Ból związany z chorobą nowotworową jest powodowany drażnieniem nocyceptorów lub też niszczeniem i uciskiem struktur nerwowych. To nieprzyjemne odczucie towarzyszy chorym także na skutek intensywnego leczenia (np. mastektomia i inne operacje) lub występuje jako czynnik z tym niezwiązany (np. migrena, odleżyny). Może pojawić się na każdym etapie choroby i dotyczy ponad połowy pacjentów. W stadium terminalnym raka problem ten dotyka ponad 75% osób.

Szczególnymi rodzajami bólu jest ból przebijający, końca dawki i incydentalny. Ból incydentalny towarzyszy pacjentowi przy określonej czynności, np. oddawaniu moczu, kaszlu (wówczas należy podać analgetyki odpowiednio wcześniej). Przebijający charakteryzuje się szybkością z jaką narasta oraz tym, że może wystąpić napadowo. Jest on niezwykle uciążliwy, wykazuje duże nasilenie. Metodą radzenia sobie z nim jest doraźne podanie leku. Ból końca dawki występuje u chorych, którym analgetyki są podawane przewlekle i wiąże się z tym, ze stężenie specyfiku w organizmie spada (innymi słowy lek przestaje działać). Może też sugerować on konieczność zmiany dawki lub też modyfikację częstości administrowania leków.

Drabina analgetyczna

Obecnie złotym standardem leczenia bólu nowotworowego jest stosowanie się do schematu, który prezentuje opracowana w 1986 roku przez WHO trójstopniowa drabina analgetyczna. Uwzględnia ona trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od nasilenia doznań bólowych:

I stopień – analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

II stopień – słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)(+ ewentualnie lek wspomagający)

III stopień – silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)(+ ewentualnie lek wspomagający)

Leczenie oczywiście rozpoczyna się od pierwszego stopnia, a w razie niepowodzenia zastosowanej terapii przechodzi się o poziom wyżej. Należy nadmienić, że do analgetyków nieopioidowych zalicza się paracetamol i niesterydowe środki przeciwzapalne (NLPZ) jak popularny ibuprofen, diklofenak, metamizol czy naproksen. Wśród słabych opioidów wymienia się kodeinę, tramadol i dihydrokodeinę. Wśród silnych opioidów prym wiodą morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon i metadon. Poza wymienionymi substancjami w każdym stadium choroby nowotworowej można posiłkować się lekami wspomagającymi w zależności od np. rodzaju bólu, jego lokalizacji, charakteru nowotworu, innych środków stosowanych przez pacjenta i po uwzględnieniu ewentualnych przeciwwskazań. Należą do nich trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leki przeciwdrgawkowe (lamotrygina, karbamazepina, gabapentyna, pregabalina), glikokortykosterydy, baklofen, klonidyna, leki uspokajające (hydroksyzyna, diazepam) i znieczulające miejscowo (lidokaina, benzokaina).

Drabina analgetyczna to niejedyne kryterium jakie stosują specjaliści w doborze optymalnej terapii. Inne ważne zasady jakie obowiązują w postępowaniu analgetycznym obejmują m.in. podanie leku mocniejszego gdy nie widać już efektów słabszego, regularne podawanie analgetyku aby utrzymać odpowiednie jego stężenie we krwi, leczenie i profilaktyka występowania ewentualnych działań niepożądanych (np. zaparcia powodowane opioidami) oraz objęcie opieką psychologiczną nie tylko chorego ale i członków jego rodziny czy opiekunów. Dopiero taka kompleksowa, szeroko rozumiana opieka nad pacjentem nowotworowym przynosi najlepsze efekty. Zasady dotyczące doboru leków dotyczą przede wszystkim niełączenia medykamentów z tej samej grupy farmakologicznej i o tym samym punkcie uchwytu. Należy również wziąć pod uwagę to, że pewne preparaty znoszą wzajemnie swoje działanie (morfina i buprenorfina) i ich łączne stosowanie nie przynosi korzyści osobie cierpiące,j a potęguje jedynie działania niepożądane. Nieumiejętna walka z bólem nowotworowym powoduje niepotrzebne cierpienie u chorego i wyraźne obniżenie jakości życia. Osobami współcierpiącymi są także rodzina, przyjaciele i opiekunowie chorego.
– Przewlekłe bóle nowotworowe gnębią chorego w dzień i w nocy, znacząco pogarszając jego jakość życia. Dokładna diagnostyka zespołów bólowych jest celem do osiągnięcia stałej i skutecznej kontroli bólu przewlekłego – mówi  dr n. med. Jadwiga Pyszkowska, specjalista medycyny paliatywnej. – Ciągła i skuteczna kontrola bólu przewlekłego ma istotne znaczenie w procesie leczenia przyczynowego i pozwala choremu utrzymać dobrą jakość życia w chorobie. Nowoczesne i skuteczne leczenie przeciwbólowe w zespołach bólu przewlekłego polega na ciągłym i harmonijnym zapewnieniu analgezji. Lekarz ma obowiązek stosować leczenie przeciwbólowe według współczesnej wiedzy z dziedziny medycyny bólu i medycyny paliatywnej.

