J.S. Niepłodność jest określa jako niemożność zajścia w ciążę w ciągu roku, pomimo współżycia seksualnego kilka razy w tygodniu, oczywiście bez stosowania jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych. Termin bezpłodność odnosi się do tych przypadków, w których niemożność posiadania potomstwa jest trwała, spowodowana np. brakiem jajników u kobiety, czy brakiem jąder u mężczyzny. Najprościej byłoby powiedzieć, że bezpłodność to jest taki rodzaj niepłodności, której nie da się wyleczyć. Jako wyleczenie rozumiem tutaj sytuację, w której kobieta może zajść w ciążę ze swym partnerem i ją donosić, chociaż współczesne techniki medyczne umożliwiają także np. wszczepienie zarodka wytworzonego z komórki jajowej pochodzącej od innej kobiety bądź wszczepienie zarodka pochodzącego z komórek danej pary innej kobiecie. Zauważmy, że w obu tych przypadkach trzeba przyjąć założenie, która z tych kobiet ma status matki – w pierwszej z opisanych sytuacji będzie to kobieta, w której macicy rozwija się ciąża (z komórki jajowej innej kobiety), a w drugiej – kobieta, od której pochodzi komórka jajowa (a nie ta, która de facto jest w ciąży).

Ale wracając do pytania. Najważniejsze jest to, że niepłodność można leczyć, a przynajmniej próbować leczyć. Ważne jest to, że współczesna medycyna podając statystyki niepłodności odnosi je do odsetka niepłodnych par, a dopiero potem dzieli je na niepłodność kobiecą czy męską (w zależności od przyczyny), a zatem narzuca to sposób myślenia o leczeniu również w odniesieniu do danej pary, a nie poszczególnych jednostek. Zresztą dość często (przyjmuje się, że w ok. 10% przypadków) przyczyny niepłodności leżą zarówno po stronie kobiety, jak i mężczyzny.

Człowiek siedzący przed telewizorem w chwili refleksji może zadać pytanie: czy dzisiejsza medycyna zna jakiekolwiek inne metody leczenia niepłodności niż wspomniana już przez panią metoda In vitro?

Zapłodnienie in vitro jest to taka technika medyczna, która pozwala na uzyskanie ciąży z „ominięciem” problemów, które są przyczyną niepłodności. Dlatego często spotykamy się ze stwierdzeniem, że tak naprawdę nie jest to metoda leczenia, tylko metoda wspomagania rozrodu. Oczywiście, jeśli traktować fakt posiadania dziecka jako jedyne kryterium wyleczenia, to rzeczywiście można mówić o leczeniu niepłodności. Z drugiej strony, nawet po urodzeniu dziecka przyczyna niepłodności (np. niedrożność jajowodów, czy zaburzenia hormonalne) jednak pozostaje.

Dzisiejsza medycyna oferuje cały szereg metod leczenia niepłodności i często przynajmniej niektóre z nich są stosowane u par, które potem są kierowane do in vitro. Problem polega na tym, że – jak zauważył twórca naprotechnologii Prof. Thomas Hilgers – w związku z wprowadzeniem in vitro czy innych technik wspomaganego rozrodu, mamy od około 30 lat pewien zastój w rozwoju tych innych metod. Leczenie niepłodności, rozumiane jako leczenie przyczynowe, wymaga najpierw wnikliwej diagnostyki (zarówno kobiety, jak i mężczyzny) w celu identyfikacji przyczyny niepłodności. Terapia może obejmować zabiegi chirurgiczne, coraz częściej z wykorzystaniem technik laparoskopowych i mikrochirurgicznych, w przypadku nieprawidłowości anatomicznych, np. niedrożności jajowodów czy wad bądź zrostów w obrębie macicy, jak również przynajmniej w niektórych przypadkach niedrożności męskiego układu wyprowadzającego nasienie. Możemy, a nawet wręcz musimy, zdiagnozować i leczyć zaburzenia hormonalne będące przyczyną niepłodności, i to niezależnie od tego, jakie metody chcemy w dalszej perspektywie zastosować. Przeoczenie obecności np. guza przysadki wydzielającego prolaktynę (która wtedy hamuje owulację, podobnie jak się to dzieje fizjologicznie w okresie karmienia piersią), może mieć poważne konsekwencje, na czele z koniecznością wykonania w przyszłości rozległego zabiegu neurochirurgicznego (podczas gdy małe guzy – mikrogruczolaki – leczy się farmakologicznie bądź usuwa z dojścia przez nos i zatokę klinową, co jest zabiegiem znacznie mniej inwazyjnym). Na szczęście w Polsce – może dlatego, że in vitro jest wciąż bardzo kosztowną procedurą – pacjentki kierowane są do tego zabiegu już po wykonaniu podstawowej diagnostyki i wyczerpaniu przynajmniej części możliwych metod postępowania. Znacznie częstszą niż się to powszechnie wydaje przyczyną problemów z zajściem w ciążę, są stany zapalne układu rozrodczego, występujące u obu płci; warto zwrócić uwagę na fakt, że często – zwłaszcza u mężczyzn – przebiegają one niemal bezobjawowo (nie licząc pogorszenia jakości nasienia i niepłodności).

