Czerniak złośliwy (łac. Melanoma malignum) jest nowotworem wywodzącym się z komórek barwnikowych —melanocytów. Ponad 90% wszystkich przypadków czerniaka dotyczy skóry (może obejmować znamiona barwnikowe lub pojawiać się de novo w skórze niezmienionej). Jednakże w związku z występowaniem komórek barwnikowych także w innych lokalizacjach niż skóra, może on pojawiać się m.in. wewnątrz gałki ocznej, na błonie śluzowej narządów płciowych, w jamie ustnej, krtani, przełyku, jelitach, żołądku.

 

Nowotwór ten cechuje wysoki stopień złośliwości. Może dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a także przerzuty odległe, najczęściej do płuc i mózgu. Jak podkreśla prof. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków z Centrum Onkologii w Warszawie —„Statystyki umieralności na czerniaka są bardzo wysokie […]Wyleczalność w Polsce wynosi 60-70%. Na zachodzie wskaźnik wynosi 90%. Mamy do czego dążyć”.

 

Grupa podwyższonego ryzyka

Niezwykle istotna jest świadomość na temat czynników odpowiadających za wystąpienie podwyższonego ryzyka zachorowania na czerniaka skóry. W 2001 roku naukowcy z BaylorUniversityMedical Center w Teksasie opracowali skrót „MM RISK” odnoszący się do cech charakterystycznych występujących u osób należących do grupypodwyższonego ryzyka:

 

M	(ang. Moles)	Występowanie u danej osoby dużej ilości znamion oraz wysoka tendencja do ich samoistnego pojawiania się, powinny wzmóc w nas czujność onkologiczną i wyrobić nawyk ich regularnej obserwacji.
M	(ang. Moles - atypical)	Czyli obecność powyżej trzech znamion atypowych na skórze danego pacjenta stanowi czynnik ryzyka wystąpienia czerniaka skóry. Należy także pamiętać o zespole znamion atypowych, będącym wskaźnikiem słabości lub wrażliwości melanocytów. W tej grupie pacjentów w wieku 30-35 lat pojawia się duża  liczna nowych znamion, następnie znamiona zaczynają stopniowo zanikać, a w starszym wieku pojawiają się bardzo rzadko. Nowe znamiona w starszym wieku należy podejrzewać o czerniaka złośliwego.
R	(ang. Red hair)	Zaliczamy tutaj czynniki osobnicze jak: jasne lub rude włosy, jasna cera, zielony, niebieski lub szary kolor oczu. Występowanie powyższych cech, czyli fenotypu nordyckiego 2-3 krotnie podwyższa osobnicze ryzyko wystąpienia czerniaka skóry.
I	(ang. Inabilty to tan)	Brak skłonności do opalania, czyli występowanie zaczerwienienia skóry i objawów oparzenia skóry już przy niskiej dawce ekspozycji na światło słoneczne stanowi również istotny czynnik ryzyka.
S	(ang. Sunburnhistory)	Grupę chorych, u których przed 14-tym rokiem życia wystąpiło oparzenie skóry wywołane nadmierną ekspozycją na działanie promieni słoneczne także zaliczamy do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia czerniaka skóry.
K	(ang. Kindred)	Występowanie czerniaka złośliwego w rodzinie                  (krewni I stopnia) stanowi bardzo istotny czynnik wystąpienia czerniaka skóry, w tej grupie chorych ryzyko wystąpienia czerniaka skóry wzrasta dwunastokrotnie.

 

 

Głównymi czynnikami odpowiadających za wystąpienie podwyższonego ryzyka zachorowania na czerniaka są czynniki genetyczne i środowiskowe.

