Czynnik rakotwórczy, kancerogenny to każdy czynnik, który sprawdzany odpowiednio na grupie zwierząt doświadczalnych przejawia zdolność do zwiększenia częstości występowania nowotworu w porównaniu z grupą kontrolną. Kancerogeny, czyli czynniki rakotwórcze, mogą być bezpośrednie, tzn. wchodzą bezpośrednio w reakcje z molekularnymi receptorami komórek, prowadząc do transformacji nowotworowej – wywołują mutacje i prokancerogeny, czyli substancje, które dopiero w organizmie pod wpływem odpowiednich enzymów ulegają konwersji w ostateczne kancerogeny. Ogólnie uważa się, że palenie tytoniu i picie alkoholu ma wpływ na rozwój nowotworów. W przypadku nowotworów układu pokarmowego samo picie alkoholu nie jest czynnikiem rakotwórczym (kancerogenem) tylko prokancerogenem, który dopiero w połączeniu z dymem nikotynowym staje się kancerogenem.
Jaka jest strategia rozpoznawania nowotworów?
• Czujność onkologiczna,
• Metody rozpoznawania nowotworów (droga do ustalenia dalszego rozpoznania),
• Stopniowanie nowotworów,
• Markery nowotworowe,
• Czynniki rokownicze i predykcyjne,
• Rola lekarza pierwszego kontaktu,
• Postępowanie z chorym po zakończeniu leczenia onkologicznego,
• Źródła wiedzy o wytycznych dotyczących postępowania w onkologii.
W Stanach Zjednoczonych odsetek chorych wyleczonych z chorób nowotworowych sięga 70-80%, w Europie – średnio 50%, w Polsce – 30%. Przyczyną tak niskiej przeżywalności w naszym kraju może być niska świadomość onkologiczna społeczeństwa. Słaba rozpoznawalność choroby nowotworowej jest spowodowana lękiem i ignorancją. Problemem jest słaba zgłaszalność się na badania przesiewowe, a także unikanie wizyty u lekarza w przypadku wystąpienia objawów sugerujących nowotwór. Rak w dalszym ciągu jest traktowany w społeczeństwie jako choroba nieuleczalna, a nie przewlekła. Funkcjonuje dalej przekonanie, że guza nie można ruszać. Toleruje się również różnych uzdrowicieli, do których się chodzi zamiast do lekarza. Efektem takiego postępowania jest zgłaszanie się do lekarza w późnym stadium choroby, co zmniejsza szanse na skuteczne leczenie.
Im bardziej zaawansowany nowotwór, tym mniejsze szanse na skuteczne leczenie
Niska wyleczalność na choroby nowotworowe w Polsce wynika również ze słabości naszej służby zdrowia:
• Brak czujności onkologicznej prowadzący do opóźnienia rozpoznania;
• Podejmowanie nieodwracalnych decyzji terapeutycznych (nieoptymalne, nieradykalne zabiegi chirurgiczne);
• Nieznajomość standardów leczenia onkologicznego i taktyki skojarzonego leczenia nowotworów;
• Podejmowanie leczenia nowotworów poza wielospecjalistycznymi ośrodkami onkologicznymi.
Wraz z wiekiem wzrasta zachorowalność na wszystkie nowotwory. Są nowotwory, które częściej występują u jednej z płci. Na zachorowalność ma także wpływ zawód, z którym wiążą się określone czynniki ryzyka, np. azbest, węglowodory aromatyczne.
Na zachorowalność na nowotwory wpływ ma miejsce zamieszkania – częściej chorują mieszkańcy dużych miast, regionów o dużym stopniu skażenia środowiska, rzadziej mieszkańcy małych miast i wsi. Na zachorowalność na nowotwory układu pokarmowego wpływa stan cywilny – częściej chorują osoby samotne. Czynnikami ryzyka są również używki: tytoń, alkohol, kawa. Czynnikami ryzyka są niektóre choroby istniejące i przebyte – np. większe ryzyko raka żołądka przy niedokrwistości niedobarliwej, nadkwaśności lub braku kwasu solnego i po resekcji żołądka z powodu wrzodu metodą BII, większe ryzyko białaczek i mięsaków limfatycznych przy zespole Downa i agammablobulinemii, większe ryzyko raka drugiej piersi po przebytym raku piersi. Większe ryzyko zachorowania niesie choroba występująca w rodzinie – np. rak piersi u matki, siostry lub babki.
