Klauzula sumienia

O klauzuli sumienia mówi art. 39 ustawy o zawodzie lekarza. Przepis ten zaznacza, że ”Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej…. ”(1) Co istotne wspomniany art. 30 „ustawy lekarskiej” podkreśla kardynalną zasadę, która zobowiązuje lekarza do udzielenia pomocy medycznej w każdym przypadku, w którym powstrzymanie się od niej mogłoby doprowadzić do zagrożenia dla zdrowia i życia danej osoby.

   Zdaniem L. Kubickiego klauzula sumienia jest nie tylko pojęciem sensu stricte etycznym, ale nade wszystko prawnym. Uprawnienie to bowiem stara się pogodzić dwa sprzeczne ze sobą stanowiska: z jednej strony przekonania lekarza, a z drugiej przewidziane w prawie uprawnienia pacjenta.

Jak już wspomniano lekarz nie może powołać się na omawiane prawo w sytuacji, w której to dostrzega, iż nie wykonanie np. zabiegu aborcji mogłoby „spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”(2). Zdaniem J. Bujnego możemy mówić o sytuacji, w której to stan zagrożenia zdrowia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu powoduje, iż w hierarchii wartości sytuacja ta niejako wyprzedza prawo lekarza do niewykonywania czynności, które są sprzeczne z jego światopoglądem, wyznaniem itd. Autor słusznie jednak podkreśla pogląd mówiący, iż zagrożenie musi mieć charakter bezpośredni, a nie potencjalny. W podobnym tonie należy ukazywać sytuacje pielęgniarek, które zgodnie z zapisami art. 23 ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej również posiadają prawo do skorzystania z klauzuli sumienia w sytuacjach, w których to „wykonania świadczenia zdrowotnego (było by – BK) niezgodnego z jej sumieniem, z zastrzeżeniem art. 19”, który odnosi się do sytuacji zagrożenia życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. (3)

W sytuacji, jednak, w której to nie zachodzą przesłanki określone w art. 30 „ustawy lekarskiej” lekarz ma prawo powstrzymać się od wykonania określonych działań medycznych. Zobowiązany jest jednak powiadomić pacjenta o możliwości realnego skorzystania z danego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Zdaniem Bujnego oznacza to, iż lekarz ma obowiązek wcześniej sprawdzić, gdzie dane świadczenie pacjent realnie może uzyskać.(4) Nie może wiec być to jedynie stwierdzenie „nie wykonam tego zabiegu”. Lekarz powołujący się na swoje sumienie musi wskazać konkretne możliwości uzyskania danego świadczenia. Musi podać zatem np.: nazwisko ewentualnego innego lekarza, adres placówki itd.

   Zdaniem L. Boska powyższa sytuacja powoduje, że polskie uregulowania prawne odnoszące się do klauzuli sumienia nie dają lekarzowi całkowitej wolności, w podjęciu działań zgodnych z własnymi przekonaniami. Zdaniem wspomnianego konstytucjonalisty, fakt, iż lekarz („wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby”) został obligatoryjnie zobowiązany przepisami ustawy do pisemnego powiadomienia swojego przełożonego o zamiarze skorzystania z klauzuli sumienia powoduje, że niezwykle często mogą się pojawić sytuacje, w których to osoba ta zostanie postawiona de facto przed wyborem: utraty pracy lub też walki o swoje przekonania. Bosek ponadto zauważa, że nakazanie lekarzowi korzystającemu z omawianego uprawnienia do przekazania informacji mówiących o możliwości skorzystania z konkretnego świadczenia medycznego (budzącego jego sprzeciw) jest tak naprawdę tragicznym paradoksem. W rzeczywistości bowiem lekarz nie ma możliwości pełnego odwołania się do własnych wartości, gdyż ustawa nakazuje mu swoisty współudział w zabiegu lub innym świadczeniu, którego nie chce wykonywać z racji na sprzeciw własnego sumienia. (5, 6)

Badania prenatalne

W całej sprawie niezwykłe znaczenie ma dokładne przedstawienie czym są badania prenatalne. Jak powszechnie badania te dzielimy na: nieinwazyjne oraz inwazyjne.