Czym zatem jest Naprotechnologia? Czy jest to jedna konkretna metoda, czy też jest to zbiór różnych technik wykorzystujących twardą wiedzę biomedyczną?

Naprotechnologia to coś więcej niż jedna metoda, czy nawet zbiór technik nadających się do leczenia niepłodności. Trudno powiedzieć, że jest to jakaś odrębna gałąź wiedzy, ponieważ wykorzystuje ona osiągnięcia współczesnej ginekologii zachowawczej i operacyjnej, endokrynologii, immunologii, andrologii i innych dziedzin medycyny. Myślę, że tym co wyróżnia naprotechnologię jest ustalenie granic interwencji medycznej w taki sposób, aby zidentyfikować przyczynę niepłodności i ją leczyć, ale takimi metodami, aby do poczęcia doszło już w sposób naturalny, w wyniku normalnego współżycia seksualnego. Oczywiście, jedną z ofert naprotechnologii jest pomoc konkretnym parom w zidentyfikowaniu okresów, w których najbardziej prawdopodobne jest poczęcie dziecka, tj. momentu owulacji, co zresztą może być wykorzystywane zarówno w celu uzyskania ciąży, jak i w celu jej uniknięcia. W taki sposób prowadzone jest też edukacja każdej pary, a instruktor nie ma prawa oceniać, w jakim celu dana para chce stosować tą metodę, a jedynie pomaga w wyznaczeniu odpowiedniego czasu na podjęcie i zaniechanie współżycia w zależności od tego, jakie są założenia tej pary.

W ostatnim czasie, bodajże Newsweek zarzucał Naprotechnologom, że prowadzą do uprzedmiotowienia zbliżenia kobiety i mężczyzny. Podkreślano przy tej okazji, że uzyskana wiedza o dniu płodności powoduje, iż dana osoba musi podjąć współżycie w ściśle określonym momencie. Czy jest to prawda? Zdaniem bowiem ekspertów z zakresu naturalnych metod rozpoznawania płodności wiedza ta ma wręcz „błogosławione znaczenie”.