Radioterapia sposobem na ból

Ciekawą alternatywą w leczeniu bólu jest radioterapia. Naświetlanie można stosować miejscowo jak i większe części ciała. Efekty utrzymują się stosunkowo długo (nawet do kilku miesięcy), a swoje maksimum osiągają około 4 tygodni po zabiegu. Inną metodą jest chemioterapia, która może sama w sobie nie znosi odczucia bólu, ale poprzez samo zmniejszenie masy guza może spowodować zmniejszenie nasilenia dolegliwości. Istotne jest również indywidualizowanie terapii. Należy rozpoznać jakie są potrzeby pacjenta, która dawka najbardziej optymalna, jaka droga podania najlepsza, na jakie substancje chory najlepiej reaguje.

Nie bójmy się opioidów

Największe kontrowersje zarówno wśród pacjentów jak i lekarzy wzbudzają oczywiście opioidy. Pierwsza obawa dotyczy uzależnienia chorego. Tymczasem odpowiednio dopasowana dawka gwarantuje uśmierzenie bólu i nie powinna powodować uzależnienia psychicznego (uzależnienie fizyczne pojawia się u osób zażywających lek przez  długi czas). Stosowanie tego typu preparatów doraźnie sprzyja wytworzeniu tolerancji, aby więc uniknąć dublowania dawek należy pamiętać o regularności administrowania analgetyku. Kolejną przeszkodą w upowszechnieniu opioidów jest przekonanie wśród pacjentów o tym, że to już absolutna ostateczność i gdy np. morfina przestanie działać, to nic już nie będzie w stanie pomóc. Tymczasem morfina nie wykazuje efektu pułapowego, co oznacza tyle, że im intensywniejszy ból tym więcej można jej zaaplikować celem jego uśmierzenia. Jednocześnie część lekarzy niewłaściwie ocenia poziom nasilenia bólu i obawia się przepisać silniej działających środków.

-To prawdziwy paradoks, że przy wzrastającej liczbie zachorowań na nowotwory, w Polsce jest tak niskie zużycie opioidowych leków przeciwbólowych, w sytuacji gdy specjaliści leczenia bólu jednoznacznie informują, że są one najlepszą formą łagodzenia średniego i silnego bólu – zauważa Szymon Chrostowski, założyciel i Prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, inicjator Koalicji na rzecz Walki z Bólem „Wygrajmy z Bólem”. – Bariera finansowa nie jest tu przyczyną, ponieważ spośród terapii wymienianych w „Podstawowych zasadach farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne zagrażające życiu choroby”, opracowanych przez ekspertów i rekomendowanych na stronach Ministerstwa Zdrowia, wszystkie są objęte refundacją (w listopadzie na liście leków znalazła się ostatnia brakująca terapia, łącząca leczenie bólu z profilaktyką zaparć opioidowych). Koalicja na Rzecz Walki z Bólem rozmawiając z pacjentami jak i lekarzami onkologami, dostrzega przede wszystkim bariery światopoglądowe wynikające z niewiedzy o możliwościach leczenia silnego bólu, prawach pacjenta do życia bez bólu, strachu przed rzekomym uzależnieniem od leków opioidowych. Stawiamy sobie za zadanie walkę z tymi uprzedzeniami, ponieważ dopóki w przepisach prawa i obiegowym języku będą funkcjonowały zwroty typu: „narkotyczne leki opioidowe”, pacjenci i lekarze będą uważali taką formę terapii jako stygmatyzującą i stosowaną w ostateczności na ostatnim etapie choroby.

 Polska przoduje w Unii Europejskiej pod względem liczebności placówek opieki paliatywnej, ale jesteśmy jednocześnie na szarym końcu jeśli chodzi o stosowanie leków opioidowych. Faktycznie dużo leków tego typu jest w Polsce objętych refundacją, ale ze względu na decyzje lekarzy, nie są one często przepisywane na receptach.