 

Jednym z głównych czynników środowiskowych, mających wpływ na powstawanie czerniaka jest ekspozycja na promieniowanie UV (kąpiele słoneczne, solaria). Wywiera ono mutagenny wpływ na DNA, co skutkuje nagromadzeniem różnorakich zmian genetycznych. Jedną z takich mutacji wpływających w wysokim stopniu na powstawanie czerniaka jest zmiana V600G w genie BRAF. Występuje ona u ok. 50-70% pacjentów chorych na czerniaka oraz u ok. 70-88% osób w znamionach barwnikowych. Zmutowany gen koduje białko, dzięki któremu następuje niekontrolowany wzrost komórek oraz rozwój nowotworu.

 

Badania wskazują, że w 3-15% przypadków za powstawanie czerniaka odpowiedzialne są uwarunkowania genetyczne. W publikacji „Genetyka kliniczna czerniaka” (Postępy Nauk Medycznych, 2008) dr Tadeusz Dębniak oraz prof. Jan Lubiński z Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie piszą: „Zwiększone ryzyko zachorowania na czerniaka u potomstwa osób chorych na ten nowotwór jak również rodzinne agregacje tego nowotworu sugerują, że predyspozycja genetyczna jest istotnym czynnikiem uczestniczącym w patogenezie czerniaka […] Podłoże genetyczne czerniaka jest złożone i zależy od wielu genów. Głównym genem ryzyka jest CDKN2A […] Poznano kilka genów/mutacji umiarkowanie modyfikujących ryzyko czerniaka. Ich lista obejmuje XPD, MC1R, BRCA2.” Badania nad czerniakiem wskazują także na związek wysokiego ryzyka występowania mutacji w genach ARF oraz CDK4, lecz jedynie w kilku rodzinach na świecie, więc nie może mieć to istotnego znaczenia w praktyce klinicznej.

 

Gen CDKN2A jest regulatorem cyklu komórkowego, niezbędnym w procesie efektywnego różnicowania się melanocytów. Jeśli dochodzi do mutacji, różnicowanie komórek barwnikowych zaczyna zachodzić w sposób nieprawidłowy i w konsekwencji dochodzi do rozwoju nowotworu. Badania nad genem CDKN2A u pacjentów z czerniakiem  przeprowadzone w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wykazały, że częsta konstytucyjna zmiana tego genu, tj. A148T ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko czerniaka niezależnie od wywiadu rodzinnego, zwłaszcza u osób poniżej 50 r. ż.

 

Wadliwy wariant genu CDKN2A dziedziczony jest autosomalnie dominująco (Ryc.1.). Jeśli jedno z rodziców chorowało na czerniaka wywołanego wadliwym genem CDKN2A, bądź jest nosicielem wadliwego genu CDKN2A, każde z dzieci ma 50% szans na jego odziedziczenie.

Ryc. 1. Dziedzicznie wadliwego wariantu genu CDKN2A. Wadliwy wariant genu oznaczony jako „D”, prawidłowy „d”[8].

 

Badania wykazują, że u osób z wadliwym genem CDKN2A oprócz czerniaka występuje także zwiększone ryzyko rozwinięcia się raka trzustki. Statystyki pokazują, że mutacje w genie CDKN2A pojawiają się częściej w rodzinach z wieloma, powyżej trzech przypadków, zachorowaniami na czerniaka w historii rodziny. Okazuje się, że mutacje w genie CDKN2A są raczej rzadkie, ale ich penetracja jest bardzo wysoka. Nosiciele mutacji w tym genie wykazują od 58% do 91% ryzyka, że w ciągu całego życia rozwinie się u nich czerniak złośliwy.

 

We wspomnianej publikacji „Genetyka kliniczna czerniaka” dr Tadeusz Dębniak oraz prof. Jan Lubiński  podkreślają potrzebę wdrożenia odpowiednich programów diagnostyczno-profilaktycznych czerniaka oraz leczniczych w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności. Jedną z propozycji z zakresu diagnostyki jest wykonywanie testów genetycznych oraz analiz danych rodowodowo-klinicznych u wszystkich pacjentów z rozpoznanym czerniakiem, także w przypadkach z ujemnym wywiadem rodzinnym.

