Epidemiologia raka płuca – Polska na tle Europy

Jak wskazują statystyki rak płuc jest najczęściej występującym nowotworem zarówno w Polsce, jak i na świecie. Wśród krajów należących do Unii Europejskiej Polska zajmuje 2 miejsce pod względem częstości występowania tego raka, zaraz za Wielką Brytanią. Wśród pacjentów dominują mężczyźni jednak wskaźniki zachorowalności u kobiet zatrważająco rosną. W 90% przypadków przyczyną raka płuca jest palenie tytoniu. Wśród czynników ryzyka znajdują sie również: bierne palenie, zanieczyszczenia powietrza substancjami rakotwórczymi oraz czynniki genetyczne.  

- W diagnostyce nieoperacyjnego raka płuca konieczna jest współpraca wielu specjalistów, która opiera się na prawidłowym przeprowadzeniu rozpoznania i określania zaawansowania. Sprawnie działający zespół powinien obejmować: chirurga klatki piersiowej, pulmonologa, patologa, biologa molekularnego, onkologa. Chirurg lub pulmonolog pobiera odpowiedni materiał, zabezpiecza go i wie, komu ma go przekazać; patolog rozpoznaje nowotwór i określa jego cechy oraz przygotowuje reprezentatywną tkankę, którą dostarcza biologowi molekularnemu, by ten wykonał oznaczenia genetyczne; klinicysta otrzymuje informację o wystąpieniu konkretnych zaburzeń i dobiera odpowiednie leczenie - wyjaśnia prof. Tadeusz Orłowski - Prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik kliniki chirurgii (Instytut Gruźlicy i Chorób Płuca),  konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej.

Wczesne rozpoznanie to podstawa

Najważniejszy czynnikiem wpływającym na przeżywalność jest rozpoznanie choroby i to na jak najwcześniejszym etapie rozwoju. Należy przy tym określić stopień zaawansowania i typ  histologiczny. Zadanie to należy do patomorfologa, który również zabezpiecza i dokonuje wyboru materiału do badań molekularnych. Ocena zmian genetycznych prowadzona przez biologa molekularnego pozwala na dopasowanie leczenia tak, by było ono jak najskuteczniejsze, a jednocześnie dawało najmniej sutków ubocznych. W laboratorium cytogenetycznym Centrum Onkologii badania molekularne przeprowadza się za pomocą m.in metody PCR IHC i FISH. Na podstawie powyższych badań stwierdza się obecność lub brak  zmian w  materiale  genetycznym nowotworu. Nie istnieje niestety jedna metody pozwalająca na wykrycie wszystkich typów zaburzeń genetycznych, przez co proces diagnozy jest złożony i czasochłonny.

- W związku z rozwojem wiedzy i wprowadzaniem leków stosowanych w terapii celowanej, diagnostyka patomorfologiczna raka płuca uległa istotnej zmianie. Przez wiele lat wymogiem było rozpoznanie raka i różnicowanie pomiędzy rakiem drobnokomórkowym a pozostałymi typami histologicznymi (niedrobnokomórkowe). Obecnie wymagane jest dokładne określenie typu histologicznego i wykazanie lub wykluczenie ważnych - z punktu widzenia praktycznego - zaburzeń genetycznych. Jest to konieczne dla wyboru odpowiedniego leczenia - mówi prof. Włodzimierz Olszewski, konsultant w zakresie patologii nowotworów w CO-I.

Rozwój terapii ukierunkowanej nadzieją dla chorych

Terapia ukierunkowana na chwilę obecną nie jest już czymś nowym. Co roku wprowadza się nowe leki poprawiające przeżycie pacjentów onkologicznych. Mimo wysokiej toksyczności tych leków, np. Herceptyny charakteryzującej się kardiotoksycznością, sprzedaż tych leków rośnie co roku bardzo dynamicznie. Co ciekawe, nowości farmakologiczne nie omijają również Polski. Jesienią 2012 roku zarejestrowano w Europie w trypie przyśpieszonym nowy nowy lek dla chorych na raka płuca z rearanżacją w genie ALK. Dotyczy to 4-5% pacjentów z gruczolakiem, czyli odmianą niedrobnokomórkowego raka płuc (NDRP). Chorzy z tym konkretnym przypadkiem nowotworu wyłamują się z powszechnych konwenansów dotyczących chorych na raka płuca. Są to zazwyczaj osoby młode, niepalące i co gorsza ich rokowania są mniej optymistyczne, ponieważ chemioterapia jest w ich przypadku nieskuteczna.