Nieinwazyjne- do ich grona zaliczamy: USG genetyczne, Test PAPP, a (badanie predyspozycji poczętego dziecka do zespołu Downa, Edwardsa oraz Patau), Test podwójny i potrujny (badanie przesiewowe wykonywane w celu takim samym jak Test PAPP, a), Test zintegrowany (połączenie dwóch ww. testów w odpowiedniej procedurze), standardowe badanie USG lub USG 4D ( zalecane długotrwałe badanie do 40 min. przy użyciu czułego sprzętu), badanie przepływu w obrębie przewodu żylnego oraz przepływu przez zastawkę trójdzielną

Inwazyjne (charakteryzują się niebezpieczeństwem poronienia, procentowo różnym, w zależności od rodzaju badania) –do ich grona zaliczamy: Amniopunkcję (ustalenie położenia dziecka przy pomocy ultrasonografu, następnie nakłuwa się igłą pęcherz płodowy i strzykawką pobiera się płyn owodniowuy- badanie zestawu chromosomów dziecka), Badanie trofoblastu (pobieranie fragmentu trofoblastu pod monitoringiem USG- dobre źródło materiału DNA do badań molekularnych), Kordocenteza (pobranie krwi pępowinowej- ustalenie morfologii, grupy krwi, diagnostyka wrodzonych infekcji), Fetoskopia (wziernikowanie macicy umożliwiające: dokładną analizę optyczną płodu oraz podjęcie części zabiegów chirurgicznych na dziecku), Biopsja tkanek płodu (biochemiczna lub mikroskopowa analiza tkanek płodu pod kątem występowania anomalii), Diagnostyka preimplantacyjna (stosowana w procedurze In vitro).(7)

Badania prenatalne z perspektywy etycznej najogólniej rzecz ujmując posiadają charakter neutralny. Od celu powyższego badania zależy ich moralny osąd. Jeśli celem dokonania diagnostyki prenatalnej jest podjęcie decyzji o aborcji dokonanej na np. dziecku obarczonym wadą genetyczną to w opinii lekarza zabieg taki stać może wyraźnie w opozycji do jego poglądów uznających fundamentalną wartość życia poczętego. Z drugiej jednak strony nawet kontrowersyjne dla części inwazyjne badania prenatalne nie posiadają w sobie negatywnego moralnie ładunku w chwili, gdy ich celem jest wykrycie wady, która możliwa jest do leczenia we wczesnej fazie rozwoju prenatalnego (np. wady kardiologiczne lub neurologiczne). Potencjalne zagrożenie dla życia dziecka  w tym wypadku stawiane jest na szali razem z nadzieją na skuteczną prenatalną diagnozę umożliwiającą podjęcie np. zabiegu chirurgii płodowej. Pokazując jednak wzajemny stosunek badań inwazyjnych i nieinwazyjnych podkreślenia wymaga fakt, iż drugie z pośród wymienionych zdaniem specjalistów nie powinny być stosowane w pierwszej kolejności, chyba że np. „historia zdrowotna” danej rodziny wskazuje na istotne statystycznie prawdopodobieństwo wystąpienia u dziecka silnej wady np. rozwojowej. Ponadto warto zaznaczyć, iż badania nieinwazyjne mają możliwość (często z dużą skutecznością) oszacowania jedynie prawdopodobieństwa wystąpienia danej choroby lub zaburzenia. Badania inwazyjne w tym wypadku są klinicznie bardziej reprezentatywne, choć ich zastosowanie często nie jest konieczne w pierwszej konieczności.

Analiza wyroku i jego konsekwencji

Analizując wyrok Trybunału z dnia 26 maja należy na wstępie zadać fundamentalne pytanie: czy naruszono prawa pani R. jako pacjentki? Odpowiedź na powyższe pytanie brzmi, tak. Jeśli prawdziwe są doniesienia mediów relacjonujące powyższą sprawę to w sytuacji tej możemy powiedzieć, że naruszono prawo Pani R. jako pacjentki do: a. korzystania z zabiegów odpowiadających aktualnemu stanowi wiedzy medycznej, b. informacji na temat swojego stanu zdrowia (oraz stanu zdrowia dziecka) oraz planowanych wobec niej działań diagnostyczno- terapeutycznych, c. poszanowania jej godności, d. dostępu do badań prenatalnych oraz d. aborcji w wypadku zdiagnozowania silnego i nieodwracalnego uszkodzenia płodu. Wychodząc poza spory środowiska pro choice i pro life należy zaznaczyć, że posiadając wiedzę o wadzie genetycznej nienarodzonego dziecka jego mama, zgodnie z polską ustawą o planowaniu rodziny ma prawo dokonać jego aborcji. Ma także wcześniej prawo uzyskać informacje o jego sytuacji zdrowotnej, która jest następnie podstawą do podjęcia powyższych działań.    

