Elektryzująca historia

Zgodnie z oficjalnymi informacjami zabiegi elektrowstrząsów zostały wprowadzone do medycyny w 1938r. Powtarzana w środowisku psychiatrów historia zwraca uwagę, że Ugo Cerletti, jeden z jej twórców wpadł na pomysł terapeutycznego wykorzystania prądu pod wpływem pewnego zdarzenia. Otóż, podobno włoski psychiatra był pewnego czasu świadkiem sytuacji, w której to pewien człowiek został porażony prądem . Po wspomnianym incydencie okazało się, iż osoba ta cierpiała na zaburzenia psychiczne, których objawy wykazywały mniejsze natężenie po wspomnianym incydencie. Nie do końca jest prawdą, iż wcześniej nie było prób wykorzystania podobnej techniki. Historycy medycyny zaznaczają, że pierwsze próby wykorzystania omawianej metody odbywały się już na początku naszej ery, gdy w terapii licznych schorzeń proponowano wykorzystanie niskich ładunków prądu uzyskiwanego w wyniku pocierania bursztynów lub też gatunków ryb generujących prąd elektryczny. Jak podkreśla polski badacz wspomnianego zjawiska Tomasz Zyss, wprowadzenie szeroko stosowanych zabiegów EW połączone było ściśle z bardzo rozwiniętymi badaniami dotyczącymi wpływu drgawek ciała na poprawę stanu zdrowia pacjenta. W historii badań pojawił się bowiem pogląd mówiący, iż czynniki wywołujące padaczkę mogą mieć pozytywny wpływ na stan zdrowia psychicznego osoby ze schizofrenią. Dlatego też przez szereg lat podejmowano próby terapii, w których głównym elementem leczniczym było wykorzystanie sztucznie wywołanych drgawek ciała.    

Wspomniany Ugo Cerletti, uznawany jest za twórcę metody EW w tym kontekście, iż jako pierwszy dokonał obserwacji zwracającej uwagę, że odpowiednie zastosowanie drgawek ciała za pomocą prądu może przyczynić się niejako do wyciszenia objawów choroby.

Zabiegi EW w tzw. społecznej pamięci zapisały się jednak przede wszystkim jako metoda, która bezpośrednio przyczynia się do wystąpienia szkody po stronie pacjenta, Największe kontrowersje związane z omawianymi działaniami dotyczą szczególnie sposobu ich przeprowadzania. Zwraca się uwagę. iż przez wiele lat działania te wykonywane były nierzadko w sposób przymusowy, bez zastosowania środków zwiotczających mięśnie, znieczulenia lub narkozy. Działania te zostały w bardzo dokładny sposób przedstawione w filmie „Lot nad kukułczym” gniazdem, w którym to realnie zaprezentowano metodę którą jeden z bohaterów, Wielki Wódz. w literackim pierwowzorze filmu określał mianem wstrząsówki, W innym literackim obrazie autorstwa Paulo Coelho, a ścisłej mówiąc w jego pamiętniku opisującym pobyt w szpitalu psychiatrycznym w latach 60tych,popularny pisarz zwraca uwagę że kilka razy lekarze, pisząc wprost straszyli go omawianymi tu zabiegami, Panikę przed EW potęguje także fakt kojarzenia ich, (a nierzadko, mylenia ich) z zabiegami lobotomii, Wspomniana metoda psychochirurgiczna, obecnie zabroniona polegała na modyfikacji zachowania pacjenta w wyniku przecięcia połączeń nerwowych, co skutkowało najczęściej trwałym okaleczeniem (nierzadko śmiercią) osoby chorej, również ukazanym w przywołanym głośnym filmie Milosa Formana