Rak przełyku
Większą zachorowalność odnotowuje się w środowisku miejskim, ze względu na większe zanieczyszczenie środowiska. Obszarem największej umieralności z powodu raka przełyku jest północno-wschodnia Polska, dawne województwa warszawskie i krakowskie. Rodzajów nowotworów przełyku jest kilkadziesiąt. Wyróżnia się dwa podstawowe typy raka przełyku. Najczęściej (w ok. 90%) jest to rak płaskonabłonkowy, rzadziej rak gruczołowy. Czynnikami ryzyka są: ekspozycja na dym tytoniowy (węglowodory aromatyczne, laktony) i spożywanie alkoholu etylowego (aldehyd octowy). Eliminacja palenia tytoniu i spożywania alkoholu może obniżyć ryzyko zachorowania nawet o 85%. Ryzyko zachorowania podnosi nieodpowiednia dieta: spożywanie dużych ilości gorącej herbaty, dieta niskobiałkowa, niskokaloryczna z przewagą tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, spożywanie tzw. czerwonego i przetworzonego mięsa, niedobory witamin: A, B, C, E oraz pierwiastków: żelaza, cynku, magnezu, molibdenu, manganu, a także nadmiar w diecie: nitrozoamin, związków krzemu, fluoru oraz niedobór witaminy D. Protekcyjne działanie mają: spożywanie owoców i warzyw, flawonów, witaminy C, selenu, przyjmowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Należy pamiętać, że przyjmowanie aspiryny i NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Czynnikami endogennymi są: stany prowadzące do zapalenia błony śluzowej przełyku, takie jak: nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, spożywanie gorących napojów i pokarmów, blizny pooparzeniowe przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, rodzinne występowanie, czynniki genetyczne: azespół Howel–Evansa – nadmierne rogowacenie skóry stóp i dłoni, brodawczaki przełyku, infekcja wirusem HPV, współistnienie choroby trzewnej i nowotworów głowy i szyi. Prewencją raka przełyku jest unikanie czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu i spożywanie wysokoprocentowego alkoholu. W krajach z częstym występowaniem raka gruczołowego (Włochy, Francja, Hiszpania, USA, Kanada) kładzie się nacisk na walkę z otyłością. Aby zapobiec negatywnym skutkom drażnienia błony śluzowej przełyku przez kwaśną treść żołądkową w chorobach przebiegających z jej zarzucaniem do przełyku, należy zastosować leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. U pacjentów z przełykiem Barretta wskazane jest leczenie antyrefluksowe oraz gastroskopia wykonywana co roku.
Rak żołądka
Obecnie częściej występuje typ rozlany nowotworu, co daje gorsze rokowania niż typ jelitowy. Czynnikami ryzyka raka żołądka są: ekspozycja na dym tytoniowy (węglowodory aromatyczne, laktony), nieodpowiednia dieta (bogata w sól, obfita w konserwowane i wędzone produkty oraz zawierające nitrozoaminy, uboga w świeże owoce i warzywa), płeć (częściej występuje u mężczyzn), stan po częściowej resekcji żołądka, niski status socjoekonomiczny. Czynnikami ryzyka są również: narażenie na czynniki chemiczne (górnicy, hutnicy, pracownicy przemysłu gumowego), grupa krwi A, występowanie polipów gruczolakowych, zakażenie Helicobacter pylori (bakteria ta jest przyczyną zwiększenia zapadalności na raka i chłoniaka żołądka, wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej prowadzące do przemian nowotworowych – przyjmuje się, że od zakażenia do rozwoju nowotworu mija nawet 30 lat), palenie tytoniu (aż 2-krotny wzrost ryzyka), spożywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego), zachorowania na nowotwory żołądka w rodzinie (rodzice, dziadkowie, rodzeństwo), czynniki genetyczne, niedokrwistość Addisona- Biermera (3-6-krotny wzrost ryzyka). W prewencji raka żołądka wiązanego z czynnikami środowiskowymi kładzie się nacisk przede wszystkim na zmianę nieprawidłowych nawyków żywieniowych – zalecane jest spożycie dużych ilości warzyw i owoców, zaprzestanie palenia i na walkę z otyłością. Z uwagi na brak badań przesiewowych zaleca się wykonywanie badania endoskopowego (gastroskopii) górnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze w przypadku uporczywych objawów dyspeptycznych. Działaniem profilaktycznym jest również usunięcie bakterii Helicobacter pylori przy zastosowaniu antybiotykoterapii.
