Żadne ustawy nie pomogą, jeśli sami nie zmienimy swoich przyzwyczajeń

Problem zachorowań na nowotwory złośliwe jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Każdego roku w Polsce na nowotwory złośliwe choruje 160 tys. osób, a 100 tys. z tego powodu umiera. Dziennie o chorobie nowotworowej dowiaduje się 300 Polaków, a 220 traci życie w jej wyniku. Jest to wypadkowa niskiej wykrywalności, małych nakładów finansowych na opiekę onkologiczną i co za tym idzie – gorszych o 5-10% wyników leczenia w porównaniu do średniej unijnej. Wyzwaniem staje się również rosnąca liczba ludności oraz starzenie się społeczeństwa (70% zachorowań na nowotwory u mężczyzn i 60% u kobiet występuje po 60 r. ż.), przez co w perspektywie 5 lat liczba pacjentów onkologicznych może wzrosnąć o 15%, 10 lat – blisko 30%, a w czasie kolejnych dwóch dekad – ponad dwukrotnie! Z drugiej strony jednak istnieją dane, które mogą napawać optymizmem i dowodzą jednej ważnej rzeczy – rak powoli staje się chorobą przewlekłą, a nie śmiertelną, nie jest nieodwracalnym wyrokiem! W Polsce prawie 990 tys. ludzi żyje z chorobą nowotworową rozpoznaną w ciągu poprzedzających 15 lat.

Bez szeroko zakrojonych działań systemowych Polska nie będzie w stanie poprawić tych statystyk. Jednym z takich działań ma być Narodowa Strategia Onkologiczna, określana jako nowe narzędzie walki z nowotworami, które wskaże kierunki zmian w zakresie organizacji leczenia onkologicznego. Celem strategii jest również sprowokowanie szerokiej dyskusji o tym, co możemy zrobić w obszarze prewencji nowotworów. Eksperci widzą potrzebę inwestycji w działania prewencyjne, które w dłuższej perspektywie czasu przełożą się na oszczędności dla budżetu państwa, wynikające z obniżenia kosztów leczenia oraz dłuższej aktywności zawodowej pracowników. Prof. dr hab. Ewelina Nojszewska ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie przeprowadziła analizę strat ekonomicznych i kosztów leczenia wybranych ośmiu nowotworów w województwie dolnośląskim w latach 2014-2016. Co prawda wydatki bezpośrednie na onkologię wzrosły w zakładanym stopniu o 7,2% (z 242,9 mln zł do 262 mln zł), to koszty pośrednie, czyli wydatki ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związanych z analizowanymi nowotworami, znacząco bardziej poszły do góry, aż o 11,2% (z 47,5 mln zł do 53,5 mln zł). Całkowite straty gospodarcze z 878,1 mln zł skoczyły do 917,9 mln zł. Uogólniając, 0,5% PKB kraju tracimy tylko przez to, że niewłaściwie zapobiegamy i leczymy nowotwory.

Gra jest warta świeczki jeszcze z innego powodu, bo posiłkując się danymi WHO, nawet połowie przypadków zachorowań na nowotwory można zapobiec dzięki efektywnej profilaktyce. Odpowiednio napisany program strategiczny nie może ograniczać się do leczenia, ale również, a może przede wszystkim, oprzeć się na profilaktyce, wczesnej diagnostyce i edukacji. University of Texas MD Anderson Cancer Center, jeden z najlepszych ośrodków onkologicznych na mapie świata, stawia sobie za cel całkowite zlikwidowanie raka do 2050 r. Choć idea słuszna, ze wszech miar pożądana i medialna, to wystarczyłoby, żeby Polska zeszła na Ziemię i za priorytet postawiła sobie ograniczenie zachorowalności na choroby nowotworowe i zmniejszenie umieralności z ich powodu. Skoro inwestujemy w zdrowie, prowadzimy badania naukowe nad innowacyjnymi metodami leczenia, edukujemy pacjentów, słupki w tego rodzaju statystykach nie mogą ciągle rosnąć.

– Profilaktyka pierwotna zachorowań na nowotwory jest podstawowym wyzwaniem świata. […] Temat jest niezwykle ważny dla polskich pacjentów, ale też dla mnie jako Ministra Zdrowia, bo na pewno profilaktyka jest tym obszarem, który jest jednym z najtrudniejszych do realnej poprawy, wdrożenia, a z drugiej strony bardzo ulotnym, bo efekty tego, co robimy dziś, zobaczymy za 10, 15, 20 lat i musimy wiedzieć i wierzyć, że to, co robimy, jest dobrym i skutecznym działaniem – mówił podczas środowego spotkania minister Szumowski, otwierając obrady.