To, że para pragnąc uzyskania ciąży musi podjąć współżycie w ściśle określonym czasie to oczywiście prawda. Wynika to jednak nie z uzyskania wiedzy o dniu płodności tylko z faktu biologicznego, że komórka jajowa żyje tylko kilkanaście godzin i w tym czasie muszą do niej dotrzeć plemniki, aby doszło do zapłodnienia. W każdym cyklu czas na współżycie, którego wynikiem może być uzyskanie ciąży, jest zatem dość krótki i to niezależnie od tego, czy o tym wiemy, czy nie. Stąd też niepłodności nie rozpoznaje się, jeśli do ciąży nie doszło w ciągu kilku miesięcy nawet częstego współżycia, tylko dopiero po roku. Niedocenianym warunkiem zapłodnienia jest obecność tzw. „płodnego”, tj. umożliwiającego dostatecznie długie przeżycie plemników i ułatwiającego ich ruch „w górę” żeńskiego układu rozrodczego, śluzu w szyjce macicy. Pod nieobecność takiego śluzu plemniki giną bardzo szybko i nie mają szansy dotrzeć do komórki jajowej. Należy jednak zauważyć, że nie proponujemy obserwacji śluzu szyjkowego i ścisłego ustalania optymalnych terminów podjęcia współżycia na tej podstawie tylko w terminie owulacji parom, które nie mają problemów z niepłodnością. Z drugiej strony, w przypadku in vitro, gdzie procedura obejmuje indukcję owulacji, pobranie komórek jajowych na ściśle określonym etapie (co wymaga bardzo precyzyjnego monitorowania a nie tylko samoobserwacji), pobranie nasienia w odpowiednim momencie, „hodowlę” (złe słowo w odniesieniu do człowieka, ale nie mam lepszego określenia) zarodka i jego wszczepienie na odpowiednim etapie rozwoju, a nie obejmuje zbliżenia kobiety i mężczyzny, tym bardziej trzeba byłoby chyba mówić o uprzedmiotowieniu.

Proszę mi wybaczyć że zapytam wprost, ale czy planowanie rodziny, by było skuteczne może być jednocześnie spontaniczne?

Myślę, że warto tutaj wspomnieć jeszcze o dwóch kwestiach. Po pierwsze, każda metoda planowania rodziny, czy antykoncepcji wyklucza pełną spontaniczność. Jeśli zdrowa kobieta w tzw. wieku reprodukcyjnym może podjąć współżycie nie prowadzące do ciąży w dowolnym dniu to albo dlatego, że przyjmuje tabletki hormonalne, albo ma włożoną wkładkę do macicy (warto pamiętać, że jest to środek, który ma na celu również uniemożliwienie zagnieżdżenia, gdyby jednak doszło do powstania zarodka, co trudno nazwać antykoncepcją, czyli zapobieganiem poczęciu), czy wreszcie podczas stosunku „spontanicznie” stosowane są jakieś środki zapobiegające kontaktowi plemników z drogami rodnymi kobiety. Po drugie, każda metoda obserwacji cyklu i dostosowania do tego swoich działań (podjęcie bądź odroczenie współżycia) jest w swej istocie zgodna z naturą, czyli ... ekologiczna. Jeśli chcemy być ekologiczni we wszystkich możliwych dziedzinach życia, to czemu akurat w tym przypadku mówić nie o ekologii, tylko o uprzedmiotowieniu. Zresztą, przyglądając się różnym tzw. „metodom naturalnym”, muszę powiedzieć, że model Creightona pozwala na identyfikację stosunkowo dużej liczby dni, w których poczęcie nie jest możliwe, co ma istotne znaczenie w przypadku par, które nie planują poczęcia.

Pani doktor, wg naszej wiedzy jest jednym z niewielu łódzkich lekarzy odbywających szkolenie w zakresie omawianej metody. Jak rozumiem szkolenie Naprotechnologiczne nie jest stricte specjalizacją medyczną. Czym zatem jest? Czy dotyczy tylko lekarzy, czy też zaangażowani są w nią także inni specjaliści?

