Cukrzyca nazywana jest już pandemią XXI w. Problem ten jest dostrzegany przez Ministerstwo Zdrowia, stąd też zapewne decyzja o rozszerzeniu refundacji flozyn w leczeniu tej choroby. To rewolucyjna zmiana w podejściu do nowoczesnego leczenia osób zmagających się z cukrzycą. Obecnie możliwe jest dodanie tych terapii do jakichkolwiek dwóch innych stosowanych już leków, również insuliny. Obniżono kryterium poziomu hemoglobiny glikowanej z 8% do 7,5%. Dzięki temu pacjenci mają dostęp do skutecznego leczenia na wcześniejszym etapie rozwoju choroby, co pozwala odsunąć w czasie groźne powikłania.

Dobrze leczona cukrzyca oznacza dłuższe i zdrowsze życie pacjenta

Cukrzyca typu 2, szczególnie źle leczona, skraca życie, jak wyliczono, o ok. 12 lat, a w przypadku rozwoju powikłań, np. nerkowych, nawet więcej. Powikłania sercowo-naczyniowe są odpowiedzialne za ok. 60% zgonów wśród chorych. Głównym celem leczenia chorych powinno być więc zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, tj. zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca i zgonu z ich powodu. Od maja 2022 r. obowiązuje refundacja flozyn w przewlekłej niewydolności serca u dorosłych pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤ 40%) oraz utrzymującymi się objawami choroby w klasie II-IV NYHA, pomimo zastosowania terapii opartej na ACEi (lub ARB/ARNi) i lekach z grupy beta-adrenolityków a także, jeśli wskazane, antagonistach receptora mineralokortykoidów. Środowisko ekspertów i organizacji pacjenckich komentowało te zmianę jako rewolucję w leczeniu niewydolności serca. Z tą chorobą żyje w Polsce pomiędzy 1,5 a 2 mln ludzi. – Cieszymy się, że głos środowiska ekspertów i organizacji pacjenckich został usłyszany. Należy inwestować już na etapie wczesnym, bo w cukrzycy lepiej jest dobrze wystartować. Analogi GLP-1 i flozyny to taka para, która komplementarnie działa na mechanizmy molekularne. Sprawiają one, że nie tylko odwlekamy w czasie pewne procesy chorobowe, lecz także wpływamy na regenerację niektórych z nich. One dają korzyści na każdym etapie cukrzycy – na początku, w środku i w bardzo zaawansowanej chorobie z rozlicznymi przewlekłymi powikłaniami. Znane są ich działania nefroprotekcyjne i kardioprotekcyjne, nawet u pacjentów z zaawansowanymi powikłaniami, ale stosując te leki dużo wcześniej, możemy tym powikłaniom zapobiec – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Szerokie zastosowanie flozyn

Od lipca 2022 r. jedna z flozyn – dapagliflozyna – refundowana jest również w leczeniu pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jak podkreślają eksperci i organizacje pacjenckie, włączenie flozyn w leczeniu przewlekłej choroby nerek to szansa na odsunięcie dializoterapii i poprawę jakości życia pacjentów. Szacuje się, że przewlekła choroba nerek dotyczy 4-5 mln osób Polsce. Nerki nie bolą, a choroba przez bardzo długo nie daje specyficznych objawów, dlatego jest ona diagnozowana za późno. Zdecydowana większość chorych trafia do nefrologa w ostatnich 11 miesiącach przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego. Część z nich umiera wcześniej, co ważne, nie na nerki, ale na serce. – Cukrzyca typu 2 to pochodna głównie otyłości. Nasze dzieci tyją najszybciej w Europie. Możemy się spodziewać, że w najbliższych latach cukrzyca stanie się problemem jeszcze większym niż jest teraz. Prowadzi do przewlekłego kalectwa poprzez swoje powikłania. Osoby, które chorują na cukrzycę typu 2, zasadniczo nie umierają z przyczyn cukrzycy, ale jej powikłań. Wśród nich należy wymienić chorobę wieńcową. Ta z kolei prowadzi do ostrych zespołów wieńcowych, zawałów i konsekwencji w postaci niewydolności serca. W cukrzycy bardzo często pierwszą prezentacją choroby sercowo-naczyniowej jest, wedle dużych dużych badań epidemiologicznych, albo miażdżyca tętnic obwodowych, albo  niewydolność serca, w tym przypadku często z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Z kolei przewlekła choroba nerek występuje i jest przyczyną dużej chorobowości i śmiertelności mniej więcej u 45% osób z cukrzycą. W związku z tym niewydolność serca, choroba wieńcowa, miażdżyca tętnic obwodowych i przewlekła choroba nerek to są te patologie, które prowadzą do dużej chorobowości, a w konsekwencji – śmiertelności – ostrzega prof. dr hab. n. med. Piotr Rozentryt, specjalista chorób wewnętrznych, nefrolog, kardiolog w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak działają nowoczesne terapie?