Radosław Sierpiński, p.o. Prezesa Agencji Badań Medycznych, organizatora konferencji, powoływał się na zdanie naukowców z Uniwersytetu Harvarda, identyfikujących 5 czynników, które mogę pomóc nam wydłużyć życie nawet o 10 lat, wymieniając: ograniczenie palenia, niewielką konsumpcję alkoholu, dobry sen i mało stresu, długą aktywność zawodową, uprawianie sportu. Zatem naukowcy z wiodącej uczelni świata nie wspominają słowem o nowych technologiach medycznych oraz lekach innowacyjnych, co pokazuje nam, jak wiele mamy w swoich rękach.

Narodowa Strategia Onkologiczna 2020-2030 – czas zakasać rękawy!

Profesor Rutkowski podkreślał, że mamy niezadowalające wskaźniki przeżyć 5-letnich, które dla polskich pacjentów są niższe średnio nawet o 10-25 punktów procentowych w porównaniu do Europy (zależnie od typu nowotworu), co i tak nie jest tak kolosalnym dystansem, jeśli porównać to do nakładów na onkologię, gdzie np. Czechy przeznaczają na ten cel dwa razy więcej per capita. Czyli pół żartem mówiąc, jest dobry stosunek jakości do ceny… Przede wszystkim jednak nowotwory są zbyt późno diagnozowane w większości przypadków, co wynika z braku współpracy między specjalistami i zbyt małej czujności onkologicznej lekarzy POZ. Przewodniczący zespołu zwracał także uwagę na problem nierówności zdrowotnych determinowanych płcią, poziomem wykształcenia, wiekiem, województwem i wielkością miejscowości zamieszkania. Wymienione czynniki społeczno-demograficzne istotnie różnicują też postawy zdrowotne, w tym ilość spożywanych warzyw i owoców, częstość palenia tytoniu (również e-papierosów jako „używki” wprowadzającej dla nastolatków, którzy wykształcając w sobie takie nawyki za młodu, mają znacząco większe ryzyko nałogu w życiu dorosłym), opalania się (w nieodpowiednim stopniu i warunkach podstawowy czynnik ryzyka dla nowotworów skóry, w tym czerniaka) i uprawiania sportu. Klasyfikacja Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC) obejmuje 120 czynników i zespołów czynników, dla których istnieje wystarczający dowód działania rakotwórczego u ludzi. Poprawa tych parametrów jest kluczową sprawą w prewencji nowotworowej, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że tylko 5-10% nowotworów jest związanych z dziedzicznymi mutacjami genetycznymi.

Wracając do strategii, została ona oparta na 6 głównych celach:

1) poprawa sytuacji kadrowej i kształcenia w dziedzinie onkologii,

2) poprawa w zakresie profilaktyki pierwotnej nowotworów,

3) poprawa w zakresie profilaktyki wtórnej,

4) zwiększenie roli nauki i innowacji w walce z chorobami nowotworowymi,

5) poprawa organizacji systemu opieki onkologicznej,

6) inwestycje w onkologię.

– To nie będzie bardzo odkrywcze, aczkolwiek w strategii pojawi się kilka elementów, które w Polsce dotąd nie miały miejsca. Wiemy, że prewencja jest bardzo istotna, ale mamy sporo zapóźnień w tym zakresie. Prace nad narodową strategią trwają tak naprawdę wiele lat – debaty w środowisku onkologów toczą się od 8-10 lat, przygotowało ono nawet taki dokument, który dotyczył działań strategicznych, ale on nigdy nie był implementowany, ponieważ nie miał aktów wykonawczych. W tej strategii, oprócz celów najważniejszych, rozpisaliśmy również bardzo szczegółowe działania – rozpoczął wystąpienie prof. Piotr Rutkowski. – Ministerstwo Zdrowia pracuje w tej chwili na wielu płaszczyznach jeżeli chodzi o poprawę sytuacji w onkologii polskiej. Ustawa dotycząca cancer planu to jedno, ale jest już wdrożony pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, czyli rozwiązania praktyczne co do stopni referencyjności już wchodzą. […] Agencja Badań Medycznych jest też jednym z przykładów tego, co zmienia się w Polsce, bo nie było dotąd żadnego ośrodka, który byłby w stanie sfinansować badanie kliniczne lub translacyjne w medycynie – kontynuował.

Ad. 1) Cel związany z poprawą sytuacji kadrowej i edukacją środowiska medycznego skupia się przede wszystkim na kształceniu lekarzy (specjalistów onkologicznych i lekarzy innych specjalizacji, w tym POZ, medycyny pracy) i pielęgniarek na poziomie przed- i podyplomowym, ale także rozwoju nowych funkcji, np. koordynatora opieki onkologicznej.