Czerniak jest nowotworem wyleczalnym, jednakże we wczesnym stadium rozwoju. Wczesna diagnostyka jest niezwykle istotna, ponieważ dzięki niej możliwe jest wycięcie zmiany w początkowych etapach nowotworzenia i uniknięcie dalszego rozwoju nowotworu. Wczesne rozpoznanie zmiany daje szansę wyleczenia nawet w 90%. Dlatego też niezwykle istotne jest kontrolowane znamion przynajmniej raz w roku, a w przypadku osób z tzw. grup ryzyka nawet co 6 miesięcy.

 

O diagnostyce czytaj dalej na kolejnych stronach!
{page_break}

 

Wstępna diagnostyka — samobadanie

Pierwszym, bardzo istotnym elementem wstępnej diagnostyki czerniaka jest samobadanie. Świadomość na temat problemu czerniaka powoli wzrasta, niestety w dalszym ciągu wielu pacjentów zgłasza się ze zmianami zbyt późno, zmniejszającym tym samym szansę na wyleczenie.

Ważne jest kontrolowanie zmian skórnych pod kątem występowania pewnych zmianklinicznych uznawanych za potencjalnie chorobowe, szczególnie u osób z grup ryzyka.

Należy wspomnieć, że zmiany pojawiają się najczęściej w trzech lokalizacjach:

1)   skóra;

2)   błony śluzowe jamy ustnej;

3)   okolica podpaznokciowa.

 

Zmiany powstałe w dwóch pierwszych lokalizacjach grupuje się w dwóch systemach mających ułatwić prawidłowe rozpoznanie.

Pierwszy system ABCD(E) powstał w Stanach Zjednoczonych i dotyczy przede wszystkim czerniaka wczesnego. Drugi system dotyczy objawów czerniaka rozwiniętego miejscowo, jest to7-punktowa skala Glasgow.

 

Tab.1. Obraz kliniczny czerniaków wczesnych — system ABCD(E) [4].

System ABCD(E)
A	(ang. Asymmetry)	Asymetria - czerniak jest asymetryczny względem każdej osi w odróżnieniu do łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe lub owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp.
B	(ang. Borders)	Brzegi - nierówne i postrzępione.
C	(ang. Colour)	Kolor - różnorodny (od jasnobrązowego po czarny, stalowy) z nierównomiernym rozkładem barwnika, często z jego punktowymi depozytami (szczególnie dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym).
D	(ang. Diameter and Dynamics)	Średnica i Dynamika - wymiar większy niż 5 mm i dynamika zmian morfologicznych w guzie.
E	(ang. Elevation, Extension)	Uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka, powiększenie średnicy zmiany.

 

Tab. 2. Obraz kliniczny czerniaków miejscowo zaawansowanych — system Glasgow [4].

System Glasgow
1	powiększanie
2	zmiana kształtu
3	zmiana koloru
4	obecność stanu zapalnego
5	obecność sączenia, krwawienia ze zmiany lub widoczny strup
6	zaburzenie czucia (np. świąd i przeczulica)
7	wymiar > 7 mm

 

Diagnostyka zmian barwnikowych aparatu paznokciowego jest trudna.Zmiany zlokalizowane w okolicy podpaznokciowej rozpoznaje się wg System ABCDEF, opracowanej w 2000 roku przez doktora E. Levita i jego zespół.

