wymagają hospitalizacji.

Czyli ryzyko zwiększa się zatem także przy długiej hospitalizacji?

Dokładnie. W przypadku chirurgii jednego dnia, ryzyko zakażenia będzie najmniejsze, a jeżeli hospitalizacja związana jest z długim pobytem, jest ono proporcjonalnie większe.

W jaki sposób obecnie w Polsce funkcjonują systemy nadzoru zakażeń szpitalnych?

Zgodnie z naszym ustawodawstwem każdy szpital ma obowiązek nadzorować zakażenia, a nasze akty prawne są bardzo rygorystyczne, ale nie dają wytycznych, jak to realizować. W dodatku polskie prawo niekoniecznie jest zgodne z rekomendacjami Unii Europejskiej, które zalecają, aby nadzór był realizowany w formie czynnej. W każdym szpitalu powinien być zespół kontroli zakażeń, którego głównym zadaniem jest obecność przy pacjencie i sprawdzanie sytuacji epidemiologicznej. Rekomendacje europejskie zalecają również, aby nadzór był celowany. Oznacza to, że spośród pacjentów przyjmowanych do szpitala, należy wybierać tych, którzy są najbardziej narażeni na występowanie zakażenia szpitalnego. W Polsce taki obowiązek jest, lecz obserwujemy brak sprecyzowania, na czym polegać ma realizacja tego nadzoru. Większość szpitali prowadzi go zgodnie z własnym doświadczeniem i pomysłem, co sprawia, że nie są w stanie wymienić między sobą informacji dotyczących tego, jakie jest ryzyko wystąpienia zakażenia czy też jakie procedury są u nich realizowane.

Jak wypadają polskie systemy nadzoru zakażeń w porównaniu ze światowymi?

Poszczególne pojedyncze analizy wykonywane na poziomie szpitali czy niewielkiej grupy szpitali na zasadzie badań wieloośrodkowych, wskazują że ryzyko zachorowania na zakażenie szpitalne jest podobne. Czasami nieco wyższe, czasami takie samo w porównaniu do szpitali Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych. Jednak wydaje się, że nadzór, na przykład, nad szpitalnym zapaleniem płuc jest w Polsce problemem, z którym dopiero musimy się zmierzyć. Dotyczy to pacjentów zarówno wentylowanych, jak i operowanych. Co ważne, w tym drugim przypadku nie ma wpływu długotrwale stosowanych procedur inwazyjnych, chorzy jednak nie zawsze są przygotowani do tego, żeby odpowiednio prowadzić ćwiczenia oddechowe po zabiegu operacyjnym oraz żeby szybko się aktywizować. W Polsce mamy tendencję „zachuchania” pacjenta. Jesteśmy przeświadczeni, że powinien poleżeć, odpocząć. Natomiast dla profilaktyki zakażeń, w tym właśnie zapalenia płuc, ważne jest, aby po zabiegu pacjent został szybko uruchomiony i mógł powrócić do aktywności.

Jakie procedury powinny być podjęte po wykryciu zakażenia?

Tak jak każda choroba – musi być ono zdiagnozowane. Należy przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną i to znakomicie w wielu szpitalach wygląda. Trudność leży jednak w samym wykryciu zakażenia. Jeśli nie możemy go wykryć, nie uda nam się go zdiagnozować. Dlatego w Polskim szpitalu problemem nie jest to, że nie diagnozujemy i źle leczymy zakażenie, lecz jego niedostrzeżenie.

Jakie koszty ponosi szpital w związku z monitoringiem i profilaktyką zakażeń?
 

Nadzór nad zakażeniami wynika z obowiązku ustawowego i od ponad 10 lat w każdym szpitalu muszą być zatrudnione pielęgniarki epidemiologiczne. Nie zawsze zajmują się bezpośrednio opieką nad pacjentem, więc nie zawsze są częstymi gośćmi na oddziałach szpitalnych, nie zawsze współpracują z personelem i w związku z tym nie zawsze ich praca na oddziałach skutkuje systematycznym nadzorem nad zakażeniami. Nadzorem w znaczeniu wykrywania oraz sprawdzania czy jest prowadzona diagnostyka i czy procedury są odpowiednio wykonywane. W tym przypadku najbardziej kosztownym elementem jest edukacja. Personel powinien być szkolony, nie jedynie przeszkolony w momencie przyjęcia do pracy. Należy na bieżąco uzupełniać wiedzę pracowników, a czasami przypominać o istotnych sprawach. Przykładowo, jeśli osoby po studiach medycznych wiedzą, że pacjenci podlegają izolacji, to potem często zapominają, że występują różne jej typy. Dlatego trzeba o tym przypominać. Tego elementu jest w szpitalach zbyt mało.

Jakie procedury powinny być podjęte przez personel, aby ograniczyć ryzyko występowania zakażeń?

Wszelkie aktywności względem pacjenta powinny być realizowane zgodnie z przygotowaną i wcześniej ustaloną procedurą. Zarówno jeśli będzie to założenie cewnika do linii naczyniowej, codzienna kontrola  konieczności jego utrzymania czy wreszcie edukacja  w zakresie samoopieki pacjenta – wszystko to powinno być obwarowane przygotowaną wcześniej, przedyskutowaną i nauczoną procedurą. Nie ma sfery działań w szpitalu, która nie podlega nadzorowi. Czasami procedury są dłuższe, czasami krótsze, lecz każde postępowanie wiąże się z tym, że możemy podnieść lub zminimalizować ryzyko wystąpienia zakażenia.

Czy w Polsce wdrażanie nowych systemów jest procedurą skomplikowaną?

To nie jest procedura, która kłóci się z tym, co prawnie obowiązuje, a raczej z tym, co tkwi w naturze ludzkiej. Nie lubimy zmian nie lubimy też być pouczani, co należy zmienić w swoim postępowaniu. Wdrażanie nowego systemu to głównie praca z ludźmi, która wiąże się z problemem komunikacji społecznej.

dr hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach pracuje w Katedrze Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Zainteresowania zawodowe: nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach intensywnej terapii, w tym intensywnej terapii neonatologicznej, wśród pacjentów operowanych i innych oraz zakażeniami instytucjonalnymi, a szczególnie pensjonariuszy zakładów opieki długoterminowej. Dr Wójkowska-Mach w wolnym czasie czyta współczesną polską (Joanna Bator, Szczepan Twardoch, Ignacy Karpowicz) i światową literaturę oraz opowieści fantasy pióra Terry`ego Pratcheta.