Ad. 2) Profilaktyka pierwotna zakłada kilka zadań szczegółowych. Po pierwsze, modyfikacja zagrożenia czynnikami środowiskowymi i stylu życia zgodnie z Europejskim Kodeksem Walki z Rakiem poprzez działania prewencyjne i włączenie w nie lekarzy różnych specjalności (obowiązkowy zestaw pytań, wywiad kierunkowy, umożliwienie kierowania na badania profilaktyczne) oraz działania edukacyjne (celowane kampanie społeczne, w tym dla pracowników, spójny program edukacyjny dla młodzieży dot. czynników ryzyka nowotworów). Po drugie, ograniczenie używania tytoniu w społeczeństwie, czyli zmniejszenie odsetka osób palących wśród młodzieży i dorosłych (stopniowe zwiększanie akcyzy tytoniowej do wartości 75%, objęcie zakazem reklamy wyrobów tytoniowych promocji w miejscu sprzedaży, w tym e-papierosów, zakaz sprzedaży papierosów typu slim, wprowadzenie jednolitych opakowań papierosów, tzw. plain packages, działania profilowe na grupy docelowe w mediach społecznościowych) i zwiększenie odsetka dzieci i młodzieży, które nie eksperymentowały z wyrobami tytoniowymi (kampanie świadomościowe, promocja Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem w szkołach). W Polsce 26% społeczeństwa pali i co niepokojące – pomimo ogólnego trendu spadku liczby palaczy, w ostatnich latach wśród kobiet ten parametr zaczął rosnąć. Po trzecie, zupełnie nowy wyznacznik – ograniczenie ekspozycji na rakotwórcze czynniki infekcyjne, w tym działania wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz zachorowalności na raka szyjki macicy (refundowane szczepienia przeciwko HPV dla chłopców i dziewcząt w wieku 9-15 lat, działania edukacyjne w szkołach dla rodziców). Ponadto, zespół rekomenduje założenie rejestru monitorującego odsetek szczepionych dzieci, z możliwością oceny populacyjnego wpływu na zachorowalność i umieralność na nowotwory HPV-zależne. Brytyjczycy prognozują, że do 2030 r. uda im się zapobiec 40 tys. zachorowań na nowotwory tylko przez szczepienia. Po czwarte, ograniczenie skutków zdrowotnych wynikających z nadmiernego działania promieniowania UV, co ma skutkować spadkiem zachorowalności na czerniaki skóry (kontynuacja kampanii „Planuję długie życie” jako długofalowej strategii informacyjnej skierowanej głównie dla młodzieży, bieżąca analiza danych związanych z wprowadzeniem ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami korzystania z solarium) oraz odsetka osób nieużywających środków ochronnych na skórę z filtrami UVA, UVB (edukacja na temat wpływu UV na zdrowie w szkołach).

Ad. 3) W zadaniach dotyczących profilaktyki wtórnej skoncentrowano się na kilku nowotworach, na czele z rakiem piersi. Zespół stawia sobie za cel zwiększenie skuteczności badań przesiewowych w tym zakresie (wdrożenie systemu e-powiadomień o badaniach profilaktycznych, może nawet alertów SMS-owych, niedrogich i prostych do implementacji, co pokazują chociażby ostrzeżenia pogodowe czy linii call center, zwłaszcza dla kobiet, które w przeszłości korzystały z badania i wyraziły zgodę na takie powiadomienia), poprawę jakości badań mammograficznych (wymóg aparatów w pełni cyfrowych, stworzenie szczegółowych algorytmów postępowania w badaniach przesiewowych) oraz stworzenie Breast Cancer Units współpracujących z ośrodkami przesiewowymi (szkolenie lekarzy i wyznaczenie schematów postępowania po wykryciu nowotworu w skryningu). Podobne działania obejmą także badania w kierunku raka szyjki macicy, jelita grubego oraz płuca.

Ad. 4) Strategia zakłada zwiększenie udziału pacjentów onkologicznych w badaniach klinicznych oraz rozwój niekomercyjnych badań klinicznych, które stanowią dzisiaj w Polsce raptem 1-2% wszystkich prób klinicznych, a poprawa tego parametru to przecież podstawowy cel ABM. Środowisko onkologów postuluje uruchomienie aktywnej platformy dla pacjentów i badaczy, stworzenie sieci powiązanych Centrów Badań Klinicznych oraz wypracowanie systemu zachęt do inwestycji w budowę nowych ośrodków badawczych i bardziej efektywnego wykorzystania już istniejących. O ile o samej Krajowej Sieci Onkologicznej w strategii wiele nie ma, o tyle dotyczy jej kluczowy zapis o utworzeniu grupy 6 repozytoriów próbek biologicznych nowotworów w ośrodkach onkologicznych w ramach współpracy tej sieci z uczelniami medycznymi. Celem samym w sobie jest też zwiększenie dostępności i skrócenie czasu oczekiwania na innowacyjne terapie dla pacjentów w Polsce przez wyodrębnienie funduszy na takie leczenie w onkologii i hematologii, a także gromadzenie i analizę danych rzeczywistych terapii. 24 września br. ABM planuje ogłoszenie pierwszego konkursu na badania niekomercyjne, a o jego zasadach, zakresie oraz finansowaniu będziemy informować na łamach naszego portalu.