Rak trzustki
Czynnikami ryzyka są: płeć (częściej występuje u mężczyzn), palenie tytoniu (co najmniej 2-krotny wzrost ryzyka – po rzuceniu palenia ryzyko spada dopiero po 10-15 latach), dieta bogata w tłuszcz zwierzęcy oraz tzw. czerwone, przetworzone mięso, a uboga w warzywa i kwas foliowy (nie do końca potwierdzone), alkohol (w mechanizmie: alkohol – rozwój cukrzycy – przewlekłe zapalenie trzustki i marskość wątroby), otyłość, predyspozycja genetyczna (w 10% przypadków). Czynnikami ryzyka są również: niektóre zespoły genetyczne zwykle związane z zachorowaniem na inne nowotwory (rak piersi i jajnika, rodzinna polipowatość jelita grubego, rak jelita grubego), cukrzyca głównie typu II i cukrzyca ciężarnych, przewlekłe zapalenie trzustki, dziedziczne zapalenie trzustki – ryzyko 40% zwłaszcza u osób > 50 r.ż., zakażenie Helicobacter pylori, choroby przyzębia, marskość wątroby, grupa krwi inna niż 0. Nie ma skutecznej metody zapobiegania rakowi trzustki, ale zdrowy styl życia, przede wszystkim niepalenie papierosów i nienadużywanie alkoholu, niedopuszczanie do otyłości, rekreacyjne uprawianie sportów i regularne ćwiczenia fizyczne, dieta bogata w warzywa i owoce, a uboga w czerwone, przetworzone mięso mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia i rozwoju raka trzustki.
Rak wątroby
Czynniki ryzyka to: wirusy hepatotropowe (HBV – zapalenie wątroby typu B, HCV – zapalenie wątroby typu C), toksyny (alkohol, aflatoksyna – wytwarzana przez niektóre grzyby), zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca, choroba stłuszczeniowa wątroby), marskość wątroby. Do najważniejszych działań zapobiegających rakowi wątroby (HCC) należą: szczepienie noworodków przeciw HBV oraz dorosłych z grup ryzyka nieszczepionych wcześniej, zapobieganie przenoszeniu zakażeń wirusami hepatotropowymi przez poprawę warunków sanitarno-higienicznych, propagowanie zdrowego stylu życia, a w tym redukcja nadwagi, leczenie otyłości, zmniejszenie spożycia alkoholu, leczenie/prawidłowe kontrolowanie cukrzycy, leczenie chorych zakażonych wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV) w celu eliminacji wirusów z ustroju i zahamowania progresji choroby wątroby do marskości.
Rak jelita grubego
Raka jelita grubego zazwyczaj kojarzy się z rakiem okrężnicy (esica – 15%-20%, wstępnica – 14%, poprzecznica – 9%, zstępnica – 6% zachorowań), ale około 30-50% zachorowań dotyczy odbytnicy. Zachorowalność i umieralność u mężczyzn charakteryzuje się najwyższą dynamiką wśród schorzeń nowotworowych u mężczyzn i trend ten utrzyma się w najbliższych latach, u kobiet wzrostowi zachorowalności towarzyszy zahamowanie umieralności, co jest zjawiskiem obserwowanym w USA i Europie i trend ten będzie prawdopodobnie obserwowany i w Polsce. Są 4 grupy czynników ryzyka raka jelita grubego: epidemiologiczne, jelitowe, dietetyczne i mieszane. Czynnikami epidemiologicznymi są: wiek (szczyt zapadalności na 75 r.ż.), masa ciała i aktywność fizyczna (większa zapadalność u osób z nadwagą i wykazujących małą aktywność fizyczną), rasa biała oraz czynniki geograficzne (większa zapadalność w krajach północnej Europy). Czynnikami jelitowymi są: występowanie raka jelita grubego wśród krewnych 1. stopnia przy braku genetycznie uwarunkowanego zespołu, uwarunkowane genetycznie zespoły chorobowe prowadzące do rozwoju raka (zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej – ang. FAP – familial adenomatous polyposis), dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC – hereditary nonpolyposis colon cancer), występowanie w wywiadzie polipów gruczolakowych lub raka jelita grubego, stany zapalne jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna).
