Biotechnologia.pl
łączymy wszystkie strony biobiznesu
Kontrowersje w pediatrii
Kontrowersje w pediatrii
Symposion, podmiot prężnie działający na rynku usług konferencyjnych, w dniach 2-3 lutego br. w Krakowie zorganizował XI Ogólnopolską Konferencję „Kontrowersje w pediatrii” pod przewodnictwem prof. dr hab. n. med. Jacka Józefa Pietrzyka. W niniejszym tekście przybliżymy dla Was tematy, jakie zostały poruszone przez prelegentów – klinicystów, wybitnych specjalistów z branży.

 

 

Prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz (Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu) starała się odpowiedzieć na pytanie, czy wczesne zakażenia wirusami pneumotropowymi wpływają na ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej w wieku szkolnym? Odpowiedź była wyraźnie twierdząca. Prelegentka przypomniała, że 50% populacji dziecięcej ma co najmniej 1 epizod obturacji do 6. roku życia, a ich najczęstszą przyczyną są zakażenia wirusowe. U wielu dzieci występują nawroty, zaś nawrotowa lub ciężka obturacja jest zwiastunem astmy.

Ewa Cichocka-Jarosz (Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii UJ CM, Kierownik Katedry i Kliniki Prof. Przemko Kwinta) przedstawiła wykład pt. „Czy każde dziecko z reakcją po użądleniu owada wymaga diagnostyki?” Z ogromnej ilości wiedzy, jaką przekazała wykładowczyni, najważniejszym przekazem było zaakcentowanie roli lekarza rodzinnego lub lekarza pediatry, która polega na: diagnostyce klinicznej z oceną obiektywnych parametrów, zaopatrzeniu w leki interwencyjne oraz skierowaniu do alergologa w razie uzasadnienia. Diagnostyki alergologicznej nie wymagają dzieci z ujemnym wywiadem użądleń lub z łagodną skórną reakcją po użądleniu, bez względu na wyniki przypadkowych badań. Wymagają zaś jej te dzieci, które są potencjalnymi kandydatami do odczulania, tzn.: wszystkie dzieci z reakcją uogólnioną/systemową w stopniu umiarkowanym do ciężkiego oraz pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (astma, duże narażenie na użądlenia pszczoły) lub z lękiem znacznie upośledzającym jakość życia, ewentualnie – z łagodną reakcją uogólnioną.

Hanna Czajka (Uniwersytet Rzeszowski – Wydział Medyczny, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie) podjęła kontrowersyjny temat szczepień u wcześniaków. Na wstępie zaznaczyła, iż ryzyko wystąpienia chorób zakaźnych (krztusiec oraz inwazyjna choroba pneumokokowa [IChP]) w grupie wcześniaków jest szczególnie wysokie w okresie pierwszych 6 miesięcy życia. Porównała sytuację w Polsce, Australii i ogólnie na świecie. Polska Grupa Ekspertów zaleca, aby dzieci urodzone przed 37. t.c. oraz noworodki z urodzeniową masą ciała < 2500 g otrzymywały WSZYSTKIE rekomendowane szczepienia W TYM SAMYM CZASIE, co noworodki urodzone o czasie. Tymczasem w naszym kraju tylko nieco ponad połowa noworodków o dojrzałości 23. 0/7. – 28. 6/7. t.c., których hospitalizacja wynosi średnio 72 dni, otrzymuje szczepienia DTPa-IPV-Hib-HBV i PCV przed wypisaniem do domu. W Australii aż 96% wcześniaków została w pełni zabezpieczona rutynowymi szczepieniami dopiero w wieku 12 miesięcy. Według naukowców z Uniwersytetu Alabama (USA) o czasie jest zaszczepionych tylko 36% wcześniaków, konieczne jest więc prowadzenia dalszych badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności szczepień wcześniaków oraz stosowanie uzyskanej na ich podstawie wiedzy w codziennej praktyce. Kolejna część prezentacji prelegentki to już case study z jej praktyki klinicznej.

Dr hab. n. med. Dorota Drożdż, prof. UJ (Klinika Nefrologii Dziecięcej i Nadciśnienia Tętniczego, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Wydział Lekarski UJCM, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie) wraz z koleżanką z tego samego szpitala, tyle że z Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, dr hab. n. med. Małgorzatą Wójcik przedstawiły temat „Otyłość i nadciśnienie tętnicze – razem czy osobno?” Podkreśliły, iż częstość nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży zwiększa się, przybierając rozmiary globalnej epidemii. Nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się ze zwiększoną częstotliwością czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, a także dysfunkcją i zmianami strukturalnymi mięśnia sercowego oraz innymi powikłaniami. W leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z otyłością zalecane jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów receptora angiotensyny lub blokerów kanału wapniowego. Powinno się unikać leków nasilających zaburzenia metaboliczne (diuretyków tiazydowych, beta-blokerów). W ramach prewencji nadwagi i otyłości konieczne jest opracowanie kompleksowych programów obejmujących działania dietetyczne i aktywność fizyczną. Pacjentów z nadwagą i otyłością należy objąć wielospecjalistyczną opieką dedykowanych poradni i oddziałów.