 

System ABCDEF
A	(ang. Age)	Wiek pacjenta. Od 20-90, ze szczytem zachorowań w 5. do 7. dekady życia.
B	(ang.Band, Breadth and Blurred boarder)	Przebarwiony wał paznokciowy, szerokość powyżej 3 mm oraz nieostre, zamazane granice zmiany.
C	(ang. Change)	Zmiana w kształcie, wielkości lub kolorze zmiany oraz strukturze paznokcia w okresie poprzedzającym badanie, ale także brak zmian w strukturze paznokcia po włączeniu leczenia związanego z poprzednim rozpoznaniem.
D	(ang. Digit)	Odnosi się do palca zajętego procesem chorobowym. Stwierdzono m.in. że częściej czerniak rozwija się w okolicy podpaznokciowej palca dominującej ręki.
E	(ang. Extension)	Przedłużenie, powiększenie zmiany do wału paznokciowego  lub wolnego brzegu paznokcia. Odnosi się do klasycznego objawu Hutchinsona.
F	(ang. Family)	Podkreśla większe ryzyko zachorowania na czerniaka wśród członków rodzin osób, u których wcześniej rozpoznano czerniaka.

 

Jeśli znamię wykazuje chociaż jedną ze zmian, należy udać się do lekarza w celu jego skontrolowania.

 

Czytaj dalej na kolejnej stronie!
{page_break}

 

Diagnostyka kliniczna zmiany — badanie lekarskie

Badanie składa się z badania podmiotowego — wywiadu i przedmiotowego.

Lekarz dermatolog–onkolog przeprowadza wywiad z pacjentem na temat ww. MMRISK. Określa wszystkie elementy zwiększonego ryzyka zachorowania na czerniaka, a także możliwość wystąpienia chorób współistniejących, informuje czy pacjent znajduje się w grupie ryzyka.

Badanie przedmiotowe polega na zbadaniu całej skóry chorego rozebranego w pozycji leżącej (na plecach i brzuchu) pod kątem występowania podejrzanych zmian skórnych. Zmianaoceniana jest klinicznie wg ww. systemówABCD(E) i Glasgow, bądź jeśli jest to okolica podpaznokciowa wg ww. systemu ABCDEF(wymienione systemy pozwalają na wykrycie czerniaka z ok. 90% dokładnością).

W celu zwiększenia precyzji rozpoznania i wykluczenia tzw. symulatorów czerniaka (zmian imitujących czerniaka, najczęściej są to znamiona barwnikowe) wykorzystuje się uzupełniające badania dermatoskopowe, bądź wideodermatoskopowe.

Dermatoskopia jest metodą umożliwiającą obserwację i ocenę struktur barwnikowych na poziomie naskórka, granicy skórno-naskórkowej i górnych warstw skóry właściwej przy użyciu mikroskopu powierzchniowego najczęściej w powiększeniu 10-12-krotnym (dermatoskop). Poza samym elementem powiększania dermatoskopia wizualizuje struktury, które są niewidoczne gołym okiem (Ryc. 2.).

 

Ryc. 2. Obraz zmiany: (A) bez powiększenia; (B) powiększonej — obraz dermatoskopowy [6].

 

Niektórzy dermatolodzy stoją na stanowisku, że dermatoskopia wypełnia lukę między dermatologiczną oceną makroskopową zmian skórnych, a ich histopatologiczną weryfikacją.

 

Wideodermatoskopia jest metodą zbliżoną do dermatoskopii, różni się jednak możliwością przeniesienia obserwowanego obrazu na ekran komputera i zapisu go w postaci cyfrowej. Daje to możliwość zastosowania większego powiększenia zmiany (standardowo stosuje się powiększenie 20-krotne, jednakże technika daje możliwość nawet 70- czy 100-krotnego powiększenia). Dzięki zastosowaniu wideodermatoskopii dermatolog-onkolog w razie wątpliwości może dokonywać analizy znamienia nawet bez obecności pacjenta, dzięki cyfrowemu zapisowi. Uważa się, że szczegółowa analiza obrazu powinna trwać od 10 do 30 min. Dodatkowym plusem zapisu obrazu jest możliwość porównania zmiany po czasie, przy kolejnej wizycie u lekarza.

 

Badania zmian barwnikowych należy wykonywać regularnie— raz w roku osoby poza grupą ryzyka i dwa razy w roku osoby będące w grupie ryzyka wg kryteriów MMRISK.

