W macierzy zewnątrzkomórkowej dochodzi do obumierania komórek i na tej drodze do przebudowy rusztowania kolagenowego i substancji wypełniającej.[1] Blizna różni się znacząco os skóry zdrowej:
• wygładzeniem naskórka • brakiem poletkowania
• brakiem włosów i gruczołów łojowych
• brakiem włókien elastycznych, przez co jest mało odporna na rozciąganie
Wyróżniamy w nim poszczególne etapy:
• Przejściowy- charakterystyczne jest dla niego pojęcie tzw. „ Blizny żółtej” - której cechy morfologiczne to czerwony kolor, jest ona bolesna, nabrzmiała oraz twarda ( do 4 miesięcy)[2].
Następny etap to stopniowe przechodzenie blizny do jej ostatecznego kształtu, w którym prawidłowa blizna jest gładka, sprężysta, niebolesna i cienka[2].
Niestety na skutek wielu czynników, prawidłowy proces kształtowania blizny może zostać zaburzony.
Wpływ na to mają między innymi:
.
• Skłonności osobnicze -tendencja do powstawania keloidów
• Opóźnione bliznowacenie
• Choroby zaburzające proces gojenia ran
• Zaburzenia naczyniowe
• Niewłaściwa antyseptyka
• Wiek pacjenta [2,5]
Bliznowce (keloidy) zaliczane są do zaburzeń fibroproliferacyjnych. Tym mianem określamy przerosłe blizny. Klinicznie keloidy to włókniste, spoiste, twarde guzy o nieregularnym kształcie. Skóra pokrywająca keloid może być gładka, matowo-biała bądź sino-czerwona( dotyczy to głównie świeżych keloidów). Głównym składnikiem keloidów jest kolagen. Obraz mikroskopowy keloidu to widoczne włókna kolagenowe o nieprawidłowej grubości, nieregularnych kształtach, ułożone w różnych kierunkach.[2,4] Charakterystyczna jest predyspozycja genetyczna do powstawania tego typu powikłań. Chirurgiczne usuniecie bliznowca nie przynosi żadnych efektów ponieważ, nawroty są niezwykle częste. Keloidy mogą powstawać nie tylko w miejscu urazu, ale zdarzają się przypadki samoistnego ich powstawania (keloidy samoistne).
Obszary skóry predysponowane do powstawania keloidów:
• skóra okolicy mostka i pleców
• skóra twarzy- okolice żuchwy i uszu
• kończyny górne- ramiona
Leczenie ich jest trudne i mało efektywne – sukcesy obserwuje się przy stosowaniu wstrzykiwania do keloidu steroidów we wczesnej fazie rozwoju keloidu. Prawdopodobna przyczyna powstawania bliznowców jest ,inna niż prawidłowa , ekspresja czynników wzrostowych obecnych w środowisku rany lub zaburzenie apoptozy komórek tworzących bliznowiec[3,4].
Blizny przerosłe powstają na skutek zmiany proliferacji tkanki łącznej (przerost tkanki włóknistej), zmiany te obserwujemy w 1 miesiącu tworzenia się blizny. Blizny przerosłe powstają tylko w miejscu urazu, nie mają tendencji do samoistnego rozprzestrzeniania się. Blizny przerosłe mają na ogół fiołkową barwę i zwykle nie przekraczają one granic pierwotnych rany. Są wypukłe. Oglądane pod mikroskopem mają postać włókien kolagenowych ułożonych równolegle do długiej osi rany. .W przypadku tych zmian możliwe i na ogół skuteczne jest leczenie chirurgiczne( rekonstrukcja).
Inne skuteczne metody to
• miejscowy , kontrolowany ucisk
• laser stosowany miejscowo
• aplikacja maści zawierających silikony
Blizny przykurczające są wynikiem nieprawidłowej techniki chirurga. Powstają, gdy kierunek cięcia jest niezgodny z przebiegiem włókien kolagenowych. Skutkiem tego jest pojawiające się napięcie blizny, przykurcz i znacznie zniekształcenie tkanek otaczających. Są przyczyna znacznego dyskomfortu u pacjenta.