W odróżnieniu od czynników jelitowych, na czynniki dietetyczne mamy wpływ. Rozwojowi choroby sprzyjają: zwiększona zawartość tłuszczów w posiłku, zwłaszcza nasyconych kwasów tłuszczowych, spożywanie alkoholu, niedobory witamin i wapnia (efekt protekcyjny). Mieszane czynniki to: obecność ureterosigmoidostomii (odprowadzanie moczu z organizmu po usunięciu pęcherza moczowego poprzez powłoki brzuszne z wykorzystaniem jelita grubego) – 500-krotne większe ryzyko rozwoju raka jelita grubego, przebycie cholecystektomii (usunięcie pęcherzyka żółciowego) lub radioterapii. W jelicie grubym mogą się tworzyć polipy. W 90% są to polipy hiperplastyczne (metaplastyczne) i występują u 75% dorosłych.
Rzadziej występujące polipy gruczolakowate będące zmianami niezłośliwymi, jednak wykazującymi zdolność przemiany złośliwej: gruczolaki cewkowe – stanowią 75% polipów gruczołowych; 5% z nich to zmiany złośliwe, gruczolaki kosmkowe – stanowią 10% gruczolaków; w 40% tych zmian znajduje się ognisko raka, gruczolaki cewkowo-kosmkowe – stanowią 15% gruczolaków; 20% z nich to polipy złośliwe.
Istnieje zależność między wielkością polipa a występowaniem raka jelita grubego, np.: występowanie polipa gruczolakowatego o wielkości mniejszej niż 1 cm wiąże się z 0,5-1% prawdopodobieństwem obecności raka inwazyjnego, przy wielkości większej od 2 cm, prawdopodobieństwo wzrasta do 10-50%. Polipy leczy się poprzez endokopowe (podczas kolonoskopii) lub chirurgiczne wycięcie. Po polipektomii (usunięciu polipów) konieczna jest kontrolna kolonoskopia po upływie 5-10 lat, jeśli usunięto 1-2 gruczolaki o średnicy poniżej 1 cm, po 3 latach, jeśli usunięto co najmniej 3 gruczolaki albo przynajmniej jeden o średnicy powyżej 1 cm lub z zaawansowanymi zmianami histologicznymi, co 2-3 lata, jeśli stwierdzono ponad 10 gruczolaków. Usunięcie nieuszypułowanego gruczolaka we fragmentach wymaga kontrolnej kolonoskopii już po upływie 2-6 miesięcy w celu oceny doszczętności polipektomii.
Specjalnej opieki wymagają pacjenci z zespołami uwarunkowanymi genetycznie. Wieloletnie przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym kwasu acetylosalicylowego (ok. 300 mg/dz.) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jelita grubego, ale stosowanie chemioprewencji ze względu na działania niepożądane nie jest zalecane.
Badania przesiewowe: badanie kału na krew utajoną co 12 miesięcy: 2 próbki z 3 kolejnych stolców (wynik pozytywny 1 na 6 jest wskazaniem do kolonoskopii), sigmoidoskopia co 5 lat (kolonoskopia ograniczona do esicy), kolonoskopia co 10 lat; w przypadku wykrycia zmiany polipowatej należy wykonywać kontrolną kolonoskopię po 12 miesiącach oraz ewentualnie badanie jelita z podwójnym kontrastem co 5-10 lat.
Bez obciążenia rodzinnego badania przesiewowe wykonuje się u osób po 50 r.ż. Mniejszą liczbę zachorowań odnotowuje się u osób stosujących dietę bogatą w warzywa i owoce. Profilaktyce sprzyja wysiłek fizyczny, suplementacja wapnia i witaminy D3.
Podsumowując, ryzyko zachorowania na raka zależy od:
• genów – czynniki genetyczne wiążą się z ok. 5% zachorowań,
• wieku,
• trybu życia, na który mamy wpływ:
– palenie papierosów odpowiada za 1/3 zachorowań na raka,
– dieta odpowiada za 30% zachorowań na raka,
– nadwaga i otyłość – 5,5% zachorowań na raka,
– alkohol – 2-4% zachorowań na raka,
– praca zawodowa – 2-8% zachorowań na raka,
– opalanie się – 3% zachorowań na raka,
• infekcje za 10% zachorowań na raka,
• promieniowanie jonizujące odpowiada za 1-2% zachorowań na raka.
Autor:
dr hab. n. med. Krzysztof Jeziorski,
Biokinetica Early Phase Institute
---------------------------------
Artykuł pochodzi z najnowszego wydania kwartalnika Biotechnologia.pl nr 2-3/2019.
Cały kwartalnik dostępny jest TUTAJ
KOMENTARZE