W temat tego, czym w ogóle jest marihuana lecznicza, wprowadził słuchaczy dr n. med. Jerzy Jarosz, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny paliatywnej, od wielu lat zainteresowany leczeniem przeciwbólowym. Dr Jarosz w 1990 r. został współzałożycielem Fundacji Hospicjum Onkologiczne w Warszawie, przy której zaś w 2015 r. otworzył pierwszy w Polsce punkt konsultacyjny Medyczna Marihuana. – Przyjęliśmy, że medyczna marihuana to preparaty marihuany użyte w celach medycznych, odpowiadające w procesie produkcji dobrym praktykom wytwarzania, zakupione w aptece i używane z przepisu lekarza. […] W Polsce pojawiło się w aptekach pierwsze zioło produkowane zgodnie z zasadami sztuki i my lekarze możemy wypisać receptę tylko na ten jeden produkt, więc trudno powiedzieć, że mamy już możliwość leczenia medyczną marihuaną. Posiadanie tylko jednego leku nie jest medycyną – zaznacza dr Jerzy Jarosz.

W Polsce niestety mamy problem z odróżnieniem tej kategorii leku od zwykłego narkotyku, sprzedawanego na „czarnym rynku”, używanego w celach rekreacyjnych i niestety zbyt często widzimy w tych dwóch skrajnie różnych pojęciach medycznych nieuzasadnioną i szkodliwą dla pacjentów analogię. Dr Jarosz zwrócił także uwagę na fakt, że w zastanych warunkach zbyt chętnie ufamy producentom tzw. olejów CBD, propagowanych przez nich w różnych wskazaniach, co jednak często nie ma odzwierciedlenia w faktycznym ich działaniu i tylko niepotrzebnie uszczupla budżet chorych. – Mamy od 2012 r. w Polsce zarejestrowany preparat Sativex składający się w równych proporcjach z THC i CBD do leczenia tylko spastyczności w stwardnieniu rozsianym. My go stosujemy również poza rejestracjami off label, np. w leczeniu przeciwbólowym. Mamy możliwość sprowadzania zioła na import docelowy poprzez Ministerstwo Zdrowia, występując o indywidualne pozwolenie na sprowadzenie rośliny z innych krajów i tu spektrum firm nam się poszerzyło. Istnieją duże problemy z dobraniem odpowiedniego leku dla chorego, chociaż wskazań, w jakich marihuana może być używana, nie ma w Polsce określonych, tu jest lekarzowi pozostawiona dowolność. Lekarz kierujący się wiedzą ma do wyboru albo Sativex, który kosztuje aż 3 tys. zł w miesiącu za opakowanie albo import docelowy, gdzie można wybrać już sobie zioło, które powinno być stosowane, ale to jest droga administracyjna, którą można przebrnąć, jednak jest trudna i czasochłonna – przez konsultanta wojewódzkiego, ministerstwo, firmę, hurtownię itd., no i mamy teraz to jedno zioło, które moim zdaniem nie jest najlepszym wyborem do rozpoczynania leczenia, ponieważ zawiera duże stężenie substancji aktywnej THC. My na ogół leczenie zaczynamy od preparatów zawierających zrównoważone THC i CBD, żeby uniknąć na początku działań psychoaktywnych i umożliwić pacjentom gładkie wejście do tej medycyny. Wadą tego systemu jest też fakt, że lekarze nie są szkoleni w używaniu preparatów kannabinoidowych i dla nas to ciągle początek drogi. Oczywiście medycyna to przede wszystkim pacjenci, lekarze, wskazania, a w drugim rzędzie dobierane leki – czyli dyskusja się toczy, są pewne sukcesy, ale wciąż realia nie są zbyt optymistyczne dla pacjentów, podsumowując wypowiedź dr. Jarosza.

