Interdyscyplinarny pacjent kardioonkologiczny

Podczas spotkania edukacyjnego pt. „Pacjent kardioonkologiczny w centrum uwagi. Leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka zakażeń pneumokokowych”, zorganizowanego w październiku 2023 r. pod patronatem Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i patronatem honorowym Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, eksperci skoncentrowali się na grupie pacjentów kardioonkologicznych. Zdaniem specjalistów chorzy ze zdiagnozowanymi chorobami nowotworowymi i współistniejącymi z nimi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego to szczególna i rosnąca grupa pacjentów. – Uważamy, że populacja pacjentów kardioonkologicznych w Polsce, podobnie jak w innych krajach zachodnich, będzie znacząco się zwiększać. Co więcej, według prognoz tempo przyrostu liczebności tej grupy chorych także będzie wyraźne. Powoduje to konieczność zmiany paradygmatu postępowania w tej grupie pacjentów, na którą od kilku lat nie patrzymy już jak na niszową, ale istotną epidemiologicznie. Temu zagadnieniu poświęcane są nowe wytyczne naukowe i zalecenia ekspercie, które jako klinicyści – kardiolodzy, onkolodzy, ale także wszyscy inni członkowie personelu medycznego zaangażowani w opiekę nad pacjentem ze współistniejącymi schorzeniami onkologicznymi i kardiologicznymi – sukcesywnie wdrażamy do codziennej praktyki klinicznej – mówi prof. Małgorzata Lelonek, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, past przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, inicjatorka cyklu spotkań edukacyjnych poświęconych kardioonkologii.

Kardioonkologia – skutecznie leczyć to także właściwie chronić

Specjaliści podkreślają, że w obszarze kardioonkologii istnieją dwa główne wyzwania – współchorobowość oraz leki przeciwnowotworowe, które mogą powodować powikłania sercowo-naczyniowe. Współczesne terapie antynowotworowe są coraz bardziej skuteczne – sprawiają, że pacjenci onkologiczni żyją coraz dłużej. Leczenie onkologiczne związane jest jednak z ryzykiem pojawienia się powikłań, w tym o charakterze sercowo-naczyniowym, występujących nie tylko doraźnie, ale także w dłuższej perspektywie czasowej. – Przykładem wyzwania w terapii pacjenta kardioonkologicznego jest wpływ terapii przeciwnowotworowej na układ sercowo-naczyniowy. U pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami serca i naczyń niektóre formy leczenia mogą okazać się przeciwskazane ze względu na ich znaczącą kardiotoksyczność. Czym zatem zastąpić daną formę terapii, jak dobrać leczenie skuteczne, ale jednocześnie bezpieczne dla naszego chorego i zapobiegające lub minimalizujące u niego ryzyko wystąpienia problemów kardiologicznych dziś i w przyszłości? Na te wyzwania stara się odpowiadać kardioonkologia. Specjaliści z tej dziedziny zajmują się kluczowymi aspektami prewencji, diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej oraz leczenia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów onkologicznych – wyjaśnia prof. CMKP Sebastian Szmit, specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i onkologii klinicznej, kierownik Zakładu Kardioonkologii CMKP w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii oraz konsultant w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, współautor opublikowanych w 2022 r. wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących kardioonkologii.

Powikłania i zaostrzenia schorzeń kardiologicznych

Zdaniem ekspertów prowadzone u pacjenta leczenie onkologiczne oraz sama choroba nowotworowa mogą przyczynić się nie tylko do powstania nowych symptomów i schorzeń kardiologicznych, ale również do nasilenia objawów wcześniej dobrze kontrolowanych chorób. Zaawansowanie procesu nowotworowego jest związane z częstością występowania powikłań. Przykładem jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, której częstość wzrasta w chorobie zaawansowanej z obecnością przerzutów odległych. Istotnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wyborze odpowiedniej metody leczenia u pacjenta onkologicznego, jest zdiagnozowana u niego niewydolność serca. – W przypadku postawienia diagnozy niewydolności serca niezbędne jest niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego leczenia kardiologicznego, które może zahamować dalszy rozwój schorzenia, a w niektórych przypadkach – nawet cofnąć niekorzystne zmiany. Istotnymi celami postępowania terapeutycznego jest ochrona pacjenta przed kardiologicznymi powikłaniami leczenia onkologicznego, związanymi z nimi zaostrzeniami niewydolności serca i prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Istotne, że choroba nowotworowa jako taka jest związana ze stanem nadkrzepliwości, co w przypadku np. migotania przedsionków zwiększa znaczenie profilaktyki przeciwkrzepliwej – zaznacza prof. Małgorzata Lelonek.