EW, czyli,…

W chwili obecnej do stosowania elektrowstrząsów stosuje się specjalne aparaty określane mianem konwulsatorów. We wspomnianych urządzeniach istnieje możliwość precyzyjnego dawkowania napięcia, natężenia oraz czasu przepływu prądu. Czas przepływu prądu wacha się w granicach 0,1- 1,5 s. Zalecane jest by w trakcie stosowania zabiegu, wykonywanego pod narkozą, z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie wykorzystywano do monitoringu aparat EEG. Coraz częściej w terapii wykorzystuje się aparaty posiadające możliwość zredukowania energii impulsu z 170 J do 22 J, co zdaniem profesorów psychiatrii. Adama Bilikiewicza oraz Stanisława Pużyńskiego „ daje w efekcie parametry mające optymalną wartość stymulacji przy minimalnej wartości energii a wiec dające niewielkie działanie na oun. Profil impulsów jest podobny do naturalnych potencjałów występujących w mózgu”. W efekcie modyfikacje te pozwalają na zminimalizowanie występowania objawów niepożądanych takich, jak zaburzenia pamięci. By zmniejszyć przywołane objawy istnieje także możliwość ustawienia elektrod tylko na jednej (nie dominującej) półkuli.   

Ze stosowaniem zabiegów EW wiąże się pewien paradoks. Z jednej strony należy się zgodzić z Tomaszem Zyssem, który zaznacza, że „Wydaje się, iż istotną rolę w utrzymaniu się zabiegów EW w repertuarze lecznictwa psychiatrycznego mogło mieć potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa tej metody w badaniach eksperymentalnych….” Istotnie część badań wskazuje na skuteczność omawianej terapii na poziomie 75/ 85%. Przywołani powyżej eksperci Bilikiewicz i Pużyński zwracają uwagę, że np. w tzw. katatonii (rodzaj schizofrenii z niebezpiecznym dla życia osłupieniem) nierzadko wystarczają 2- 3 zabiegi (w kuracji jest ich 10- 12) by ujrzeć spektakularny efekt. W porównaniu z pozytywnymi efektami leczenia farmakologicznego na poziomie 30- 40 % w przypadku np. depresji, elektrowstrząsy mogą budzić spodziewany respekt. Tak jednak się w dalszym ciągu nie dzieje. Wspomniany powyżej Tomasz Zyss, jako psychiatra specjalizujący się w problematyce omawianej formy terapii trafnie zauważa, że „Metodę tę opisywano jako „barbarzyński anachronizm”, „karny szok”, „metoda anihilacyjna”, „metoda niszcząca mózg i osobowość pacjenta”. Wielu uznaje ją za symbol niehumanitarnej i restrykcyjnej psychiatrii. Dla nieprofesjonalisty nosi ona znamię barbarzyństwa, bo polega na przepuszczeniu przez czaszkę (mózg) prądu elektrycznego [56]. Dla wielu lekarzy może wydawać się z kolei anachroniczna między innymi wobec małej wiedzy o ECT, błędnym wyobrażeniu o omnipotencji farmakoterapii oraz mnogości teorii tłumaczących działanie elektrowstrząsów; często podnosi się twierdzenie, że nie wiadomo, jak ECT (chodzi o (ECT, electroconvulsive treatment) – przyp. BK) w ogóle działa. Opinia publiczna kojarzy jej stosowanie z działaniami represyjnymi, wstecznictwem lub bezradnością leczenia psychiatrycznego”. I w tym momencie pojawia się fundamentalne pytanie, czy w istocie wiemy, jak działają elektrowstrząsy?

Pytanie to w zasadzie powinno zostać doprecyzowane i odnosić się do przyczyn, które powodują, iż po zabiegach EW obserwujemy niezwykle często spektakularne efekty, niespotkane w innych formach terapii. 

Zdaniem ekspertów terapia ta posiada dokładnie taki sam efekt, jak dłużej trwające leczenie przeciwdepresyjne. Krótko mówiąc wpływa na zmniejszenie liczby receptorów adrenergicznych przy jednoczesnej modyfikacji ich gęstości. 