Mimo nowoczesnych technik obrazowania wciąż występuje ryzyko fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych rozpoznań czerniaka. Dlatego też naukowcy szukają innych nieinwazyjnych i szybkich metod diagnostycznych. Jednym z najnowszych pomysłów jest skonstruowany przez naukowców z MonellChemicalSenses Center oraz University of Pennsylvania oparty na nanotechnologii czujnik zdolny do odróżniania komórek nowotworowych od zdrowych na podstawie składu wydzielanych przez nie organicznych związków lotnych.

 

Badania dodatkowe

Obejmują one podstawowe badania krwi (morfologia, wskaźniki wątrobowe), badanie ogólne moczu i rentgenogram klatki piersiowej (w projekcji tylno-przedniej i bocznej). U chorych bez dolegliwości badania dodatkowe nie są konieczne.

 

Wykrycie podejrzanej zmiany barwnikowej

W przypadku wykrycia podejrzanej zmiany barwnikowej konieczne jest jej wycięcie, najczęściej w znieczuleniu miejscowym i w warunkach ambulatoryjnych (biopsja wycinająca). Biopsja wycinająca ogniska pierwotnego czerniaka skóry jest pierwszym podstawowym i koniecznym do wykonania zabiegiem chirurgicznym u wszystkich chorych.

 

Wyciętą biopsję poddaje się badaniu histopatologicznemu. Po potwierdzeniu czerniaka lekarz podejmuje decyzję o ewentualnym „docięciu” świeżej blizny (margines). W przypadku naciekania zmiany nowotworowej powyżej 0,75 mm, konieczne jest wycięcie  pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonki z ogniska nowotworowego,tzw. węzła wartowniczego. Jeśli w węźle potwierdzona zostanie obecność komórek nowotworowych konieczne jest usunięcie wszystkich węzłów chłonnych danego spływu (limfadektomia).

 

Zmiany przerzutowe do węzłów chłonnych zawsze decydują o gorszym rokowaniu, z czego wynika stałe poszukiwanie nowych metod leczenia uzupełniającego.

 

Pomimo stosowania chemioterapii w leczeniu czerniaka od około 30 lat dotychczas nie osiągnięto w pełni zadowalających wyników, a rola leczenia systemowego (adiuwantowego czy paliatywnego) pozostaje dyskusyjna. Obecnie metody leczenia systemowego obejmują głównie stosowanie czynników biologicznych, takich jak INF-alfa i IL-2,jednym z nowszych rozwiązań ma być zastosowanie ipilimumabu (immunoterapia), leków cytostatycznych (chemioterapia) oraz ich skojarzone podawanie (immunochemioterapia) chorym w stadium uogólnienia.

Nowym rozwiązaniem wydaje się być terapia genowa. Badania nad terapią genową prowadzi m.in. zespół naukowców z NorthwesternUniversity w Stanach Zjednoczonych. Zaangażowani w badania nad nowymi rozwiązaniami terapii genowej są także naukowcy z Polski. Zespół profesora Andrzeja Mackiewicza z Zakładu Immunologii Nowotworów w Poznaniuod 1991 roku prowadzi badania nad innowacyjną szczepionką terapeutyczną na czerniaka.

 

Pomimo, że czerniak stanowi zaledwie 1% nowotworów występujących u człowieka, wciąż jest istotnym problemem współczesnej onkologii i dermatologii. Fakt ten wynika m.in. z małej świadomości społecznej na temat czynników zwiększających ryzyko zachorowania oraz braku kontroli nad zmianami skórnymi.

 

Pamiętajmy, że czerniak to „cichy zabójca”, kiedy pojawiają się jakiekolwiek dolegliwości bólowe zazwyczaj szanse na wyleczenie są już bardzo małe. Najlepszym orężem w tej walce jest wczesne wykrycie zmianyi natychmiastowa reakcja, dlatego badajmy się regularnie!

 

Oprac. Maja Haczyk

 

537493.jpg