Co warte zaznaczenia, bez względu na poziom rozwoju gospodarczego czy doświadczeń w terapii kannabinoidowej, problemy, z jakimi borykają się lekarze i pacjenci są we wszystkich krajach podobne. Potwierdzał to m.in. dr Mikael Kowal z holenderskiej firmy Bedrocan International, w której koordynuje badania kliniczne. – W Holandii, podobnie jak w Polsce nie ma oficjalnych wskazań do korzystania z marihuany. Co prawda na stronie Biura Medycznej Marihuany, które jest częścią holenderskiego Ministerstwa Zdrowia, jest lista potencjalnych wskazań, jednak nadal zależy to od lekarza i nie ma jakiś konkretnych ograniczeń w tym zakresie. Sama lista schorzeń jest też dosyć ogólnie napisana, ponieważ znajduje się tam chociażby leczenie bólu, na które można znaleźć dość dużo dowodów, ale jest też np. zespół Tourette’a, gdzie badań jest już znacząco mniej. Z drugiej strony lekarze holenderscy zazwyczaj nie zapisują rodzaju marihuany na recepcie, wiedzą tylko, żeby zapisać Bedrocan i często to zależy od pacjenta, o który rodzaj marihuany poprosi w aptece. Sami lekarze bardzo rzadko są edukowani w tej kwestii, pomimo że wydaje się, iż w takim kraju jak Holandia to już powinno być ustalone, ale jeśli chodzi o praktykę – lekarze często nie są poinformowani, a część jest też osobiście temu przeciwna – mówi dr Kowal.

Na swoim wykładzie ekspert holenderski przedstawił psychologiczne aspekty bezpieczeństwa stosowania marihuany. Przestrzegał przed zagrożeniami wynikającymi z używania konopi przez dłuższy czas. Przy obecnej wiedzy na temat szerokich zastosowań medycznych kannabinoidów ważne jest, aby zrozumieć też, jaki mają one wpływ na ludzką psychikę oraz jaki wykazują potencjał uzależniający. Dr Kowal przedstawił ich wpływ na działanie mózgu, funkcje poznawcze, a także różnice w ich efektach na psychikę w przypadku chronicznych i okazjonalnych użytkowników. Rozróżniał także stosowanie produktów z kannabinoidami wśród rekreacyjnych oraz medycznych użytkowników konopi.

Przenosimy się teraz do Niemiec. Minęły już blisko dwa lata, odkąd medyczna marihuana jest dostępna dla pacjentów z różnego rodzaju obrazami klinicznymi zza naszej zachodniej granicy. Od bezsenności i zespołu stresu pourazowego (PTSD), przez przewlekły ból spowodowany chorobą jelit, fibromialgię i nieudaną operację kręgosłupa, po nudności i anoreksję u pacjentów z rakiem i HIV. Zdecydowana większość tych przypadków kwalifikuje się do refundacji przez publiczne towarzystwa ubezpieczeniowe pod warunkiem, że dokumentacja została poprawnie wypełniona. W konsekwencji oraz mając na uwadze pozytywny wynik terapii często trudnych do leczenia pacjentów, coraz więcej niemieckich lekarzy uważa medyczną marihuanę za pożądane dodatkowe narzędzie w swojej praktyce.

Do Warszawy przyjechała dr Marisa Hübner, specjalista w zakresie chorób wewnętrznych i medycyny żywieniowej, od 10 lat skoncentrowana na szerokim spektrum chorób w dziedzinie pulmonologii, onkologii, kardiologii, gastroenterologii. Od 2018 r. dołączyła do berlińskiej praktyki dr. Christiana Kesslera, jednego z wiodących niemieckich lekarzy w dziedzinie stosowania medycznej marihuany, gdzie może leczyć pacjentów za pomocą medycznych leków z konopi indyjskich. – W Niemczech też jest podobnie – nie ma wyraźnych ograniczeń czy ram, co dla lekarzy bywa nieraz trudne, bo są przyzwyczajeni do bardzo konkretnych określeń potrzeb, wskazań. Jest szereg stron internetowych, z których lekarze mogą korzystać, gdzie opisuje się wskazania i jest to dość szeroka lista, natomiast nasze postępowanie opiera się już na doświadczeniu, próbach i błędach, staramy się dobierać odpowiednie szczepy roślin albo odpowiednie kompozycje składników THC i CBD. Pacjenci, którzy mają własne doświadczenia, też nam bardzo pomagają, ponieważ wiedzą często to, o czym lekarz nie ma pojęcia i na tej podstawie wybiera się formulację i dawkę. Dla bezpieczeństwa zaczynamy od dawek niskich, następnie miareczkujemy  ostrożnie dawkę w górę – w ten sposób można uzyskać bardzo dobre wyniki leczenia i powodować mniej skutków niepożądanych.