Ad. 5) Kolejny cel zakłada monitorowanie stanu epidemiologicznego oraz kondycji opieki zdrowotnej kraju. Należy utworzyć zanonimizowaną i jednolitą bazę big data dot. zachorowań i zgonów na nowotwory złośliwe, rejestry narządowe, raport zagrożenia nowotworami, a przede wszystkim Narodowy Portal Onkologiczny, czyli system dostępu do informacji o sposobie, miejscu i skuteczności diagnostyki oraz leczenia onkologicznego dla chorych i lekarzy, a także oceny jakości leczenia w poszczególnych nowotworach u świadczeniodawców. Eksperci muszą ponadto wypracować i wprowadzić do praktyki klinicznej ujednolicone wytyczne dot. postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla wszystkich typów nowotworów, organizacji standardów udzielania świadczeń (w tym patomorfologicznych i radioterapeutycznych), kryteriów określania jakości postępowania zgodnie z wytycznymi. Nie wolno zapominać również o mniej licznych i często pomijanych grupach chorych z nowotworami rzadkimi, tworząc ośrodki referencyjne leczenia mięsaków tkanek miękkich i kości oraz nowotworów wieku dziecięcego, a także opracowując i wdrażając model opieki nad pacjentem onkologicznym w okresie przejściowym z wieku dziecięcego w wiek dorosły (transitional care). Wszyscy mamy nadzieję, że te zmiany wpłyną na lepszą wyleczalność, a co za tym idzie, trzeba będzie poprawić jakość życia w trakcie i po chorobie nowotworowej większej ilości pacjentów. Zespół proponuje uruchomienie kompleksowych centrów rehabilitacji onkologicznej przy centrach onkologii, opracowanie planu holistycznej rehabilitacji psychofizycznej, poprawę skuteczności uśmierzania bólu, zmniejszenie poziomu niedożywienia w trakcie i po leczeniu, opiekę psychologiczną od momentu diagnozy, łatwiejszą drogę powrotu do życia zawodowego. Unia Europejska rekomenduje także możliwość skorzystania z systemu ubezpieczeń na życie chorych po leczeniu nowotworów, czego wciąż w Polsce brakuje.

Ad. 6) Ostatni podpunkt dotyczy inwestycji w onkologii, czyli zwiększenia środków inwestycyjnych na aparaturę diagnostyczną i terapeutyczną w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) w części przeznaczonej na inwestycje majątkowe (wzrost środków o 50% od 2020 r.) oraz środków budżetowych na profilaktykę, edukację i promocję zdrowia w NPZChN w części przeznaczonej na działania bieżące (wzrost o 40% od 2020 r.). Łącznie Program ma być zasilony kwotą ok. 100 mln zł. Jeżeli chodzi zaś o planowany budżet NFZ, 11,2% wydatków na zdrowie płatnik planuje przeznaczyć na onkologię względem środków przekazanych przez MZ do NFZ na finansowanie świadczeń (nie mniej niż 10,5 mld zł rocznie z łącznej kwoty 94 mld zł – dane z czerwca br.).

W realizacji tego oraz innych celów ma pomagać współpraca międzysektorowa. Zdrowie przestaje być domeną jednego ministerstwa, ale część odpowiedzialności przejmie z pewnością Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Edukacji Narodowej, Sportu, Rolnictwa, Finansów, Pracy, Cyfryzacji, Spraw Wewnętrznych, Kancelaria Prezesa Rady Ministrów, NFZ, Główny Inspektor Sanitarny, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, krajowi oraz wojewódzcy konsultanci, towarzystwa naukowe, organizacje pozarządowe oraz wyspecjalizowane instytucje, na czele z Centrum Onkologii – Instytutem im. Marii Skłodowskiej Curie. 

Strategia powstaje dzięki uchwalonej wiosną br. przez Prezydenta ustawie oraz współpracy z Narodową Radą Rozwoju. Ok. 2,5 miesiąca temu minister Szumowski obdarzył zaufaniem interdyscyplinarny zespół ok. 30 osób, które codziennie pracują nad dokumentem uwzględniającym potrzeby blisko 40-milionowej populacji. Zespół utrzymuje, że w 90% dokument jest gotowy i w wyznaczonym czasie ujrzy światło dzienne, zakładając również, że zanim projekt trafi do Rady Ministrów, wgląd do niego będzie chciał mieć minister zdrowia. Czyli stara zasada – ufam, ale sprawdzam lub strzeżonego, Pan Bóg strzeże, jak kto woli. Oceny merytorycznej dokumentu ma dokonać również University of Texas MD Anderson Cancer Center.