Histologicznie stwierdza się nadmierna aktywność i proliferację fibroblastów, która obejmuję w głównej mierze warstwę siateczkowatą i czasem brodawkowatą skóry właściwej. Zwiększona aktywność cytokin TGFβ1 (transforming growth factor β1), IGF ( insulin-like growth factor) i interleukiny 1 skutkuje wzrostem aktywności fibroblastów. W bliznach tych włókna kolagenowe występują gęściej i w duże ilości. Ponadto nie stwierdzono włókien elastycznych w badanych bliznach[4].
: duże cięcia
podeszły wiek pacjenta
wyniszczenie organizmu
nasilony katabolizm i zaburzenia immunologiczne chemio i radioterapia
cukrzyca, awitaminozy, choroba Crohna ( nie gojące się rany krocza)
W przypadku wystąpienia powyżej wymienionych powikłań niezbędne jest wykonanie posiewu oraz antybiogram.
Do ran nie gojących się klasyfikujemy:
odleżyny - skutek chronicznego ucisku, powłok, które pokrywają wystające kostne części ciała. Dochodzi do zaburzeń mikrokrążenia, rozwija się postępująca martwica tkanek miękkich w przypadku gdy ucisk tkanki trwa ponad 2 godziny i przekracza 30 mm Hg. Wskazane są częste zmiany położenia chorego, możliwe staje się wtedy samoistne wygojenie odleżyny. Pojawia się ziarnina, która stopniowo pokrywa się naskórkiem. Niestety często zdarzają się nawroty[6].
Owrzodzenie troficzne podudzi to efekt zaburzenia krążenia tętniczego bądź żylnego . W przypadku zwiększonego ciśnienia żylnego w kończynach, dochodzi do rozwoju zaburzeń mikrokrążenia pojawia się zjawisko nazywane pułapką leukocytarną. Rozpad leukocytów skutkuje uwolnieniem proteaz oraz wolnych rodników tlenowych, które uszkadzają okoliczne tkanki, przyczyniają się w ten sposób do ich martwicy i powstania owrzodzenia. Występuje także obrzęk limfatyczny, który utrudnia dyfuzję tlenu do środowiska rany. Czynnik ten hamuje proces gojenia. W przypadku gdy w kończynach dolnych następuje zmniejszenia dopływu krwi tętniczej, może dojść do spadku ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach poniżej 30 mm Hg. Zjawisko to hamuje gojenie. [5]
• Owrzodzenie popromienne – powstaje gdy skóra poddana była napromieniowaniu. Powstaje trudno gojące się owrzodzenie. Ponadto w przypadku cięcia w obszarze napromieniowanej skóry możliwe jest powstanie niegojącego się owrzodzenia. Skuteczne leczenie polega na stosowaniu terapii w komorze hiperbarycznej i pokryciu owrzodzenia uszypułowanym płatem skórno- tłuszczowym [5]
• owrzodzenie w stopie cukrzycowej: dotyczy ono 25% osób z tą jednostką chorobową, ryzyko związane z owrzodzeniami to ponad 200 razy większe prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy stopy niż w przypadku osób, których cukrzyca nie dotyczy. Owrzodzeniu cukrzycowemu przeważnie towarzyszy zakażenie rany. Niestety ryzyko amputacji kończyny wzrasta 15 krotnie w porównaniu do osób zdrowych. Najważniejsze czynniki, które sprzyjają rozwojowi owrzodzeń to niedokrwienie tętnicze oraz neuropatia obwodowa[5].
Współcześnie, w większości przypadków operacji oraz urazów, proces gojenia ran przebiega zupełnie prawidłowo. Stało się to możliwe dzięki nieustannemu rozwojowi medycyny oraz zastosowaniu prawidłowych metod antyseptyki i aseptyki. W pewnych sytuacjach mogą pojawić się powikłania, upośledzające proces gojenia ran, zwłaszcza pooperacyjnych. Wśród miejscowych czynników m mających wpływ na zaburzenie tego procesu wyróżniamy:
.