Dr Mohammad Rahim, dyrektor operacyjny Canadian Cannabis Clinics, w Kanadzie, ale coraz częściej także w Europie kształci lekarzy i pacjentów na temat znaczenia medycznej marihuany jako alternatywnej opcji leczenia. Podczas konferencji w Warszawie przedstawił rozwój medycznego systemu konopi w Kanadzie, success story swojej firmy oraz konkretne case studies poszczególnych pacjentów. – Jesteśmy już trochę bardziej zaawansowani w tej podróży kannabinoidowej, mimo to jesteśmy w podobnej sytuacji. Wskazania są dość ogólnikowo sformułowane, np. leczenie przewlekłego bólu. Przewlekły ból może być przejawem wielu chorób, natomiast celem leczenia jest przyniesienie pacjentowi ulgi w cierpieniu i jednocześnie poprawienie jego funkcji, spojrzenia na życie, jakości tego życia, snu, zredukowanie bólu, a także spastyczności, jeżeli występuje ona np. w stwardnieniu rozsianym. Leczenie jest ogólnie indywidualizowane i ze względu na to, że jest to lek roślinny, który zawiera mnóstwo związków chemicznych, dostosowujemy leczenie do potrzeb pacjenta – podkreśla dr Rahim. Założona w 2013 r. pionierska CCC może poszczycić się już 36 klinikami, które przebadały łącznie 65 tys. pacjentów w ciągu 4 lat, stając się jedną z największych tego rodzaju sieci na świecie.

Dr Ilya Reznik jest certyfikowanym specjalistą w zakresie medycyny sądowej oraz neuropsychiatrii klinicznej w centrum konsultacyjno-diagnostycznym MaReNa w Izraelu. Obecnie zajmuje się medycznymi zastosowaniami konopi indyjskich i kannabinoidów, szczególnie w przypadku chorób neuropsychiatrycznych, takich jak przewlekły zespół bólowy, fibromialiga, PTSD, OCD, ADHD, zespół Tourette’a, Choroba Parkinsona czy Alzheimera. – W Izraelu pacjent może mieć dostęp do takiego szczepu zioła, jakie jemu pomaga. Chodzi nam głównie o to, żeby ten szczep miał stabilny skład, natomiast brakuje nam informacji co do jego składu, takich, które byłyby oparte na jakiś markerach. W związku z tym wybór odpowiedniego szczepu, który pomoże danemu pacjentowi, jest mniej ćwiczeniem z dziedziny nauki, a bardziej z dziedziny sztuki – akcentuje dr Reznik.

Odkrycie roli endokannabinoidów w ośrodkowym układzie nerwowym i ich potencjalnych korzyści terapeutycznych spowodowało duży wzrost zainteresowania wykorzystaniem marihuany do celów medycznych, w szczególności w leczeniu zaburzeń neuropsychicznych. Wydaje się, że istnieją dowody jakościowe dotyczące leczniczego działania kannabinoidów w terapii jadłowstrętu psychicznego, stanów lękowych, PTSD, objawów psychotycznych, pobudzenia i otępienia w chorobie Alzheimera, Huntingtona i zespole Tourette’a, spastyczności w SM oraz dyskinezy w chorobie Parkinsona, ALS i dystonii. Pojęcie „medycznej marihuany” jest bardzo szerokie, bo może obejmować wszystko od konopi indyjskich po syntetycznie wytwarzane kannabinoidy dostępne do użytku komercyjnego, zatwierdzone przez agencje regulacyjne. Aby ustalić, czy marihuana lecznicza ma kliniczną przydatność dla pacjentów w Izraelu, ważne jest, aby pamiętać o składnikach chemicznych, dawce, sposobie podania oraz potencjalnych korzyściach dla pacjenta takich jak dobre samopoczucie i wysoka jakość życia. Lepsza znajomość dokładnego mechanizmu kannabinoidów na poziomie komórkowym może dać wgląd w ich korzyści terapeutyczne w przypadku różnych zaburzeń ruchowych, psychiatrycznych i neurodegeneracyjnych. Mogłoby to ułatwić opracowanie preparatów kannabinoidowych i przeprowadzenie badań klinicznych pod kątem tych zastosowań.

