Biotechnologia.pl
łączymy wszystkie strony biobiznesu
Urząd leków znowu zlekceważył alarm z corhydronem
18.04.2008
W gdańskim szpitalu 3-letnia dziewczynka omal nie udusiła się po podaniu corhydronu. Miała objawy jak po śmiercionośnej skolinie - bezdech i drgawki. Lekarze uratowali dziecko i powiadomili urząd rejestracji leków.


Równo rok po głośnej aferze corhydronowej urząd zlekceważył sygnał i nie wszczął alarmu. Lekarski raport utajniono - pisze DZIENNIK.

Gazeta nie wie, czy znów ktoś w jeleniogórskiej Jelfie zamienił ampułkę leku dla alergików z lekiem zwiotczającym mięśnie. Ale jedno DZIENNIK wie na pewno: znów zawiedli urzędnicy.
Główny Inspektorat Farmaceutyczny i producent corhydronu - Jelfa - zapewniają, że obecnie corhydron jest bezpieczny. Ale jak ustalił DZIENNIK, 5 września w jednym z gdańskich szpitali to właśnie ten lek omal nie uśmiercił 3-letniej dziewczynki. Lekarz zawiadomił urząd rejestracji leków, że objawy u małej pacjentki były podobne jak po podaniu skoliny (chlorku suksametonium).
Skolina powoduje najpierw drżenie mięśni, a potem ich porażenie. Jeśli zostanie wstrzyknięta astmatykowi lub alergikowi, chory dusi się. Można go uratować, stosując sztuczne oddychanie. Prawdziwy corhydron nie wywołuje prawie żadnych widocznych objawów.
Co stało się z raportem lekarza z Gdańska? Trudno w to uwierzyć, ale utknął gdzieś w przepastnych szufladach urzędu rejestracji leków.
"Nie informowaliśmy o tym prezesa, bo to pojedynczy przypadek. Dopiero gdy są trzy zgłoszenia, traktujemy je jako sygnał o działaniach niepożądanych leku i wszczynany jest alert" - powiedziała DZIENNIKOWI pracownica urzędu.
Podobnie jak rok temu Ministerstwo Zdrowia o historii z corhydronem dowiedziało się od dziennikarza DZIENNIKA. "Alert ogłasza się, gdy są trzy niepożądane działania" - powiedział nam wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas. "Ale w przypadku corhydronu w głowie urzędnika na pewno powinna się zapalić czerwona lampka. Rozsądek musi być ważniejszy od procedur, bo tu nie można popełnić błędu".
"To mogła być swoista reakcja organizmu pacjenta na lek" - próbował wczoraj bagatelizować sprawę prezes urzędu rejestracji leków Leszek Borkowski, który o przypadku z Gdańska dowiedział się w piątek. Dopiero wtedy urząd zawiadomił prokuraturę.
"Nie mogę pojąć, dlaczego zwlekano tak długo" - mówi prokurator Ewa Węglarowicz-Makowska z Prokuratury Okręgowej w Jeleniej Górze, która od roku prowadzi śledztwo w sprawie zamiany leków w Jelfie. "Ten wątek też będziemy badać w śledztwie. Dostaliśmy bardzo lakoniczną informację. Dyrekcja szpitala nie zawiadomiła o incydencie prokuratury w Gdańsku, bo była przekonana, że zrobi to urząd rejestracji leków".
Prokurator Ewa Węglarowicz-Makowska nie chciała nam odpowiedzieć na pytanie, czy udało się zabezpieczyć fiolkę po feralnym leku. To tajemnica śledztwa.
"Dokument o działaniach niepożądanych corhydronu dostaliśmy w piątek" - mówi Iga Niewiadomska, rzeczniczka Jelfy. "Poprosiliśmy urząd rejestracji leków o sprecyzowanie informacji. Nie wiemy, czy dziecko brało jeszcze jakieś inne leki, czy było obciążone innymi chorobami. Powołamy eksperta do zbadania tego przypadku. Raport lekarski to dokument poufny. Nie możemy ujawnić, jakie były objawy po podaniu leku".
Najmniejsze ampułki z corhydronem (25 mg) przeznaczonym dla dzieci były dotąd uważane za bezpieczne. Wykryte i opisane przez DZIENNIK przypadki zamiany leku dotyczyły jedynie największej dawki - 250 mg. Ponad 20 pacjentów lekarze uratowali, jeden zmarł. Lubelska prokuratura ustaliła, że śmiertelną ofiarą corhydronu był 75-letni Bernard S., rolnik ze wsi Adamów (woj. świętokrzyskie).
Główny inspektor farmaceutyczny Zofia Ulz nie znalazła czasu na rozmowę z dziennikarzem DZIENNIKA.
Kraskowski: Polak mądry, urzędnik głupi
"Część serii mogła być niejednorodna" - tak jeleniogórska Jelfa tłumaczyła się rok temu z afery corhydronowej. "Do leku dostał się nieszkodliwy konserwant" - wyjaśniał Zbigniew Niewójt, ówczesny główny inspektor farmaceutyczny. Kłamali jedni i drudzy.
Gdy Narodowy Instytut Leków ustalił ponad wszelką wątpliwość, że doszło do tragicznej zamiany ampułek corhydronu na śmiercionośną skolinę, Jelfa nadal bagatelizowała sprawę. "To afera jednej ampułki" - twierdzili szefowie firmy. Wyrazili skruchę dopiero wtedy, gdy eksperci poinformowali, że przynajmniej jeden pacjent tej pomyłki nie przeżył, a wielu uratowano w ostatniej chwili.
Co się zmieniło po roku od ujawnienia afery przez DZIENNIK? Sejm zdążył się samorozwiązać, ale nie zdążył uchwalić "ustawy corhydronowej" wzmacniającej nadzór państwa nad lekami. Zbigniew Niewójt jest dziś wiceszefem Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, a Jelfa utajnia lekarski raport o przypadku z Gdańska, który omal nie zakończył się śmiercią 3-letniej dziewczynki.
Ale o corhydronie warto było napisać - dziś lekarze i aptekarze aż cztery razy częściej informują o niepożądanych działaniach leków lub ich niepokojącym wyglądzie. Szkoda tylko, że ich raporty nadal trafiają do szuflad urzędników bez wyobraźni działających według skostniałych procedur. Trzeba zmienić albo urzędników, albo procedury. A najlepiej - jedno i drugie.

Źródło: dziennik
KOMENTARZE
Newsletter