W tym miejscu dotykamy tak naprawdę istoty sprawy. Postawa lekarzy, którzy odmówili wykonania badań prenatalnych pani R. związana była z faktem, iż wraz ze swoim mężem przyznała się w trakcie badania, że w wypadku niepomyślnej diagnozy rozważają wykonanie zabiegu aborcji. Bazując na powyższej wiedzy lekarze uprawnieni byli zgodnie z zasadami klauzuli sumienia do odmowy wykonania badań, które wprost prowadzić mogły do przerwania ciąży. Ustawodawca w tej sytuacji poza obowiązkiem informowania pacjentki o jej prawach oraz sytuacji zdrowotnej zobowiązał lekarzy do udzielenia informacji o możliwości przeprowadzenia diagnostyki w innym miejscu. Ani media, ani analizy prawników zaangażowanych w sprawę nie mówią o rodzaju badań prenatalnych jakim miała zostać poddana pacjentka. Sytuacja Pani R. powodowała jednak, iż wystąpiło medyczne uzasadnienie do przeprowadzenia inwazyjnych badań prenatalnych z racji na fakt, iż wstępne USG wskazało na prawdopodobieństwo wystąpienia wady genetycznej (istotnie dziecko pacjentki urodziło się z zespołem Turnera).

Nie ulega wątpliwości, iż Trybunał w tym sensie ma rację, iż odsyłanie pacjentki bez rzeczowej informacji od jednego do drugiego lekarza, bez powiadomienia jej o stanie jej ciąży, potencjalnym stanie dziecka oraz możliwościach terapeutycznych jest „nieludzkim i poniżającym traktowaniem”.(8). Bez względu na swój pogląd dotyczący kontynuowania ciąży pacjentka miała prawo wiedzieć w jakiej sytuacji medycznej się znajduje. Ponadto lekarze mieli obowiązek powiadomić ją o miejscu, w którym może wykonać badania prenatalne.

Większe natomiast zdziwienie budzi kwestia powołania się przez Trybunał na art. 8 Konwencji mówiący o poszanowaniu dla życia prywatnego oraz rodzinnego. W tzw. sprawach aborcyjnych dość często wspomniany sąd, ale również Sąd Najwyższy USA powołują się na prawo do prywatności. W Europejskiej Konwencji Praw Człowieka prawo to powiązane jest z prawem do poszanowania życia rodzinnego. Zdaniem Trybunału w wypadku sytuacji pani R.R. lekarze naruszyli powyższe prawo, gdyż arbitralnie zadecydowali o braku możliwości dokonania aborcji, przez co bezprawnie wkroczyli w sferę decydowania danej osoby o kwestiach związanych z jej prokreacją.

Odnosząc się do powyższego zgodzić się należy z sędziami, iż powolne oraz wydłużające się postępowanie lekarzy doprowadziło do sytuacji, w której to pani R. nie miała już możliwości dokonania aborcji pomimo informacji o zdiagnozowaniu u dziecka zaburzenia genetycznego. W tym jednak miejscu należy zwrócić uwagę na tragiczny paradoks, jaki funkcjonuje w naszym prawie. Przepisy wspomnianej już ustawy o planowaniu rodziny zwracają uwagę, że aborcja (a więc de facto zabicie rozwijającego się człowieka) możliwe jest m. In. w chwili, w której to „badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”(9). Innymi słowy, ustawa zwraca uwagę, że w sytuacji zagrażającej życiu dziecka z racji na jego szeroko pojętą niepełnosprawność lekarz jest uprawniony do dokonania aborcji, a więc do odebrania mu życia!

    Wydaje się, że w powyższej kwestii tkwią podstawy wszelkich problemów związanych ze stosunkiem do badań prenatalnych oraz opinią dotyczącą częstego powoływania się lekarzy na klauzulę sumienia. Sytuacja, w której to matka prosi lekarza o dokonanie aborcji na jej chorym na Zespół Turnera poczętym dziecku dla medyka znającego podstawy rozwoju człowieka brzmi tragicznie. Jeszcze tragiczniejsze jest, to, że Jérôme Lejeunem, pediatra i genetyk, który odkrył przyczyny występowania Zespołu Downa podejmował swoje działania w celu odnalezienia sposobu pomagania dzieciom z aberacjami chromosomowymi, jeszcze na etapie prenatalnym, Dzisiaj wiedza dotycząca niepełnosprawności dziecka poczętego często wykorzystywana jest do zakończenia jego rozwijającego się życia. Stąd też powołanie się przez Trybunał na artykuł odwołujący się do poszanowania życia rodzinnego brzmi w tej sytuacji, co najmniej niezrozumiale. Jak bowiem bronić praw rodziny odwołując się do prawa, które uznaje, iż prywatność danej osoby jest istotniejsza niż życie, nawet bardzo niepełnosprawnego, poczętego dziecka? Warto w tym miejscu mówić wprost, iż mowa tu właśnie o dziecku. Większość badań prenatalnych wykonuje się od 12 tygodnia trwania ciąży. W tym momencie u młodego organizmu nie tylko bije serce, ale również dynamicznie rozwijają się kończyny, formują się oczy, kostnieje szkielet, kształtują się duże naczynia krwionośne itd.