Teraz do końca już pozostajemy w Polsce. O drogach podania kannabinoidów opowiadała lek. Martyna Hordowicz, która w 2016 r. ukończyła kurs Masterclass Medicinal Cannabis, którego zadaniem jest szerzenie wiedzy dotyczącej medycznych aspektów stosowania konopi i zaczęła prowadzić działalność edukacyjną z zakresu kannabinoidów w ramach kursów z medycyny paliatywnej organizowanych przez Fundację Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie. W 2018 r. rozpoczęła pracę w działającej przy Hospicjum Przychodni Cannabis, w której udziela porad z zakresu stosowania konopi, zwłaszcza u pacjentów z bólem różnego pochodzenia.

Będąc na pograniczu współczesnej medycyny konwencjonalnej a „tradycyjnego” ziołolecznictwa, medyczna marihuana nadal jest tematem kontrowersyjnym. Jednak w swojej ziołowej formie kannabinoidy były stosowane przez tysiąclecia, aż do I połowy XX w. Dzisiaj konopie przeżywają swój renesans, a ich właściwości są eksplorowane w zbliżonych do starożytnych wskazaniach. Pani Martyna przybliżyła główne metody zażywania kannabinoidów (inhalacyjne i doustne), podstawowe zagadnienia dotyczące farmakokinetyki THC mające wpływ na dobór optymalnej dla potrzeb pacjenta drogi podania, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznych przykładów medycznych zastosowań konopi. – Żaden z nas, lekarzy praktyków, nie zaleciłby palenia jako metody zażywania jakiegokolwiek leku, nie mówiąc już o medycznej marihuanie. Są oczywiście inne sposoby na przyjęcie kannabinoidów drogą inhalacyjną i w medycynie uznaje się za taki waporyzację, która działa trochę podobnie do papierosa elektronicznego przez odparowanie tych substancji aktywnych, które następnie mogą być wchłonięte z parą wodną do płuc, ale są też metody znane od kilku lat, takie jak Sativex, który podaje się na śluzówkę jamy ustnej czy w innych krajach, bo my obecnie nie mamy takich formulacji, tabletki, kapsułki, które mogą zawierać olej/ekstrakt z samej rośliny, a także THC naturalne, półsyntetyczne – wymienia dr Hordowicz. Akcentowała też mylnie interpretowaną przez społeczeństwo sprawę „ciasteczek” – postać podania marihuany, z której Izrael już się wycofał, a co tym bardziej mogło błędnie nasuwać skojarzenia z rekreacyjnym stosowaniem konopi. Zaznaczyła, że taka forma nie może być uznawana za medyczną, bo jak przewidzieć, jaka jest dawka w każdym kęsie? Ponadto w Stanach Zjednoczonych zdarzało się sporo przypadków pomylenia tych produktów ze spożywczymi, głównie przez dzieci. Środowisko medyczne jednogłośnie nie popiera tej metody.

Prof. dr hab. n. farm. Maciej Małecki, farmaceuta i biolog, kierownik Katedry i Zakładu Farmacji Stosowanej Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przedstawił zagadnienie receptury na przykładzie preparatów marihuany. Współczesna farmacja apteczna dzięki rozwojowi dyscyplin badawczych związanych z technologią postaci leków, biotechnologią farmaceutyczną i inżynierią genową pozwala na opracowanie innowacyjnych formulacji farmaceutycznych zawierających zarówno klasyczne substancje aktywne, jak i nowe, dotąd niedostępne dla pacjentów. Obecność preparatów marihuany jest wyzwaniem dla środowiska farmaceutów w zakresie propozycji postaci leku. Podstawowe założenia technologiczne nie wykluczają sporządzania formulacji z marihuaną w postaci roztworów (Solutiones), kropli (Guttae), mieszanek (Mixturae), zawiesin (Suspensiones), odwarów (Decocta), proszków (Pulveres), czopków (Suppositoria) czy maści (Unguenta). Wypromowanie potrzebnych formulacji, recept z marihuaną bezpośrednio wynika z potrzeb pacjentów i wyników badań doświadczalnych, które warunkują bezpieczeństwo i efektywność terapeutyczną sporządzanych leków.