• błędy w szyciu rany- zastosowanie zbyt grubych nici, zakładanie szwów zbyt daleko od brzegów rany, zbyt mocne wiązanie nici. • rozległe wycięcie skóry połączone z próba zszycia rany pod zwiększonym napięciem. • krwiak w ranie. • dużym problemem jest zakażenie miejscowe rany. Rana nie goi się w przypadku gdy, liczba bakterii w środowisku rany przekracza 105. Stwierdzenie obecności paciorkowców ß-hemolitycznych jest niekorzystną oznaka rokowniczą. Podczas zakażenia bakteryjnego rany produkowane przez bakterie enzymy proteolityczne niszczą czynniki wzrostu, niezbędne do regeneracji uszkodzonej tkanki. Proliferacja fibroblastów oraz synteza elementów budujących macierz pozakomórkową, zostaje także upośledzona[5].
Zakażenie rany jest jednym z poważniejszych powikłań towarzyszących leczeniu chirurgicznemu. Flora bakteryjna, występująca na naszej skórze w warunkach standardowych nie wykazuje patogennego działania. Na ogół wszystkie szczepy bakteryjne ludzkiej skóry są wrażliwe na większość antybiotyków
Do saprofitycznej flory bakteryjnej skóry zaliczamy min. :
• Staphylococcus epidermidis
• bakterie z rodzaju Corynebacterium
• bakterie z rodzaju Bacillus, Etnerococcus, Proteus
Głównymi źródłami zakażenia ran są :
• flora własna
• flora środowiskowa
• flora szpitalna
Czynniki , które wskazują na zakażenie rany
: • ból rany oraz tkanek otaczających
• stan zapalny brzegów rany
• gorączka
• leukocytoza
• wysięk surowiczy, surowiczo-ropny, ropny
• charakterystyczny zapach , który jest spowodowany obecnością w środowisku rany bakterii beztlenowych oraz Gram-ujemnych[5].
Przy podejrzeniu zakażenia rany zalecane jest wykonanie badania bakteriologicznego, jego wynik determinuje sposobu leczenia. Rodzaj flory bakteryjnej obecnej w ranie, jej wrażliwość na antybiotyki ,są zależne od jej pochodzenia. Dlatego tak ważne jest dokładne określenie rodzaju bakterii, w celu podjęcia najskuteczniejszej antybiotykoterapii.
Rozejście się rany. Możliwe częściowe lub całkowite jest rozejście się rany. Może ono być spowodowane następującymi czynnikami:• zakażenie rany • zaburzenia hemostazy
• niedokrwienie brzegów rany[5]
• zła technika szycia[5]
• podeszły wiek chorego, spowolnienie syntezy kolagenu[6]
• znaczna otyłość[5]
• chemioterapia, stosowanie steroidów[5]
• cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, żółtaczka[5]
• wrodzony i nabyty zespól upośledzenia odporności[5]
Rozpoznanie rozejścia rany, we wczesnym stadium, sugerować może wydobywanie się z rany treści surowiczo-krwistej. W przypadku stwierdzenia rozejścia się rany, na jej brzegi ponownie zakłada się szwy, omijając zakażone miejsca[5].
Sposoby wspomagające oraz przyspieszające gojenie ran Współczesna medycyna dzięki opracowaniu odpowiednich standardów postępowania oraz odpowiedniej profilaktyki, jest w stanie skutecznie wspomagać proces gojenia się nawet najbardziej problematycznych ran. Niezwykle ważna role w procesie gojenia ran odgrywa właściwe dostarczanie tlenu i substratów odżywczych. Ich obniżona podaż na skutek np. w cukrzycy, chorobach naczyń, skutkuje upośledzonym gojeniem rany, a zwłaszcza upośledzeniem syntezy macierzy pozakomórkowej przez fibroblasty. Podczas leczenia ran należy również pamiętać o zwalczaniu bólu. Komfort psychiczny chorego oraz zmniejszenie poziomu stresu korzystnie wpływają na proces regeneracji tkanki. Niezwykle istotne jest również wyrównanie hipowolemii.