Jak już wcześniej wspomniałam, nie jest to specjalizacja medyczna, a raczej pewien zbiór procedur medycznych z różnych dziedzin, wykorzystywanych w celu uzyskania czy przywrócenia płodności, z wyłączeniem technik pozwalających na uzyskanie ciąży z pominięciem stosunku płciowego pomiędzy przyszłymi rodzicami. W metodzie tej kluczowe znaczenie mają instruktorzy tzw. modelu Creightona, który umożliwia bardzo dokładną obserwację cyklu u kobiety. Obserwacja ta pozwala nie tylko na wyznaczenie dni „płodnych” i „niepłodnych”, ale także pozwala na ocenę długości każdej z faz cyklu, identyfikację momentu owulacji, ale także cyklu bezowulacyjnego, a także niektórych zaburzeń hormonalnych (np. niedomogi ciałka żółtego, czyli niedoboru progesteronu w drugiej fazie cyklu bądź skrócenia fazy lutealnej uniemożliwiającego zagnieżdżenie zarodka), stanów zapalnych. Oczywiście obserwacje te trzeba potem potwierdzić odpowiednimi badaniami diagnostycznymi, ale pozwala to na ukierunkowanie diagnostyki, czyniąc ją krótszą i mniej kosztowną, a przez to bardziej efektywną. Dzięki obserwacji cyklu, można też np. wykonać badania hormonalne rzeczywiście w określonej fazie, a nie tylko w określonym dniu cyklu, co ma szczególne znaczenie w przypadku kobiet, których cykle są nieregularne, a zwłaszcza bardzo długie. Niewątpliwą zaletą jest bardzo dokładny system zapisu obserwacji oraz ich weryfikowanie i uściślanie przez współpracującego z parą instruktora. Lekarz musi natomiast umieć odczytywać gotowe karty obserwacji całego cyklu. Zresztą, prawidłowy zapis całego cyklu może być wskazówką aby przebadać także mężczyznę.

Czy w Polsce jest dużo Naprotechnologów?

W Polsce są już osoby, które odbyły cały cykl szkolenia – zarówno lekarze, jak i instruktorzy modelu Creightona, ale większość z tych osób musiała odbyć szkolenia za granicą. We wrześniu b.r. przeprowadzona była w Instytucie Studiów nad Rodziną w Łomiankach pod Warszawą pierwsza część szkolenia dużej grupy około 100 osób (zdecydowana większość z Polski, ale także z kilku krajów europejskich, a nawet 3 osoby z Nigerii), prowadzonego przez twórców naprotechnologii – prof. T. Hilgersa i jego Zespół; druga część zaplanowana jest na luty 2013 r. Na obecnym kursie przygotowują się także do pracy osoby, które w przyszłości będą mogły szkolić instruktorów, co powinno znacznie ułatwić rozwój naprotechnologii w Polsce. Zresztą, pomoc instruktora jest niezbędna każdej parze stosującej ta metodę obserwacji płodności, a lekarz interweniuje tylko w przypadku zaburzeń.

Śledząc wypowiedzi ginekologów zaangażowanych w program In vitro usłyszeć można, że w zasadzie oni stosują od lat Naprotechnologię, rozumianą jako podjęcie kompleksowych działań diagnostycznych. Czy to prawda, czy można stosować i Naprotechnologię i np. inseminację i In vitro?

Sądzę, że to w zasadzie prawda, ale zasadnicza różnica jest w podejściu do bardziej skomplikowanych sytuacji. Oczywiście, żaden ginekolog nie będzie kwalifikował pacjentki do zapłodnienia in vitro, jeśli problem jest z zagnieżdżeniem zarodka i wystarczy podać pacjentce progesteron, ewentualnie jeszcze inne leki w okresie poowulacyjnym, aby uzyskać ciążę. Jeśli problemem jest np. wada rozwojowa macicy, to trzeba najpierw wykonać zabieg korekcyjny, a dopiero potem zastanawiać się, jak uzyskać ciążę. Takie przykłady można oczywiście mnożyć. Zazwyczaj ginekolodzy wykorzystują najpierw niektóre z metod wchodzących również w zakres naprotechnologii, bo są one prostsze i tańsze, a poza tym kobieta kwalifikowana do procedury zapłodnienia in vitro też musi być dość dokładnie przebadana. W sensie wykorzystywanych metod diagnostycznych terapeutycznych można zatem łączyć metody stosowane w naprotechnologii i techniki wspomagania rozrodu. Tyle tylko, że w pewnym momencie te drogi się rozchodzą. Naprotechnolog nie zaproponuje parze inseminacji czy in vitro, bo są to metody z założenia rozdzielające współżycie i poczęcie dziecka. Zaproponuje natomiast wykonanie niekiedy bardzo skomplikowanych zabiegów mikrochirurgicznych w przypadku niedrożności jajowodów czy dróg wyprowadzających nasienie, czy podjęcie leczenia immunologicznego jeśli problemem jest np. niszczenie plemników przez śluz szyjkowy (przepraszam za uproszczenie, ale dzieje się wtedy coś podobnego, jak w przypadku podania krwi niezgodnej grupy – dochodzi do aglutynacji, czyli „zlepiania się” składników nasienia i śluzu szyjkowego). Wielu ginekologów w takiej sytuacji zaproponuje in vitro jako jedno rozwiązanie dla różnych problemów.

