Z czym mierzy się osoba chora na krztusiec?

Krztusiec, zwany także kokluszem, to wciąż aktualne wyzwanie epidemiologiczne, mimo że szczepionki przeciw tej chorobie należą do najstarszych w medycynie. Bakteria Bordetella pertussis produkuje liczne toksyny i czynniki wirulencji, m.in. hemaglutyninę włókienkową (FHA), pertaktynę (Prn) i toksynę krztuścową (PTx), które uszkadzają nabłonek dróg oddechowych i paraliżują mechanizmy odpornościowe. Objawy, takie jak napadowy kaszel, bezdechy i wymioty, mogą utrzymywać się miesiącami, prowadząc do powikłań, a w ciężkich przypadkach – zgonu. W czasach przed wprowadzeniem szczepień choroba ta była jedną z głównych przyczyn śmierci dzieci do pierwszego roku życia. Wysoka śmiertelność wśród najmłodszych i ciężki przebieg choroby skłoniły badaczy do opracowania szczepionki przeciw krztuścowi. W latach 60. XX w. w Polsce skutecznie wprowadzono powszechny program szczepień przeciwko błonicy (D – diphteria), tężcowi (T – tetanus) i krztuścowi (P – pertussis) szczepionką DTP.

Zmiana trendu i powrót krztuśca

Pomimo wysokiej wyszczepialności w różnych rejonach świata od początku XXI w. zaczęto obserwować znaczące wzrosty zachorowań na krztusiec. W 2024 r. w Hiszpanii, Francji i Wielkiej Brytanii odnotowano odpowiednio co najmniej 12, 35 i 11 zgonów z powodu krztuśca, głównie wśród niemowląt. To skłoniło naukowców do znalezienia przyczyn tej, wydawałoby się, zapomnianej choroby, przed którą skutecznie chroniła szczepionka pełnokomórkowa (ryc. 1).

Ryc. 1. Liczba przypadków krztuśca w Polsce w latach 1958-2024. Wykres uwzględnia okres stosowania szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuścowym (DTwP) oraz pojawienie się na polskim rynku szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuścowym (DTaP). Źródło: na podstawie danych opublikowanych przez NIZP PZH-PIB z dnia 13.01.2025 r., rycina zmodyfikowana. [1]

W Polsce istniały obawy, że w ostatnich latach wyszczepialność dzieci w pierwszych miesiącach życia gwałtownie spadła, jednakże wyniki audytu ogłoszone we wrześniu 2025 r. przez Głównego Inspektora Sanitarnego wykazały, że nie ma szczepionki pediatrycznej, którą w pierwszym roku życia otrzymywałoby mniej niż 93% dzieci i nieprawdziwy jest pogląd, że Polacy nie ufają szczepieniom. [2] Z jednej strony jest to bardzo pozytywna informacja, ale z drugiej – pojawia się pytanie, co z tym krztuścem...?

Rodzaje szczepionek

Warto przypomnieć, że istnieje wiele rodzajów szczepionek różniących się formą zastosowanych antygenów. Do klasycznych przykładów należą żywe, atenuowane (osłabione), a także inaktywowane (nieżywe), pełnokomórkowe szczepionki. Inne rodzaje szczepionek zawierają antygeny w postaci oczyszczonych białek lub polisacharydów. W ostatnich latach szczególną uwagę przyciągnęły szczepionki mRNA, które dostarczają informację genetyczną o antygenie, umożliwiając jego syntezę przez komórki gospodarza. W przypadku szczepionek przeciwko krztuścowi dostępnych w Polsce stosowane są zarówno inaktywowane szczepionki pełnokomórkowe (DTwP [z ang. whole-cell pertussis, wP]), jak i wprowadzone stopniowo od połowy lat 90. XX w. podjednostkowe, bezkomórkowe szczepionki (DTaP [z ang. acellular pertussis, aP]). W dobie innowacji i medialnego zainteresowania szczepionkami mRNA warto również pamiętać o ugruntowanych szczepionkach, które przez lata udowodniły swoją skuteczność. Co ciekawe, w trakcie sympozjum Vaccine Forum pod patronatem Senatu RP dr n. med. Paweł Grzesiowski przypomniał, że: „takie szczepionki, jak szczepionka przeciw gruźlicy, krztuścowi czy błonicy, to są szczepionki, które się nie starzeją ze względu na ich niemal idealną konstrukcję. One dają ochronę i właściwie nie wymagają dziś tak dużych zmian technologicznych”. [3]