Profilaktykę okołooperacyjną zapewnia prawidłowe postępowanie przed operacja. Skutkuje to minimalizacją powikłań, jakie mogą pojawić się w późniejszym okresie regeneracji tkanki. Podstawowe zasady profilaktyki okołooperacyjnej:
• wczesne uruchomienie i rehabilitacja ruchowa chorego [5]
• gimnastyka oddechowa[5]
• wczesne rozpoczęcie leczenia żywieniowego[5]
• codzienna pielęgnacja wszystkich drenów, cewników[5]
• profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych[5]
• profilaktyka antybiotykowa w okresie 24-72 godzin po operacji[5]
We współczesnej chirurgii stosowane są różne metody wspomagające gojenie się ran. Miejscowo podawane czynniki wzrostowe pobudzają proces gojenia ran. W Postaci żelu stosowane są następujące czynniki wzrostowe[5,2]:
• płytkowy czynnik wzrostu PDGF-BB
• czynnik wzrostu keratynocytów KGF-2
• nabłonkowy czynnik wzrostu- EGF
• transformujący czynnik wzrostu TGF- ß
• czynnik pobudzający wzrost kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF)
• czynnik wzrostu insuluninopodobny- IGF
Metody wprowadzania genów czynników wzrostu do rany:
• wstrzykiwania tak zwanego „nagiego DNA”
• DNA w liposomach
• elektroporacja
Stosowanie czynników mechanicznych oraz chemicznych powoduje również wspomaganie oraz przyspieszenie procesu regeneracji uszkodzonej tkanki [5]
• irygacja rany w celu usunięcia masy bakteryjnej - polecany roztwór 0.9% NaCl
• dezynfekcja rany – czasowo ogranicza wzrost bakterii – należy pamiętać ze środki w postaci alkoholu czy podchlorynu sodu mogą uszkadzać nową ziarninę
Oczyszczanie z martwych tkanek : • chirurgiczne
• irygacja pod dużym ciśnieniem
• stosowanie detergentów
• stosowanie kolagenozy
Cechy opatrunku[2,5] :
• wchłanianie wysięku
• elastyczność materiału sprzyjająca przyleganiu do całej powierzchni rany
• utrzymywanie wilgoci
• ułatwianie enzymatycznego trawienia martwych tkanek
• likwidacja zapachu
Zasady odżywiania , które korzystnie wpływają na korygowanie zaburzeń procesu gojenia ran[5]:
• hamowanie katabolizmu
• wysoka podaż białka
• ewentualne podawanie hormonów anabolicznych
• zwiększenie podaży kalorii o 50% ponad normalne zapotrzebowanie, w tym 60% węglowodanów i 25% tłuszczu.
Metody fizjoterapeutyczne, które przyczyniają się do usprawnienia procesu gojenia ran a także pomagają w uzyskaniu sprawności w przypadku wystąpienia powikłań w postaci blizn przerosłych, przykurczających czy keloidów, które mogą niekorzystnie sprawność ruchową tego obszaru. Metody te uelastyczniają bliznę, przyczyniają się w ten sposób do usprawnienia uszkodzonej okolicy ciała, ponadto poprawiają estetykę uszkodzonego obszaru
Metody fizjoterapeutyczne stosowane w terapii blizn, zrostów pooperacyjnych czy innych zaburzeniach procesu gojenia ran:
• Parafinoterapia wpływa korzystnie na blizny oraz zrosty pooperacyjne, jest także dobrym przygotowaniem do ćwiczeń fizycznych
• światło spolaryzowane BIOPTRON- przyspiesza gojenie się ran, poprawia mikrokrążenie
• Laseroterapia wskazana dla ran pooperacyjnych, w przypadku keloidów
• Ultradźwięki powodują swym działaniem wzrost rozciągliwości włókien kolagenowych - uelastyczniają bliznę
• Jonoforeza – również sprzyja uelastycznieniu blizny
Wśród środków, które w kosmetologii są powszechnie stosowane a wpływają pozytywnie na przyspieszenie procesu gojenia ran, to:
• olejki eteryczne z rumianku i rozmarynu oraz lawendy - zawierają tymol karwakol- substancje bakteriobójcze i antyseptyczne
• balsam peruwiański jest cennym źródłem aldehydu cynamonowego, który skutecznie zwalcza bakterie Gram-ujemne
• allantoina - przyspiesza proliferacje komórek i tworzenie ziarniny
• tlenek cynku - ułatwia proliferacje komórek naskórka
• witamina A, C oraz oleje rybne
• wąkrotka- centella asiatica – stosowana jest w formie ekstraktu- wodno-alkoholowego- sprzyja syntezie kolagenu.