Poszukiwanie rozwiązania

W chwili obecnej w Polsce, jak powszechnie wiadomo obowiązuje tzw. kompromis aborcyjny. Sytuację tą można określić jednak również mianem „pata aborcyjnego”. Trudno bowiem ocenić w jaki np. sposób zagłosują posłowie nad zgłoszonym projektem ustawy  dotyczącej wprowadzenia całkowitego zakazu na stosowanie w Polsce aborcji. Obserwując deklaracje polityków dojść można do wniosku, iż w najbliższym czasie nie należy spodziewać się ewidentnej zmiany przepisów ustawy o planowaniu rodziny. Tym niemniej co jakiś czas pojawiać się będą kolejne sprawy związane z przedstawionymi powyżej zagadnieniami badań prenatalnych, czy tez klauzuli sumienia. Być może zatem warto rozważyć możliwość utworzenia w Polsce dobrowolnego rejestru lekarzy, którzy zadeklarują gotowość przeprowadzania m. In. wspomnianych badań prenatalnych w chwili, w której to osoba nim się poddająca rozważać będzie możliwość przeprowadzenia aborcji.

Moralna ocena aborcji zawsze odnosić się musi do kwestii pozbawienia życia osoby, która nie ma możliwości zawalczenia o swoje prawa. Jej ocena nie może być więc pozytywna, nie z racji na kwestie światopoglądowe, ale ze względu na to, że w jej efekcie pozbawia się życia konkretnego człowieka. Faktem jest jednak, że w Polsce prawo dopuszcza możliwość przeprowadzenia badań prenatalnych, zwłaszcza w sytuacji, w której to występują określone wskazania medyczne.

Prawo dotyczące aborcji z tzw. względu eugenicznych powinno ulec zmianie z racji na to, iż w sposób wyraźny dyskryminuje osoby niepełnosprawne w chwili, w której są najbardziej bezbronne. Poza tym regulacje takie wprowadzają rzeczywistość, którą Jacques Testart określił mianem stanu formułowania coraz restrykcyjniejszych kryteriów normalności. Powyższa zmiana z pewnością doprowadziła by do stanu, w którym to badania prenatalne nie tylko nie budziły by nierzadko koniecznego sprzeciwu sumienia, ale słusznie kojarzone były by z realną możliwością pomocy nienarodzonemu dziecku. Zmiana niesprawiedliwego prawa nie może jednak dokonywać się po przez okazywanie mu braku szacunku. Realna zmiana nie tylko przepisów, ale również mentalności zawsze wymaga działań, które szanują prawo i za pomocą jego instrumentów dążą do koniecznej i sprawiedliwej dla wszystkich istot zmiany.

Red. Błażej Kmieciak

 
1.Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty  (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943- Tekst jednolity). O powyższej zasadnie wspomina również w art. 4 Kodeks Etyki Lekarskiej zaznaczając, iż „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.”

2.Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty,

3. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. (Dz. U. z dnia 30 lipca 1996 r.)

4. J. Bujny, Prawa pacjenta, między paternalizmem, a autonomią, Wyd. C. H. Beck, Warszawa 2007r. s.  132- 133,

5. L. Bosek, Konstytucyjne podstawy medycyny, Gdańsk 2010r., referat wygłoszony w trakcie konferencji: „Bioetyka u początków życia człowieka”, 6 marca 2010r.    

6. Akapit pt Klauzula sumienia stanowi przeredagowaną część tekstu autora zamieszczoną w  pracy Klauzula sumienia- szansa, czy też zagrożenie dla praw Pacjenta,  będącego częcią przygotowywanej do druku monografii pt "Humanizacja medycyny i promocji zdrowia" (red. M. Skrzypek)

7. http://www.badaniaprenatalne.pl/inwazyjne_prenatalne

8.art. 3 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności po nowelizacji przez Protokół nr 11

9. ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dnia 7 stycznia 1993 r. (Dz.U. Nr 17, poz. 78 z późn zm.)