To bardzo ważne stwierdzenie, ponieważ wybór formy szczepionki nie jest jedynie kwestią technologiczną. Determinuje on bowiem jakość i kierunek odpowiedzi immunologicznej, co w dalszej perspektywie przekłada się na poziom oraz trwałość uzyskanej odporności. Ten problem uwypukliła prof. dr hab. Agnieszka Szuster-Ciesielska, powołana przez Rzecznika Praw Pacjenta do zespołu ekspertów zajmujących się dezinformacją medyczną w przestrzeni publicznej, która na łamach m.in. Polityki Zdrowotnej zwracała uwagę na znany już dość powszechnie fakt, że rodzaj stosowanej szczepionki przeciwko krztuścowi ma wpływ na liczbę zachorowań. [4]

Jak szczepienia zmieniły historię choroby?

Opracowanie i wprowadzenie szczepionek DTwP doprowadziło do radykalnej redukcji liczby zachorowań na krztusiec zarówno w Polsce, jak i innych krajach prowadzących powszechne programy szczepień. W połowie lat 70. XX w. w Wielkiej Brytanii pojawiły się jednak doniesienia o możliwym związku szczepionki DTwP z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi u dzieci. Choć dane naukowe nie potwierdzały jednoznacznie tych obaw, temat stał się przedmiotem intensywnej debaty w środowisku medycznym, a w przestrzeni publicznej nabrał charakteru dezinformacyjnego. [5] Kryzys ten wywarł istotny wpływ na kierunek dalszych prac badawczo-rozwojowych i przyczynił się do podjęcia wysiłków nad opracowaniem szczepionek bezkomórkowych DTaP, które miały zapewnić lepszy profil bezpieczeństwa i większą akceptację społeczną. Zmiana szczepionki DTwP na DTaP w wielu krajach o wysokich dochodach wynikała więc nie z racjonalnego, opartego o dowody naukowe powodu wyeliminowania ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych, a wprowadzonej do debaty publicznej dezinformacji dotyczącej szczepionek DTwP, która w dalszym ciągu jest mocno zakorzeniona również w środowisku medycznym. [6]

Dlaczego krztusiec powraca? Sukcesy i porażki

Szczepionki bezkomórkowe DTaP były więc wprowadzane na rynki w latach 90. XX w. w atmosferze dużej niechęci do szczepionek DTwP sprowokowanej w dużej mierze czynnikiem psychospołecznym. Taka atmosfera mogła również wpłynąć na rzetelność interpretacji wyników badań klinicznych, które z perspektywy czasu, uwydatniły trzy zasadnicze problemy: brak odpowiedniego komperatora w postaci skutecznej szczepionki DTwP, brak bezpośredniego porównania długości odporności po szczepionkach DTaP i DTwP oraz brak kompleksowych badań immunologicznych pozwalających określić skuteczność porównywanych szczepionek. [7] 

Za potwierdzeniem skuteczności każdej szczepionki stoi immunologia. Zrozumienie podstawowych procesów szybkiej eliminacji patogenu z organizmu czy wytwarzania długotrwałej pamięci immunologicznej daje możliwości rozwoju skutecznej szczepionki czy optymalnego schematu podawania danej szczepionki. Dzięki analizom modelowym wiemy dziś, że odporność uzyskana po naturalnym zakażeniu lub szczepieniu DTwP utrzymuje się średnio 30-50 lat, a po szczepieniu bezkomórkowym – jedynie 3-5 lat. [8, 9] Krótsza ochrona oznacza szybszy spadek odporności populacyjnej i powrót epidemii. Różnice te wynikają z rodzaju wytwarzanej odpowiedzi immunologicznej. Szczepionki DTwP indukują silną aktywację limfocytów T pomocniczych typu Th1 i Th17, a także długowiecznych komórek pamięci rezydujących w tkankach oddechowych (z ang. tissue-resident memory T cells, Trm), które stanowią pierwszą linię obrony przed zakażeniem. Komórki te wydzielają protekcyjne cytokiny IL-17 i IFN-γ, utrzymując lokalną odporność przez dekady [10].

