Stent  to rodzaj cewki w kształcie walca o strukturze cienkiej siateczki pełniącej funkcję  wewnątrznaczyniowej protezy. Początkowo zabieg stentowania przeprowadzany był przy powikłaniach angioplastyki balonowej, a już dziesięć lat po pierwszej implantacji stanowił szeroko rozpowszechnioną samodzielną technikę poszerzania naczyń wieńcowych. Wskazaniem do przeprowadzenia  zabiegu angiolastyki jest obecność  w tętnicy wieńcowej co najmniej jednej, angiograficznie istotnej (> 70% średnicy naczynia) zmiany miażdżycowej, z uwzględnieniem występowania objawów klinicznych oraz wyników dodatkowych nieinwazyjnych badań potwierdzających niedokrwienie w danym obszarze mięśnia sercowego. Według danych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego obecnie w Polsce ponad 80% zabiegów angioplastyki wieńcowej przebiega z implantacją stentu.

Implantację wykonuje się poprzez przezskórne wprowadzenie stentu przez specjalne ukształtowane cewniki angioplastyczne umieszczone w ujściach tętnic wieńcowych. Umieszczony na cewniku stent wprowadza się do miejsca zwężenia tętnicy gdzie następuje jego rozprężenie i implantacja w ścianie naczynia. Stosowanie stentów przyczyniło się do redukcji częstości występowania nawrotu zwężenia i liczbę ponownych rewaskularyzacji.

Obecnie protezy wewnątrznaczyniowe stanowią ważne narzędzie w kardiologii inwazyjnej. Intensywny postęp technologiczny w tej dziedzinie wiąże się głównie z minimalizowaniem ryzyka powikłań. Istnieje wiele rodzajów wewnątrznaczyniowych protez oraz wiele kryteriów ich klasyfikacji. Najpowszechniej używaną klasyfikacją jest podział na stenty klasyczne – metalowe (BMS – Bare Metal Stent) oraz stenty powlekane lekiem (DES – Drug Eluting Stent). Immobilizacja leku na stentach naczyniowych (stenty typu DES) okazała się przełomem w kardiologii interwencyjnej. Połączenie funkcji podporowej rusztowania wraz z lokalnym, wybiórczym efektem terapeutycznym substancji leczniczej w miejscu występowania zmiany stanowi skuteczne narzędzie w zapobieganiu restenozie. Kliniczne zastosowanie znalazły m.in. stenty pokryte sirolimusem, paklitakselem, ewerolimusem, takrolimusem. Przeprowadzone badania wykazały, że kliniczne zastosowanie stentów uwalniających leki w istotny sposób obniżyły odsetek nawrotnego zwężenia wieńcowego w porównaniu do klasycznych metalowych stentów (Bare Metal Stents). Zmiejszenienie ryzyka wystąpienia restenozy następuje kosztem stosowania długotrwałej terapii przeciwpłytkowej zapobiegającej wystąpieniu późnej zakrzepicy w stencie.

Znaczny rozwój w dziedzinie protez naczyniowych przyniosło zastosowanie powłok polimerowych będących matrycą do uwalniania substancji leczniczych. Stenty z polimerową powłoką w odróżnieniu od klasycznych metalowych wykazują dużą plastyczność, ułatwiając transfer protezy w miejsce docelowej implantacji, a powłoka polimerowa stanowi dobrą matrycę do immobilizacji i uwalniania substancji leczniczych. Implanty tego typu stanowią więc ciekawą alternatywę w leczeniu choroby wieńcowej.  Pojawiło się wiele publikacji o pozytywnych wynikach badań klinicznych stentów DES o biodegradowalnych powłokach  na bazie kwasu polimlekowego, poliglikolowego i kopolimeru blokowego glikolu z poli(tereftalenem etylu). Trwają badania z wykorzystaniem kolejnych biodegradowalnych powłok na bazie poli(ε-kaprolaktonu) -  PCL i poli(ε-dekalaktonu).

Nowym kierunkiem rozwoju stentów jest potencjalne zastosowanie w praktyce klinicznej implantów całkowicie biodegradowalnych będących kombinacją różnych polimerów i uwalnianych leków.  W odróżnieniu od stentów typu DES stenty bioabsorbowalne mają całkowicie biodegradowalną konstrukcję metalową zapewniającą tymczasowe podparcie ściany naczyniowej po angioplastyce. Niewątpliwą zaletą stosowania tego typu stentów jest także perspektywa długotrwałego przywrócenia reaktywności naczyń oraz ich odbudowa w ciągu zaledwie kilku miesięcy. Całkowita biodegradacja likwiduje także problem pozostawienia ciał obcych w naczyniu.

Niedawno w terapii STEMI (zawał serca z uniesieniem odcinka ST) wprowadzono stenty z biodegradowalną powłoką uwalniającą lek, która po depozycji czynnika antyproliferacyjnego odsłania powierzchnię zbliżoną budową do stentu BMS. W 2012 roku ogłoszono wyniki badania COMFORTABLE AMI szacującego przydatność i bezpieczeństwo implantacji stentu z biodegradowalnym polimerem uwalniającym biolimus (analog sirolimusu) w porównaniu z klasycznym stentem BMS u chorych ze STEMI. Opublikowane wyniki badań wykazały, że u chorych ze STEMI implantacja stentu z biodegradowalnym polimerem uwalniającym biolimus, w porównaniu z BMS, zmniejszała ryzyko powtórnego zawału serca w obrębie tętnicy odpowiedzialnej za zawał oraz zmniejszała liczbę ponownych rewaskularyzacji uprzednio leczonych zmian. W rocznej obserwacji odnotowano niski odsetek zakrzepicy w stenach włączonych do badania oraz nie stwierdzono istotnej różnicy pod względem śmiertelności.

Przełomem w kardiologii interwencyjnej było wprowadzenie jesienią 2012 roku do użytku klinicznego  stentów bioabsorbowalnych ABSORB uwalniających inhibitor proliferacji komórek - ewerolimus. Szkielet stentu ABSORB został wykonany z polimeru na bazie kwasu mlekowego.

Wydarzeniem ostatnich miesięcy było także opublikowanie wyników prospektywnego badania oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo stentu biodegradowalnego DREAMS (Biotronik) zbudowanego z bioabsorbowalnego magnezu pokrytego mikrometrową powłoką polimeru uwalniającego paklitaksel. Badania te potwierdzają ich przydatność  w leczeniu stabilnej i niestabilnej choroby wieńcowej. W pierwszym kwartale po implantacji stentu DREAMS następuje stopniowe, kontrolowane uwalnianie leku z jednoczesną degradacją magnezu podczas gdy  warstwa polimerowa zostaje stabilna. Po upływie 6 miesięcy proces degradacji magnezu zostaje zakończony, a trwa degradacja warstwy polimerowej. Całkowita degradacja warstwy polimerowej następuje po upływie 9 miesięcy. Dotychczas przeprowadzone badania z użyciem tych stentów dotyczyły wąskiej grupy pacjentów i mimo obiecujących wyników badań, producenci zalecają stosowanie tego typu stentów do ściśle określonych zmianach w naczyniu. Wykazano, że zastosowanie kliniczne stentów całkowicie biodegradowalnych ułatwia przeprowadzenie późniejszych zabiegów rewaskularyzacyjnych. Otrzymane wyniki są podstawą do kontynuowania badań w celu lepszego określenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania stentów bioabsorbowalnych.

Magdalena Maciejewska