In vitro, co nie jest tajemnicą medyczną omija problem niepłodności. Z kolei Naprotechnologia, często określana jest jako otwieranie dawno otwartych drzwi. Używa się także określenia „metoda kościółowa”. Jak Pani jako endokrynolog ocenia wspomniane przez nas metody. Czy którąś z nich potrafi Pani określić z „czystym sumieniem” jako metodę LECZENIA niepłodności?

Rzeczywiście, można to tak podsumować, że in vitro rozwiązuje problem niepłodności często niejako omijając jej przyczynę. Tym niemniej jest to też pewne uproszczenie, bo skuteczne stosowanie tej metody wymaga sporej wiedzy i doświadczenia oraz posiadania odpowiedniego wyposażenia. Z punktu widzenia medycznego jest to jedna z procedur, które wymagają zachowania odpowiednich standardów jej przeprowadzenia. Mówię tu oczywiście tylko o kwestiach „technicznych”, a nie etycznych. Jeśli chodzi o naprotechnologię, to określiłabym ją raczej jako otwieranie drzwi, które kiedyś zostały uchylone, ale potem stwierdzono, że łatwiej będzie wchodzić przez okno, więc nikt tych drzwi do końca nie otworzył. Te metody, które obecnie rozumie się pod pojęciem naprotechnologii były i są wykorzystywane w jakimś zakresie także przez ginekologów całkowicie nie związanych z Kościołem, bo są to po prostu skuteczne metody leczenia, bez względu na to, jaki mamy światopogląd. Myślę, że wiele zła wyrządza całkowite przeciwstawianie sobie naprotechnologii i in vitro, bo to nie do końca prawda. Zwykle decyzja o in vitro poprzedzona jest jakimś innym leczeniem, a z drugiej strony są pary, które już po nieudanych zabiegach in vitro zaczynają korzystać z możliwości naprotechnologii i czasem uzyskują ciążę już tylko na podstawie dokładnej obserwacji cyklu i ustalenia momentu owulacji. W przypadku bardzo długich cykli błędem może być np. założenie, w którym dniu cyklu ”powinna” być owulacja i dostosowanie dalszego postępowania do tego założenia, podczas gdy w rzeczywistości do tej owulacji jeszcze nie doszło. Prawidłowe stosowanie modelu Creightona praktycznie eliminuje takie sytuacje.

Jak jednak sama Pani stwierdziła planowanie rodziny to coś więcej niż tyko kwesta techniczna.