Leczenie cukrzycy przez wiele lat było oparte o leki doustne, tj. metforminę, pochodne sulfonylomocznika i kilka innych, a ostatnio zyskało nowe narzędzia. To flozyny, stanowiące przełom w leczeniu tej patologii. Ograniczają chorobowość z przyczyn sercowo-naczyniowych i nerkowych, czyli najpotężniejszych morderców chorych z cukrzycą. Jedną z największych ich zalet jest to, że w dużym stopniu zmniejszają prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności serca w cukrzycy, a jeśli ona już jest, zmniejszają prawdopodobieństwo niestabilności w niewydolności serca, czyli tzw. dekompensacji prowadzących do hospitalizacji. – Podczas badań niespodziewanie okazało się, że flozyny zmniejszają również długodystansowe tempo utraty filtracji oraz albuminurię, zatem są odpowiednią terapią dla przewlekłej choroby nerek. W Polsce zwracamy uwagę na obniżającą się filtrację kłębuszkową, ale to tylko jeden z komponentów przewlekłej choroby nerek. I to ten komponent, który w mniejszym stopniu odpowiada za progresję do mocznicy. Czynnikiem prowadzącym do utraty filtracji i mocznicy o znacznie większej wadze jest duża albuminuria. Do tej pory lekarze POZ nie robili tych badań ze względu na brak refundacji. Jeśli zostanie ona wprowadzona w gabinetach POZ, to przez lata będzie trzeba budować świadomość wartości tego badania wśród lekarzy. Większość chorych, którzy tracą filtrację, nie dożyje mocznicy, a umrze wcześniej z przyczyn sercowo-naczyniowych. To prawdopodobieństwo jest wielokrotnie większe niż prawdopodobieństwo dużycia do etapu mocznicy. Flozyna jest bardzo dobrym narzędziem spowalniającym utratę filtracji. Z jednej strony zmniejsza szybkość progresji do mocznicy, a z drugiej – utrzymuje chorego na wyższym poziomie filtracji, zmniejszając ryzyko sercowo-naczyniowe. Dlatego jest tak cenna w leczeniu – dodaje prof. Rozentryt.

Wytyczne międzynarodowych organizacji naukowych

Optymalny model leczenia w niewydolności serca opisują wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r. Flozyny są w nich jedną z podstaw terapii pacjentów z niewydolnością serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory, a ich niestosowanie określają jako błąd w sztuce lekarskiej. W związku z opublikowanym ostatnio wynikami dwóch badań w bliskiej przyszłości znajdą się bez wątpienia w rekomendacjach dotyczących niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory – postaci klinicznej, której leczenie dotychczas ograniczane było w praktyce do stosowania diuretyków i kontroli czynników ryzyka oraz leczenia chorób towarzyszących. Z kolei już w 2020 r. na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazano na to, że zastosowanie flozyn w leczeniu przewlekłej choroby nerek przynosi znaczne korzyści u pacjentów. W zaleceniach klinicznych dotyczących leczenia cukrzycy typu 2 zauważa się dążenie do szerokiego użycia inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 – nie tylko u chorych z już rozwiniętymi powikłaniami naczyniowymi, ale także u osób z czynnikami ryzyka uszkodzenia naczyń. To stanowisko Polskiego, Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Środowisko pacjentów i ekspertów zostało wysłuchane

O rozszerzenie refundacji nowoczesnych terapii od lat zabiegali nie tylko eksperci, ale również pacjenci. Dialog pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a organizacjami pacjenckimi i lekarskimi doprowadził do korzystnych rozwiązań systemowych, na których zyskuje nie tylko pacjent, ale i państwo. Hospitalizacje generują najwięcej wydatków w systemie ochrony zdrowia. Dzięki nowoczesnemu leczeniu można ich uniknąć, co przekłada się na oszczędności dla państwa. – Zmiany na liście refundacyjnej bardzo nas cieszą. To krok milowy na rzecz leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 w Polsce. Pozwoli on objąć szerszą populację chorych odpowiednią farmakoterapią, na światowym poziomie. Zmiany, o które zabiegaliśmy od lat wspólnie ze środowiskiem medycznym, stały się realne. Jesteśmy wdzięczni za wsparcie głosu pacjentów przez znamienitych ekspertów. Równocześnie dziękujemy za otwartość i konstruktywny dialog po stronie decydentów. Doceniamy, że nasze apele są słyszane i uwzględniane przy podejmowanych decyzjach, tak istotnych dla chorych – podsumowuje Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.