Nieco bardziej obrazowo opisała wspomniane zjawisko Jennifer Perrin, badaczka z Uniwersytetu w Aberdeen, w Szkocji, która w swoich badaniach stara się zrozumieć zasady działania wspomnianej metody terapeutycznej. Zdaniem Perrin elektrowstrząsy możemy porównać do regulatora głośności w wieży Hi- Fi. Wyniki badań przeprowadzanych na pacjentach cierpiących na depresję lekooporną sugerują, że zabiegi prowadzą do usunięcia tzw. „nadkomunikacji” w mózgu. Mowa tutaj o tak zwanych mózgowych połączeniach funkcjonalnych, czyli wewnętrznych wzorach komunikacyjnych. Badania wykonane za pomocą fMRI- funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, (functional magnetic resonance imaging) przyniosły rezultaty, z których wynika, iż zastosowanie EW prowadzi do wyłączenia nadaktywnych połączeń pomiędzy regionami mózgu odpowiadającymi za nastrój oraz emocje. To dzięki powyższemu u pacjentów „dotkniętych przez depresję” występuje poprawa w zakresie koncentracji uwagi. W dalszym jednak ciągu nie wiadomo dlaczego pomimo podobnej zasady działania pomiędzy EW oraz środkami antydepresyjnymi jedynie w pierwszym przypadku obserwujemy często spektakularny efekt.

A co na to etyka?

 W Polsce omawiane zabiegi zaliczane są do grupy działań o podwyższonym ryzyku i wymagają odrębnej zgody pacjenta. Stosowane są często jako „metoda ostatniej szansy”, która poprzedzona jest licznymi konsultacjami, mającymi na celu wykrycie ewentualnych przeciwwskazań klinicznych (wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, przebyty, Świerzy zawał mięśnia sercowego, tętniak, odklejona siatkówka, zakrzepowe zapalenie żył).

Niby wszystko jest, jak to mówią lege artis, ale zapewne znaczna większość osób wstrzyma oddech na informacje, że działaniu takiemu ma być poddawana kobieta w trzecim trymestrze ciąży. Nieuchronnie włączamy wyobraźnie i łączymy widok targanego wstrząsami Jack, a Nicholsona z obrazem kobiety spodziewającej się potomka. Zaskoczeniem może być, iż leczenie za pomocą EW jest wręcz zalecane w sytuacji konieczności podawania silnych leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpsychotycznych kobiecie w ciąży. Metoda ta jest całkowicie bezpieczna dla rozwijającego się dziecka. Jak słusznie zauważył jednak wspomniany Tomasz Zyss metoda ta wzbudza jednak nadal trwogę- jak bowiem można traktować pacjenta prądem?!

Z perspektywy szeroko pojętej etyki w zabiegach EW nie znajdziemy elementów, które powodowałyby, iż określone działanie należy uznać za niedopuszczalne. Środowisko medyczne/ psychiatryczne nauczone doświadczeniami historycznymi posiada głęboką świadomość, iż w tak specyficznie postrzeganej metody (także specyficznie wykonywanej) wszelkie działania muszą być wykonywane w sposób w pełni transparentny. Stąd też w Polsce, ale także w innych krajach o ugruntowanym systemie demokracji działania przymusowe w powyższym zakresie mogą być wykonywane jedynie za zgodą sądu.

Pewne wątpliwości natury etycznej pojawiają się w związku z najnowszymi trendami w tzw. psychochirurgii. Wypada w tym miejscu wspomnieć o głębokiej stymulacji mózgu –DBS(deep brain stimulation). Zdaniem przywołanego już kilkakrotnie Tomasza Zyssa metoda ta uznana musi zostać „uznana za najbardziej inwazyjną obecnie metodę leczenia psychiatrycznego. Polega ona na zaimplantowaniu, za pomocą technik stereotaktycznych, pary elektrod do głębokich struktur mózgowia,”W Polsce mamy już przykłady podejmowania podobnych interwencji podejmowanych w rozpoznaniach takich, jak: lekooporna epilepsja, choroba Parkinsona, dystonia, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne oraz przewlekły ból.

Naukowcy z University Health Network w Toronto  zastosowali wspomnianą metodę w stosunku do 20 pacjentów cierpiących na depresję lekooporną. Jak podają w opublikowanych ma łamach American Journal of Psychiatry wynikach u 12 pacjentów utrzymuje się stan, który sami określają jako wyraźna poprawa (pacjenci zostali wyposażeni w urządzenia dzięki którym w pewnym stopniu sami regulowali poziom stymulacji Pola Brodmanna 25, a wiec obszaru obficie wyposażonego w przekaźniki serotoniny). W wypadku jednak 8 pozostałych pacjentów, nie tylko nie dostrzeżono pozytywnej zmiany klinicznej, ale ponadto zaobserwowano wystąpienie dwóch samobójstw.