W przypadku opatrunków syntetycznych, w ostatnich latach szczególnie popularne są :
• błony poliuretanowe – umożliwiają one przenikanie wysięku, są przezroczyste, przepuszczalne dla gazu i pary wodnej oraz są samoprzylepne. Są szczególnie polecane gdyż umożliwiają kontrolę środowiska rany oraz utrzymują wilgotne środowisko sprzyjające migracji komórek naskórka[2].
• Pianki silikonowe sprzyjają 2006, 7:267–283.Migracji fibroblastów i komórek naskórka, absorbują wysięk[2].
• kompleksy złożone na bazie hydrokoloidu związanego na podłożu karboksymetylocelulozy, który żeluje się przy zetknięciu z wysiękiem. Półprzepuszczalna błona na powierzchni zewnętrznej nadaje im właściwości okluzyjne. Opatrunki te eliminują produkty rozpadu komórek i bakterie. Aktywują angiogenezę[2].
Terapia uciskowa jest to mechaniczna kompresja (ucisk) wywołany przez stosowanie pończoch uciskowych lub odpowiednich bandaży. Jest to efektywna forma terapii bliznowców i blizn przerosłych. Powoduje ona miejscowe niedokrwienie tkanek, ograniczenie aktywności fibroblastów oraz degenerację kolagenu. Skuteczność zależny od tego jak długo ucisk będzie utrzymywany. Rekomendowany ucisk to 25 mm Hg, ale efekty terapeutyczne uzyskuje się również przy wartości ucisku 5-15 mm Hg.
Terapia farmakologiczna bliznowców:
Preparaty stosowane miejscowo:
• cepan- zawiera wyciąg z cebuli
• contractubex- zawiera wyciąg z cebuli i siarczan heparyny
• no scar- preparat zwierający wyciąg z masy perłowej
Preparaty stosowane doogniskowo:
• iniekcje sterydowe
Krioterapia polega na zastosowaniu na powierzchnię ciała temperatury kriogenicznej, poniżej 100 st. C, w czasie od 2 do 3 min. może być elementem terapii zastępczej bądź występować jako jedyna forma terapii:
• metoda natryskowa: jest to rozpylenia czynnika chłodzącego z odległości 2-5 cm ( mało skuteczna)
• metoda kontaktowa: stosujemy tu różnego kształtu i typu aplikatory, wykonane z metalu, który jest dobrym przewodnikiem termicznym
• metoda doogniskowa: polega na wprowadzeniu w obręb tkanki specjalnych aplikatorów , jest najbardziej skuteczna .
Laseroterapia – stosowane są lasery wysokoenergetyczne.
• Metoda nieablacyjna – po zabiegu nie ma widocznych uszkodzeń naskórka, wykorzystywany jest laser neodymowy.
• Metody ablacyjne- metody inwazyjne, uzyskane po nich wyniki są bardzo dobre, ale czas gojenia się wynosi około 1-2 tygodni.
BIBLIOGRAFIA
[1]Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005, s. Katarzyna Osiak Przerostowe blizny, bliznowce i przykurcze bliznowate Keloids, contractures and hypertrophic scars z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
[2]- Kosmetologia i farmakologia skóry Marie-Claude Martini , red. wyd. polskiego- Waldemar Placek, Wydawnictwo PZWL 2006r
. [3] Brew K, Kinakarpandian J, Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases: evolution, structure and function. Biochim Biophys Acta. 2000;1477:267–283.
[4] Nowa Medycyna 4/2006, s. 66-70 *Janusz Fornalski NZOZ Poradnia Dermatologiczna Tomaszów Lubelski Kierownik Poradni: lek. med. Janusz Fornalski „Gojenie się ran z bliznowaceniem – metody”
[5]Podstawy Chirurgii tom 1- podręcznik dla specjalizujących się w chirurgii ogólnej, autorzy : Jacek Szmid , Zbigniew Gruca , Marek Krawczyk, Jarosław Kużdżał, Paweł Lampe. Rozdział 10 Gojenie Ran- Waldemar L. Olszewski
[6]-Jan Fibak Chirurgia Repetytorium Wydawnictwo PZWL
KOMENTARZE