- W zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP), który nie może być poddany leczeniu chirurgicznemu lub radykalnej radioterapii, obecnie najważniejszymi zaburzeniami genetycznymi są mutacje genów EGFR i K-RAS oraz rearanżacja genu ALK. Leki celowane mogą być stosowane w przypadku zaburzeń EGFR i ALK. Brak mutacji genu EGFR może oznaczać, że dalsze badania wykażą zaburzenie w postaci fuzji genu EML4 z genem ALK- mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii.

Największym problemem jest logistyka

Dlaczego pacjenci z podejrzeniem raka płuca są zmuszeni czekać przez długi czas na rozpoznanie i leczenie? Ośrodki medyczne w Polsce dysponują aparaturą medyczną i odpowiednim personelem by zapewnić szybką odpowiedź na pytanie nurtujące pacjentów: Co mi jest, panie doktorze? Problem jest, ale zupełnie innej natury.- Diagnostyka istnieje ale logistyka zawodzi. Pacjent wędruje od jednego specjalisty do drugiego, przerzucany na zasadzie skierowań – twierdzi prof. Olszewski. Chory musi czekać wiele tygodni a nawet miesięcy na stosowną diagnozę i wytyczne dotyczące terapii. W tym czasie jego stan może się znacznie pogorszyć. - Brakuje przewodnika. Aparatura jest dostępna, nawet lepsza niż w innych krajach. Problem leży w logistyce. Gdyby działała, wszystko można by zrobić szybciej. dodaje prof. Tadeusz Orłowski.

Ocena stanu pacjenta wymaga współpracy wielu specjalistów. Badania są wykonywane stosunkowo szybko, a ocena tkanki okiem patomorfologa wymaga często niewiele więcej niż kilku minut. Tak naprawdę problem w odpowiedniej komunikacji wydłuża czas oczekiwania chorego na diagnozę. Ponadto diagnostyka nowotworu płuc jest trudniejsza niż diagnostyka np. raka szyjki macicy czy piersi. Nie ma markerów specyficznych tylko dla raka płuca, nie wykonuje się też badań przesiewowych.

Jeśli nie wiadomo o co chodzi ...

Problem stanowią opłaty za badania diagnostyczne oraz leczenie. Koszt oznaczenia mutacji genów EGFR lub ALK to od 300 do 500 zł. Badania histopatologiczne, cytologiczne lub immunohistochemiczne kosztują od 50 do 200 zł. Co więcej nie wszyscy mogą liczyć na refundację Narodowego Funduszu Zdrowia. - Mamy 100 pacjentów, których musimy przebadać by u 10 wykryć mutacje EGFR i u tych dziesięciu zastosować leczenie, za które nam zwróci NFZ. Lecz tylko za tych dziesięciu nam NFZ zapłaci a za badanie dziewięćdziesięciu już nie.- wyjaśnia prof. Orłowski. Na terenie innych krajów takich jak Niemcy, Austria czy Słowenia każda osoba z nowotworem płuc ma prawo do darmowego badania obecności mutacji genu EGFR czy też ALK. Na ten cel, laboratorium wykonujące analizę materiału genetycznego pacjenta, otrzymuje odpowiednią kwotę w zależności od państwa. W Polsce laboratorium otrzymuje opłatę tylko gdy pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia na podstawie wspomnianych badań genetycznych. Zwiększa to ostrożność lekarzy kierujących na taką analizę przez co pacjent nie otrzymuje odpowiedniej dla niego terapii.

Współpraca popłaca

Współpraca specjalistów w celu ratowania życia jest bardzo potrzebna. Patomorfolog potrzebuje jednak zaplecza, podobnie jak biolog molekularny. Zapleczem tym stają się ich laboratoria. Owocna współpraca laboratorium histopatologicznego i cytogenetycznego może przynieść wymierne korzyści pacjentowi. O ile jednak laboratorium histopatologiczne może uzyskać odpowiednią akredytację, potwierdzającą jego kompetencje, to dla laboratoriów cytogenetycznych sprawa jest nieco bardziej skomplikowana. - W Polsce nie ma w zasadzie jednostki centralnej, czyli instytucji państwowej, która daje akredytacje laboratorium cytogentycznemu – podkreśla prof. Barbara Pieńkowska-Grela, kierownik Pracowni Genetyki Nowotworów w Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Już wkrótce szerszy wywiad z prof. Barbarą Pieńkowską-Grelą dotyczący akredytacji laboratoriów i ich współpracy, a także nadziei jakie niosą chorym.

Klaudia Majewska i Krzysztof Bulenger