Amyloidoza transtyretynowa – choroba o wielu obliczach (ATTR-CM/ATTR-PM)

Czym zatem jest amyloidoza transtyretynowa? Za tą nieoczywistą nazwą kryje się rzadka choroba, u której podstaw leży odkładający się w organizmie amyloid (nieprawidłowe białko zbudowane z pozakomórkowych złogów nierozpuszczalnych białek włókienkowych), prowadzący do postępujących uszkodzeń wielonarządowych. Odkładające się w organizmie złogi amyloidu zaburzają prawidłową funkcję tkanek i narządów, powodując szereg niespecyficznych objawów i prowadząc do postępującego uszkodzenia wielonarządowego. ATTR może prowadzić do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, powodując transtyretynową polineuropatię amyloidową (ATTR-PN). Niezwykle niebezpieczne jest też odkładanie się amyloidu w przestrzeni międzykomórkowej, pomiędzy kardiomiocytami, prowadząc do zaburzeń ich kurczliwości. Zajęcie serca w ATTR jest bardzo powszechne, powoduje stopniowe pogarszanie funkcji rozkurczowej serca, a w bardziej zaawansowanych stadiach – także funkcji skurczowej, finalnie doprowadzając do kardiomiopatii. W przypadku kardiomiopatii w przebiegu ATTR poważną konsekwencją jest szczególnie niska oczekiwana długość życia pacjentów – zaledwie od 2 do 6 lat po rozpoznaniu.

– Amyloidozę serca bardzo trudno jest rozpoznać – jest ona wielkim imitatorem różnych chorób i czas, jaki upływa pomiędzy trudnym do zdefiniowania momentem pojawienia się pierwszych objawów a postawieniem diagnozy może trwać nawet kilka lat. Dlatego tak ważne jest dokładne zebranie wywiadu rodzinnego i informacji o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta. Mówiąc obrazowo, w amyloidozie transtyretynowej z kardiomiopatią (ATTR-CM) złogi amyloidu, czyli nieprawidłowego białka, gromadzą się w sercu, prowadząc do uszkodzenia mięśnia serca, a w konsekwencji – jego niewydolności. Pojawiają się obrzęki i duszność początkowo po wysiłku, potem już w trakcie wykonywania najprostszych czynności. Z kolei w polineuropatii amyloidowej (ATTR-FAP) dochodzi do uszkodzenia nerwów obwodowych. Pacjent skarży się na osłabienia mięśni, drętwienia rąk i nóg, trudności w chodzeniu, chory najpierw porusza się wolniej, później z pomocą, w końcu przestaje chodzić – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Magdalena Kostkiewicz z Kliniki Chorób Serca i Naczyń UJCM w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie.

O trudnościach w rozpoznaniu choroby mówią też sami pacjenci. – Pierwszym objawem choroby było zaburzenie czucia w kości piszczelowej lewej nogi. Takie uczucie pamiętałem z dzieciństwa, kiedy wszedłem w pokrzywy. Na chwilę uspokoiłem się, gdy wszystkie przeprowadzone badania wyszły w normie. Zawsze byłem typem sportowca, czułem się zdrowy, próbowałem nie zwracać uwagi na dolegliwości, ale one zamiast zanikać, pojawiały się w nowej odsłonie – zaburzenia czucia prawej nogi, męczliwość, trudności w bieganiu, uczucie „ciężkich nóg”. Trudno mi było już nie tylko chodzić po górach, ale nawet wejść na trzecie piętro – mówi Zbigniew Pawłowski, pacjent, prezes Stowarzyszenia Rodzin z Amyloidozą TTR.

Kluczowe wyzwanie – szybka diagnostyka ATTR

ATTR stawia przed lekarzami szereg wyzwań – zdiagnozowanie pacjenta na jak najwcześniejszym etapie choroby jest kluczowe. Im dłużej amyloidoza TTR rozwija się w organizmie, tym jej skutki są bardziej obciążające dla chorego. Od pojawienia się u pacjenta pierwszych objawów amyloidozy transtyretynowej do rozpoznania mija zwykle kilka lat. Co gorsze, zdarza się również, że właściwa diagnoza nie jest stawiana w ogóle. Procesu diagnostyki nie ułatwia brak charakterystycznych objawów i towarzysząca niska świadomość społeczna nt. ATTR. Ze względu na potężne obciążenie organizmu, często już w momencie jej rozpoznania, pacjenci są wyczerpani i wyniszczeni chorobą, podczas gdy powinni uzbroić się w ogromną siłę niezbędną do walki.

Jak zatem szybko i skutecznie postawić diagnozę?

W przypadku kardiomiopatii w przebiegu ATTR niezbędne jest wykonanie badania scyntygraficznego – tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT, single-photon emission computed tomography) stała się kluczową techniką w identyfikacji pacjentów z ATTR-CM. Pozytywny wynik obrazowania SPECT kości, w przypadku braku wykrywalnego białka monoklonalnego w surowicy lub moczu, pozwala na nieinwazyjną diagnozę ATTR. Brak właściwej diagnostyki jest dla chorych niezwykle niebezpieczny, ponieważ opóźnia szanse na skuteczne leczenie.

Często, szczególnie w przypadku rodzinnej amyloidozy transtyretynowej, istotne jest także dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, ponieważ choroba może zostać odziedziczona po rodzicach. Z uwagi, że rodzinna postać ATTR jest chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco rozpoznanie jej u pierwszego pacjenta w rodzinie jest niezwykle ważne. U pacjentów z pozytywnym wywiadem rodzinnym należy zlecić badanie genetyczne, które będzie wystarczające do postawienia diagnozy. Przeprowadzenie badań genetycznych umożliwia też zidentyfikowanie zmienionego genu białka ATTR
u bliskich chorego, pozwala na baczną obserwację członków rodziny pod kątem pojawienia się niepokojących objawów w przyszłości (w trzeciej-czwartej dekadzie życia).

Dla pacjentów „o wielkim sercu” liczy się przede wszystkim czas

Od pierwszych objawów amyloidozy transtyretynowej do rozpoznania mija zwykle kilka lat. Wczesna i trafna diagnoza jest kluczowa, otwierając pacjentowi drogę do podjęcia leczenia na wczesnym etapie choroby, a przede wszystkim – ograniczając potężne konsekwencje choroby i zatrzymując sprawność na dłużej.