Z kolei po szczepionkach DTaP, zawierających mniej antygenów i adjuwant glinowy, dominuje odpowiedzi Th2 i powstawanie limfocytów T regulatorowych (Treg), które dodatkowo hamują aktywację komórek Trm, co wykazaliśmy w najnowszych badaniach. [11] Badania te pokazują, jak ważny jest wybór skutecznej szczepionki już na samym początku. Nie chodzi tylko o długość uzyskanej odporności, ale również wytworzenie odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na samym początku. W badaniach na ludziach potwierdzono, że pierwsze dawki szczepionki, z którymi organizm ma kontakt, determinują rodzaj odpowiedzi immunologicznej również na przyszłe dawki przypominające. W przypadku wybrania szczepionek DTaP, które indukują nieadekwatną odpowiedź immunologiczną, każda kolejna dawka przypominająca pogłębia problem hamowania układu immunologicznego. Dlatego zarekomendowany został schemat szczepień polegający na podaniu szczepionki DTwP w pierwszej kolejności, a następnie dawki przypominające szczepionką Tdap, które tylko wtedy wzmacniają protekcyjną odpowiedź wytworzoną dzięki szczepionce DTwP. [12] W przeciwnym razie, aby skutecznie zredukować cyrkulację krztuśca w środowisku, będziemy zmuszeni do podawania dawek przypominających znacznie częściej niż rekomendowane 10 lat.

Tutaj dochodzimy do kolejnego problemu nie tylko farmakoekonomicznego (konieczności finansowania z budżetu państwa kolejnych dawek przypominających), ale innego zjawiska o podłożu immunologicznym, o którym chciałbym tylko krótko wspomnieć. Przy wielokrotnym podawaniu tej samej szczepionki dochodzi do stłumienia (osłabienia) odpowiedzi immunologicznej na zawarty w szczepionce antygen. Efekt ten najlepiej opisany jest w przypadku szczepionki przeciwko grypie, ale również dotyczy szczepionki DTaP, gdzie zaobserwowano coraz szybsze wygasanie odporności od czasu ostatniego podania szczepionki, co dodatkowo zmniejsza ochronę populacyjną. [13,14]

Potrzebne szybkie decyzje i stabilne perspektywy dla finansowania rozwoju badań

Szczepionka DTwP powinna stanowić fundament wytworzenia odporności u dzieci do lat trzech zgodnie z obecnymi opiniami wielu światowych ekspertów. W przeciwieństwie do innych krajów o wysokim dochodzie w polskim kalendarzu szczepień nadal utrzymana jest szczepionka DTwP, co znacząco ułatwia przywrócenie, a właściwie realne stosowanie zalecanego schematu szczepień (ryc. 2).

Ryc. 2. Rekomendowany schemat szczepień zapewniający długotrwałą ochronę przed krztuścem oraz adekwatną odpowiedź immunologiczną zakłada szczepienie dzieci DTwP oraz podawanie dawek przypominających co 10 lat szczepionką Tdap (dawką przypominającą z bezkomórkowym komponentem krztuścowym). Początkowe podanie dzieciom szczepionki DTaP powoduje szybki spadek odporności, a skuteczność szczepionek Tdap maleje już 2-3 lat po podaniu dawek przypominających. [7] Zmodyfikowano na podstawie. [12]

W niekomercyjnych badaniach klinicznych, finansowanych z budżetu europejskiego w ramach konsorcjum Periscope, wykazano bezpieczeństwo obu szczepionek, ale znacznie większą skuteczność szczepionek pełnokomórkowych. [15] Dalszy rozwój szczepionek przeciwko krztuścowi w Polsce, odpowiadający również potrzebom rynkowym, powinien zakładać odwzorowanie mechanizmów wywoływanych naturalną infekcją, ale także posiadać możliwość skojarzenia komponentu krztuścowego z innymi szczepionkami w celu uzyskania preparatu typu 5 w 1 lub 6 w 1.  

Autor: dr n. med. Mieszko Wilk, immunolog, doradca medyczny IBSS BIOMED S.A.