Wybierając metody postępowania w przypadku niepłodności mamy do czynienia nie tylko z problemem medycznym, ale także z kwestią powołania do życia nowego człowieka, z poszanowaniem zasad etycznych i wyznawanych wartości, w tym także religijnych. Naprotechnologia nie jest metodą „kościołową”, bo jest oparta na wiedzy medycznej, ale jest akceptowana przez Kościół Katolicki, ponieważ nie podejmuje działań niezgodnych z nauką Kościoła na temat ludzkiej płodności. Zauważmy, że każdy system religijny niesie ze sobą jakieś normy, których akceptacja jest niejako warunkiem przynależności do danej społeczności. Jeśli potrafimy uszanować czyjś strój, czy odmawianie spożywania pewnych pokarmów ze względów religijnych, to tym bardziej powinniśmy szanować decyzje niepłodnej pary o ograniczeniu zakresu stosowanych metod uzyskania ciąży właśnie ze względów religijnych. Można w tym momencie powiedzieć, że Kościół stawia za duże ograniczenia i „nie ma racji”. Tak, ale stawiając te ograniczenia, Kościół jasno stoi na stanowisku, że życie człowieka zaczyna się w momencie poczęcia (a nie w chwili zagnieżdżenia embrionu) i dlatego od momentu zapłodnienia nikt nie może podejmować żadnych działań, które mogłyby to życie zniszczyć. Tu pojawia się kwestia np. „nadliczbowych” zarodków, z których przynajmniej część nie zostanie nigdy „wykorzystana”, czy sam fakt, że procedura in vitro wiąże się zazwyczaj z zagnieżdżeniem tylko części wszczepionych zarodków, co – pomimo „utraty” części z nich jest uważane za sukces. Zresztą problemy te są również zauważane przez środowiska legislacyjne, także w Polsce. Z jednej strony, postulowane jest np. wytwarzanie tylko takiej liczby zarodków, którą można wszczepić od razu kobiecie (aby uniknąć dylematu, co zrobić z pozostałymi zarodkami), a z drugiej strony, metoda in vitro może być bardziej skuteczna, gdy tych zarodków jest więcej. Ginekolodzy wykonujący te zabiegi mówią z kolei w tym miejscu, że stymulacja owulacji to zbyt obciążająca kobietę procedura, aby nie wykorzystać wszystkich komórek jajowych do uzyskania zarodków, bo mogą się one przydać gdyby za pierwszym razem nie udało się uzyskać ciąży albo gdyby kobieta chciała zajść w ciążę ponownie. Pomijam tutaj kwestie ewentualnego „dawstwa” komórek jajowych (zapasowych? nadliczbowych? dodatkowych? niepotrzebnych?), czy wręcz „gotowych” zarodków (zapasowych? nadliczbowych? dodatkowych? niepotrzebnych?), bo to kwestie o wiele bardziej złożone z punktu widzenia etycznego i chyba też z punktu widzenia pary, która np. w pewnym momencie uświadomi sobie, że może być biologicznymi rodzicami dzieci, o których istnieniu nie ma pojęcia i nie ma prawa się dowiedzieć.

Jako lekarz jest Pani zobowiązana do przestrzegania zasad etycznych wpisanych we wspomnianą profesję. Jak wg Pani powinno wyglądać leczenie niepłodności by normy etyczne, te współczesne, jak i te zaczerpnięte od Hipokratesa mogły być w pełni przestrzegane?

Dla mnie odpowiedź na to pytanie jest prosta. Jako osoba ochrzczona, wierząca, należąca do Kościoła Katolickiego, mam obowiązek kierować się zasadami akceptowanymi przez Kościół. Powinnam to czynić zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym. Z drugiej strony, każdy lekarz ma obowiązek leczyć pacjentów wszelkimi dostępnymi metodami, z uwzględnieniem najnowszej wiedzy medycznej. Jeśli nawet nie wiedzielibyśmy prawie nic o Hipokratesie, to zawsze pamiętamy o jego zasadzie „po pierwsze nie szkodzić”. W mojej opinii, zasada ta może znaleźć rozwinięcie w nauce Kościoła Katolickiego w odniesieniu do ludzkiej płodności. Jeśli mamy „po pierwsze nie szkodzić” człowiekowi, a ten człowiek powstaje w momencie poczęcia, to cała reszta staje się oczywista... Problem polega na tym, że posiadanie potomstwa ma samo w sobie wielką wartość i wielu ludzi, kierując się innymi przesłankami niż nauka Kościoła, przyjmuje założenie, że zarodek (zwłaszcza ten w laboratorium) to jeszcze nie człowiek, albo przynajmniej „nie w pełni człowiek”. Ale to już materiał na całkiem inną rozmowę.

Bardzo dziękuje za rozmowę

Rozmawiał Błażej Kmieciak

Dr n. med. Joanna Smyczyńska jest specjalistą endokrynologiem, pracującym w Klinice Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP w  Łodzi, a także adiunktem Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego  Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Ma męża, który jest informatykiem - programistą oraz 2 dorosłych dzieci - studentów Politechniki Łódzkiej.

(w materiale opublikowano zdjęcia zaczerpnięte z: www.sxc.hu )