Temat „Medyczna marihuana w obrocie prawnym w Polsce po 1 listopada 2017 r.”, czyli słynnych i głośnych medialnie zmianach legislacyjnych z tzw. ustawą Liroya na czele, zaprezentował mec. Jędrzej Sadowski, konsultant legal intelligence w Instytucie BioInfoBank w Poznaniu oraz Główny Konsultant w zespole Koalicji Medycznej Marihuany. Jego wystąpienie przedstawiało aspekty prawne regulacji medycznej marihuany z dwóch perspektyw – wytwarzania i dopuszczenia do obrotu (specyfika regulacji i jej rynkowe konsekwencje, nadzór urzędowy, odpowiedzialność wytwórców) oraz praktyki medycznej (regulacja stosowania i ordynowania – aspekty technicznoprawne, odpowiedzialność zawodowa lekarza i farmaceuty). – Jeżeli chodzi o model regulacji medycznej marihuany to mamy chyba najlepszy model na świecie pod względem możliwości i braku przeszkód prawnych w zastosowaniu. Nie mamy tutaj żadnych ograniczeń co do wskazań, formy podania – wszystko jest pozostawione lekarzowi i pacjentowi, czyli uzyskaliśmy ochronę prawną ich wzajemnych relacji. Tak naprawdę pacjent wspólnie z lekarzem powinien dobrać właściwą formulację, dawkowanie i postać, więc osiągnęliśmy tutaj ten interes. Natomiast problematyczny jest nadal brak możliwości uprawy materiału roślinnego na cele produkcji farmaceutycznej, na skutek czego musi się ona opierać na źródłach zagranicznych i na razie nie ma na horyzoncie żadnej nadziei na zmianę tego stanu prawnego. Z perspektywy kultury prawnej nadal jesteśmy jeszcze bardzo zacofani.

Na pytanie, czy grozi nam epidemia bólu, starał się odpowiedzieć prof. dr hab. Zbigniew Szawarski, etyk, bioetyk, filozof medycyny, przewodniczący Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN. Jak dowodził podczas wykładu – ból, cierpienie czy przyjemność są ewolucyjnym dziedzictwem naszego gatunku. Bez względu na spory dotyczące definicji, klasyfikacji i źródeł bólu, nie należy zapominać o moralnym jego wymiarze. Jeśli w grę nie wchodzą żadne inne istotne względy, lekarz powinien dążyć do usunięcia lub przynajmniej radykalnego złagodzenia jego przyczyn, co nie oznacza jednak, że uda się zredukować cierpienie, bo są to dwa różne pojęcia. Medycyna dysponuje rozległym arsenałem technologii leczenia i kontroli bólu, w którym szczególną rolę zajmują substancje psychoaktywne. Stosowanie ich w praktyce klinicznej ma wciąż charakter eksperymentalny i wiąże się z niepewnością epistemologiczną (evidence-based pain clinic) oraz niepewnością etyczną, dotyczącą wyboru mniejszego zła. Choć lekarz zawsze powinien się kierować współczuciem wobec pacjenta, nie sposób z góry przewidzieć, czy podjęcie takiego czy innego sposobu leczenia spowoduje więcej dobra niż zła… 

– Po pierwsze, suma stresu w świecie rośnie coraz szybciej. Po drugie, stres jest przykry, bolesny, boimy się go. Po trzecie, jest coraz więcej źródeł stresu, one nas osaczają – boimy się o własne dzieci, wnuki, zdrowie, sytuację międzynarodową, zmiany klimatu. Co z tego wynika? Człowiek ucieka od rzeczywistości. Szuka skutecznych metod ukojenia, uspokojenia, opanowania bólu. Odkryliśmy, że substancje psychoaktywne dają możliwie szybkie, skuteczne ukojenie, ale mają też negatywne skutki. Ja jestem przekonany, że nasza cywilizacja rozwija się w kierunku oswojenia substancji psychoaktywnych w naszym życiu codziennym. Być może marihuana spełnia najlepiej warunki czy kryteria leku bezpiecznego w proporcji do możliwie negatywnych skutków. Przyszłość wygląda dla niej bardzo dobrze i myślę, że najwyższy czas, żebyśmy legalnie, z aprobatą etyki cywilizowali użycie owych środków psychoaktywnych tak, żeby mogły być z pożytkiem wykorzystywane właśnie w łagodzeniu bólu, cierpienia, lęku – dzielił się przemyśleniami prof. Szawarski.

Pamiętajmy jednak, żeby nie popadać ze skrajności w skrajność, tak jak przebiegało to w Stanach Zjednoczonych w przypadku epidemii opioidów, o czym już wspominałem. Tym razem jednak dołączam ostatni odcinek mojego programu Bio-Tech Talk, na którego łamach rozszerzam debatę z dr. Jaroszem i zapraszam widzów do dyskusji nad leczniczymi zastosowaniami marihuany.