Choroba
Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 2018 roku gruźlica znajduje się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów na świecie. Głównym czynnikiem etiologicznym wywołującym chorobę jest bakteria Mycobacterium tuberculosis zwana prątkiem gruźlicy. Do pozostałych gatunków z grupy prątków gruźliczych zalicza się także M. bovis, M. africanum, M. microti oraz M. caprae. Gruźlica jest chorobą zakaźną przenoszoną przez ssaki i możliwe jest zarażenie się od zwierząt (tzw. zoonoza). W zależności od finalnego miejsca namnażania się bakterii w organizmie wyróżnia się dwie główne postaci gruźlicy: postać płucną (ok. 75% przypadków) oraz pozapłucną, gdzie infekcja rozprzestrzenia się z ogniska pierwotnego drogą limfy i krwi (ok. 25% przypadków). W postaci pozapłucnej wyróżnia się m.in.: gruźlicze zapalenie opłucnej, gruźlicę węzłów chłonnych, gruźlicę układu moczowo-płciowego, gruźlicę kości i stawów, gruźlicę mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Ciężką postacią choroby jest gruźlica rozsiana zwana prosówkową. Zakażenie M. tuberculosis może przebiegać w różny sposób, a ze względu na fazy rozwoju choroby rozróżnia się gruźlicę pierwotną i popierwotną. Gruźlica popierwotna rozwija się w wyniku reaktywacji pierwotnego zakażenia latentnego. Stan latencji M. tuberculosis in vitro, w którym bakteria przebywa w formie VBNC (ang. viable but not culturable), określa się na 3,5 miesiąca. W warunkach klinicznych do reaktywacji zakażenia latentnego może dochodzić nawet po wielu latach, najczęściej na skutek dołączenia dodatkowego czynnika ryzyka, przykładowo zakażenia HIV. Oznaką zakażenia M. tuberculosis jest m.in. konwersja odczynu tuberkulinowego. Szacuje się, że M. tuberculosis może być zakażona nawet 1/3 populacji światowej. Na skutek ograniczonej dostępności profilaktyki i metod leczenia, gruźlica jest istotnym problemem w krajach rozwijających się. Rozprzestrzenianie się choroby związane jest m. in. z pojawianiem się szczepów wielolekoopornych. Mimo że u M. tuberculosis nie występuje zjawisko horyzontalnego transferu genów, a proces ewolucji jest stosunkowo wolny, coraz częściej pojawiają się doniesienia o zakażeniach szczepami MDR (ang. multi drug resistant) opornymi na dwa antybiotyki pierwszego rzutu – rifampicynę i izoniazyd – oraz XDR (ang. extensively drug resistant) opornymi na co najmniej trzy klasy leków drugiego rzutu. Pierwszy przypadek wystąpienia całkowitej oporności na wszystkie dostępne leki odnotowano w 2003 r. we Włoszech. Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest 24 marca, w rocznicę poinformowania świata nauki o wyizolowaniu prątka gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882 roku.
Szczepionka
Jedyną obecnie stosowaną szczepionką przeciwko gruźlicy jest BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Zawiera ona żywy atenuowany szczep Mycobacterium bovis, czyli mutanta prątka bydlęcego o znacznie osłabionej zjadliwości. Szczepionka została opracowana we Francji przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina i wprowadzona w 1921 roku. BCG jest najpowszechniej stosowaną szczepionką na świecie. Ze względu na to, że wytwarzana jest przez ok. 40 różnych producentów, zawiera ona różne tzw. „podszczepy”. Dwa preparaty dostępne na rynku polskim to BCG Szczepionka SSI (podszczep duński 1331, podmiot odpowiedzialny Statens Serum Institutm, Dania) i Szczepionka przeciwgruźlicza BCG 10 (podszczep brazylijski Moreau, podmiot odpowiedzialny BIOMED-LUBLIN). Jest to jedyna obecnie stosowana szczepionka podawana śródskórnie, w 1/3 górną część lewego ramienia. Podanie tej szczepionki może przeprowadzić jedynie specjalnie przeszkolony personel. Po podaniu prątki BCG namnażają się w miejscu wstrzyknięcia, a także w okolicznych węzłach chłonnych. Reakcją organizmu jest wytworzenie odporności przeciwgruźliczej. Po 2-4 tygodniach w miejscu szczepienia u 90-95% szczepionych powstaje naciek, który utrzymuje się przez kilka tygodni.
Mimo iż BCG jest najpowszechniej podawaną szczepionką, jej wpływ na epidemiologię gruźlicy jest w rzeczywistości niewielki. Różne badania wskazują na skuteczność szczepienia w zakresie od 0 do 80%. Mimo niewielkiej skuteczność w zapobieganiu postaci płucnej gruźlicy u dorosłych, szczepionka ta zapewnia istotną ochronę przeciw ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci, tj. gruźlicy rozsianej oraz gruźlicy mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Szczepienie zapewnia powstanie odporności przeciw gruźlicy na kilkanaście lat, choć wiedza w tym zakresie jest niejednolita. Od lat 70. XX wieku obserwuje się także ochronne działanie BCG przeciwko trądowi.
Obecnie zakończono fazę 2b badań klinicznych nowej szczepionki M72/AS01E przeprowadzonych w Afryce. Zapewnia ona 54% ochrony przed aktywną formą gruźlicy płucnej bez ewidentnych skutków ubocznych. Badania prowadzono u osób wieku 18-50 lat pierwotnie zakażonych, HIV-negatywnych, w większości zaszczepionych wcześniej BCG. Kandydat M72/AS01E (GlaxoSmithKline) zawiera rekombinowane białko fuzyjne M72 powstałe z dwóch immunogennych antygenów M. tuberculosis Mtb32A i Mtb39A połączonych z adjuwantem AS01.
Kalendarz szczepień
W obrębie Europy BCG jest obowiązkowym szczepieniem w wybranych krajach, w tym od 1955 roku w Polsce. Mimo coraz niższej zapadalności liczba chorych na gruźlicę w Polsce jest wciąż wyższa niż średnia w krajach UE oraz w Norwegii i Islandii. Schemat szczepień na gruźlicę ulegał licznym zmianom na przestrzeni lat. Obecnie przed szczepieniem nie wykonuje się próby tuberkulinowej (wskazującej na wcześniejsze szczepienie BCG lub zakażenie prątkami), a zależność obserwowanej reakcji skórnej z uzyskanym stopniem ochrony poprzez szczepienie BCG pozostaje niejasna. Od 2006 roku szczepiono pojedynczą dawką wyłącznie noworodki w pierwszej dobie życia. Od stycznia 2019 roku szczepionka BCG powinna być podana po urodzeniu, przed wypisaniem dziecka z oddziału neonatologicznego. Wcześniactwo nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia, jednak zaleca się wykonanie szczepienia w tej grupie pacjentów po osiągnięciu masy ciała 2000 g. Szczepienia wychwytujące u osób niezaszczepionych po urodzeniu należy wykonać w możliwie najwcześniejszym terminie, nie później niż do ukończenia 15. r.ż. W przypadku szczepień BCG nie zaleca się rewakcynacji. Przeciwwskazaniem do podania szczepionki BCG są niedobory odporności.
KOMENTARZE