W tym właśnie miejscu pojawiają się kontrowersje etyczne. Nie ma jasności, czy jest zasadnym jest by stosować tak inwazyjną metodę w chwili, w której nie ma jakichkolwiek wyników badań jasno potwierdzających skuteczność ich stosowania w odniesieniu do zaburzeń psychicznych. Ponadto pojawia się wątpliwość etyczna na etapie badań. Nie widomo bowiem, obserwując wyniki, czy nie wystękuje tutaj efekt placebo. Być może już samo doświadczanie tak niecodziennych działań terapeutycznych u pewnych grup pacjentów powodować może pozytywne efekty?. W tym miejscu zasadnym wydane się przeprowadzeni badań z zapewnieniem warunków ślepej próby. Czy etycznym jest jednak pozbawianie pewnej grupy pacjentów (w ramach eksperymentu) dostępu do środków leczniczych w chwili, w której obserwujemy postęp choroby? Czy jednak psychiatra- badacz ma moralne prawo zaprzestać poszukiwania odpowiedzi w momencie, w którym obserwuje, że stosownie DBS daje realne, bardzo pozytywne efekty u pacjentów dotkniętych schorzeniami neurologicznymi? Czy może przestać dociekać?

Na te pytania w znacznej większości znajdujemy odpowiedzi (oraz wyjaśniające podpowiedzi) w istniejących także w Polsce prawnych standardach przeprowadzania eksperymentów leczniczych oraz badawczych. Pewien drogowskaz wskazują także uczelniane komisje bioetyczne.

Urojone obawy? A może Nobel?

Gdy przyjrzymy się obecnym standardom stosowania zabiegów elektrowstrząsów okazuje się, iż wszelkie obawy o barbarzyńskość wspomnianej metody uznać można za bezzasadne. Faktem jest jednak, że metoda ta nadal wywołuje lęk z racji na świadomość stosowania w niej prądu jako środka leczniczego oraz kojarzenie jej z słusznie przerażającym zabiegiem lobotomii. A propos lobotomii. W 1949r. Komitet Noblowski w swoim komunikacie dotyczącym przyznania nagrody w dziedzinie medycyny stwierdził: "Przedczołowa leukotomia musi być mimo pewnych zastrzeżeń potraktowana jako jedno z najważniejszych odkryć, jakich kiedykolwiek dokonano w dziedzinie terapii psychiatrycznej” . Za przywołanym komunikatem stała decyzja o przyznaniu wspomnianego wyróżnienia dr Antoniemu Monizowi, który w połowie lat 30 zaczął wczesne eksperymenty ze wspomnianą metodą chirurgiczną, której efektami było najczęściej trwałe okaleczenie osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi. Być może zatem w przyszłości twórcy metody EW także doczekają się podobnego zaszczytnego wyróżnienia? Czy nie jest to czasem herezja naukowa?

Cóż, John B. Gurdon oraz Shinya Yamanaka otrzymali w 2012r. nagrodę w zasadzie za działania z dwóch różnych epok naukowych. Dla wielu odkrycie Brytyjczyka zupełnie nie nadaje się do tak zaszczytnej nagrody. Podkreśla się, że badacz w istocie otworzył puszkę Pandory pt klonowanie. Z kolei postać Japończyka to już zupełnie inna historia. Tu w znacznej większości zwraca się uwagę na postęp medyczny połączony z szacunkiem dla wartości życia człowieka.

Z EW może być podobnie. Zabiegi w przeszłości wykonywane były w sposób, który zaprzeczał całkowicie pięknu profesji medycznej. Obecnie stosowane zabiegi oraz powiązany z tym postęp metod DBS powoduje, iż coraz szerzej odkrywamy tajemnice pięknego pokoju jakim jest ludzki mózg. Może zatem Nobel? Zobaczymy…. 

 Red. Błażej Kmieciak

(W artykule zostały wykorzystane zdjęcia zaczerpnięte z: www.wykop.pl, http://gizmodo.pl/tag/elektrowstrzasy/ http://www.wykop.pl/link/1084067/elektrowstrzasy-sa-nadal-popularne/ http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=93230 )