Leczenie przeciwkrzepliwe – chronić przed udarem, zapobiegać nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r. dotyczące niewydolności serca w prewencji niedokrwiennego udaru mózgu w klasie IA zalecają długoterminowe stosowanie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, jeśli uzyskują oni w skali CHA2DS2-VASc co najmniej 2 punkty (mężczyźni) i 3 punkty (kobiety). Co do zasady (poza pewnymi wyjątkami) preferowane są leki z grupy NOAC (z ang. novel oral anticoagulants). Zdaniem ekspertów pomimo że mechanizm działania poszczególnych preparatówz grupy NOAC jest taki sam, występują pomiędzy nimi różnice, które warto brać pod uwagę, dobierając lek dla pacjentów o podwyższonym profilu ryzyka powikłań, w tym u pacjentów kardioonkologicznych. – Występujące u pacjentów kardioonkologicznych dysfunkcje nerek, wątroby, interakcje pomiędzy równolegle stosowanymi terapiami (zwłaszcza prowadzonymi w ramach badań klinicznych) to czynniki, które powinny skłonić do szczególnie starannego doboru terapii przeciwkrzepliwej. Leki z grupy NOAC, OAC czy inne, w tym nielekowe interwencyjne formy postępowania, warto rozważać w odniesieniu do indywidualnego profilu naszego pacjenta. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują, że zasadniczo u chorych z nowotworem rekomenduje się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych (z ang. low molecular weight heparin – LMWH) podskórnie przez przynajmniej pół roku od wystąpienia epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, bowiem dawno wykazano w badaniach z randomizacją ich przewagę nad antagonistą witaminy K (z ang. vitamin K antagonists – VKA). Jednocześnie wytyczne podają, że u pacjentów onkologicznych nowe doustne antykoagulanty są rekomendowane jako druga dobraopcja terapeutyczna, alternatywa dla LMWH. Ideą jest personalizacja wyboru odpowiedniej antykoagulacji dla odpowiedniego chorego. Przykładem są nowotwory przewodu pokarmowego, ponieważ w przypadku riwaroskabanu i edoksabanu ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego w badaniach z randomizacją było wyższe w porównaniu z dalteparyną stosowaną jako lek referencyjny. Nowsze badania (m.in CARAVAGGIO) wskazały, że apiksaban i dalteparyna mają porównywalne ryzyko krwawienia w nowotworach przewodu pokarmowego, co znalazło odzwierciedlenie m.in. w aktualnych wytycznych American College of Chest Physicians (ACCP) – zdradza prof. Sebastian Szmit.

Szczepienia przeciw pneumokokom – chronić życie!

Eksperci przestrzegają – przewlekła niewydolność serca i nowotwory to czynniki ryzyka cięższych postaci zapalenia płuc, w tym wywołanych przez zakażenie pneumokokami – bakteriami osiedlającymi się w nosie i gardle, wywołującymi schorzenia górnych dróg oddechowych. Co roku z powodu zakażeń pneumokokowych umiera ponad 1,5 mln osób, z tego ok. 1 mln z powodu zapaleń płuc. Według danych Państwowego Zakładu Higieny Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2022 r. w Polsce stwierdzono 2180 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej. Od 1 stycznia do 15 października 2023 r. odnotowano 2359 przypadków schorzeń wywołanych przez pneumokoki. Obserwowano też blisko dwukrotny wzrost liczby przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej dla analogicznego okresu w 2022 r. Eksperci wskazują, że kardiologiczne powikłania zakażeń pneumokokami są potencjalnie bardzo poważne w skutkach – to m.in. zaburzenia rytmu, zapalenie mięśnia sercowego, zawał serca, związane z różnymi mechanizmami zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oraz zgon. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wzrasta przez kolejne 10 lat po zakończeniu hospitalizacji z powodu pneumokokowego zapalenia płuc. – Na zapalenie płuc zachorować może oczywiście każdy, jednak na poważne powikłania, hospitalizację i zgon najbardziej narażone są osoby z czynnikami ryzyka, w tym przede wszystkim z niewydolnością serca i schorzeniami nowotworowymi. Niestety, mimo licznych zaleceń zbyt mało osób (także z grup ryzyka) corocznie szczepi się przeciw pneumokokom. Szczepienie to potencjalnie ratuje życie osób z grup ryzyka, w tym pacjentów kardioonkologicznych, zapobiega zachorowaniom i hospitalizacjom z powodów sercowo-naczyniowych, ogranicza transmisję zakażenia na członków rodziny, przyjaciół lub współpracowników. Według aktualnych zaleceń w przypadku osoby dorosłej istnieje możliwość zapewnienia pełnej ochrony poprzez podanie pacjentowi jednej dawki szczepionki PCV20 (chroniącej przed chorobą wywołaną przez pneumokoki 20 różnych serotypów). Korzyści ze szczepień ochronnych – nie tylko indywidualnych, ale także społecznych – jest mnóstwo, a potencjalne skutki zaniedbań w ich stosowaniu są bardzo poważne. Jako specjaliści mamy wiele do zrobienia, by skutecznie zachęcać naszych pacjentów do właściwej profilaktyki, która może ratować życie i zdrowie – wskazuje prof. Adam Antczak z Kliniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczący Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Chorób Infekcyjnych.