Magdalena Dutsch-Wicherek (Katedra Pediatrii, Klinika Chorób Dzieci CM UJ) przedstawiła racjonalne wskazania do chirurgicznego zabiegu usunięcia migdałków podniebnych i migdałka gardłowego. Mówimy tutaj o: adenotomii (przerost migdałka gardłowego, bezdechy, przewlekły stan zapalny migdałka z nawracającymi infekcjami błony śluzowej nosa i zatok, zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła bez poprawy po leczeniu zachowawczym, zawsze przy podejrzeniu procesu nowotworowego), tonsillotomii (przerost migdałków podniebnych) oraz tonsillectomii (przewlekły proces zapalny w migdałkach podniebnych, bez poprawy po leczeniu zachowawczym, powikłania stanu zapalnego [przebyty ropień, ropowica], podejrzenie procesu nowotworowego).

Bardzo nośny temat „Internetu – przyjaciel czy wróg?” przedstawiła dr n. med. Elżbieta Krawczyk-Pasławska. Psycholog nie kwestionowała wysokiej wartości tzw. używania funkcjonalnego Internetu, jednak zwracała też uwagę na pojęcie przeciwstawne, czyli używania dysfunkcyjnego, które może objawiać się: używaniem niewłaściwym do wieku, nadużywaniem (nadmiarowością) czy uzależnieniem. Przedstawiła kilka prostych zasad, mających zminimalizować ryzyko dysfunkcyjnego używania Internetu: do 2. roku życia dziecko nie powinno w ogóle oglądać niczego na ekranie komputera; w wieku 2-7 lat spędzanie czasu przed komputerem nie powinno przekraczać 1 godziny dziennie (im krócej tym lepiej), w wieku 7-12 lat – 1-2 godzin, po 13. roku życia – 2-3 godzin; przed ukończeniem 7. roku życia dziecko nie powinno mieć dostępu do żadnych gier wideo; przed 16. rokiem życia dostęp do smartfona powinien być zabroniony; należy położyć nacisk na nadzór rodzicielski, rozumiany nie tylko jako kontrola, ale także modelowanie zachowań („rodzicom musi się chcieć”). Wykładowczyni skonkludowała, że czasu nie da się cofnąć, a wszystko zależy od dawki.

Dr hab. n. med. Przemko Kwinta, prof. UJ zapytał, czy jesteśmy gotowi, aby zrezygnować z leków off-label u noworodków? Prelegent wytłumaczył, jakiego rodzaju terapie składają się na stosowanie leków poza rejestracją, mianowicie: stosowanie produktu leczniczego w sposób lub z użyciem drogi podania niewymienionej w ChPL; stosowanie leku zgodnie z zarejestrowanym wskazaniem u pacjentów, dla których nie zostało ustalone dawkowanie; stosowanie leku we wskazaniu, które nie zostało wymienione w ChPL, ale co do którego istnieją rzetelne dane potwierdzające jego bezpieczeństwo i skuteczność; stosowanie leku w nowym wskazaniu, które nie zostało do tej pory udowodnione, ale co do którego istnieją naukowe podstawy pozwalające oczekiwać, że będzie ono skuteczne i bezpieczne. Według danych aż 76% dzieci otrzymało co najmniej 1 lek poza rejestracją (63% na oddziale dziecięcym, 79% na noworodkowym, 94% na chirurgicznym) i jest to 60 różnych substancji (stosowane niezwykle często w codziennej praktyce steroidy i betamimetyki wziewne, leki przeciwbólowe i anestetyczne, antybiotyki). Lekarz zawsze powinien kierować się art. 4. Ustawy o zawodzie lekarza, mówiącym, że ten „ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Zatem stosowanie leków off-label wydaje się zasadne w sytuacji: konieczności ratowania życia pacjenta, braku oczekiwanego efektu leczenia mimo wykorzystania w trakcie terapii dostępnych produktów leczniczych zarejestrowanych w danym wskazaniu, niezadowalających wyników wdrożonego leczenia oraz konieczności wdrożenia leczenia przy jednoczesnym braku produktów leczniczych zarejestrowanych w danym wskazaniu.

Podczas konferencji przedstawiony został kolejny temat z zakresu psychologii, tym razem dr n. med. Agnieszka Lelek przybliżyła temat uzależnienia od diety, czyli tzw. jedzenioholizmu (uzależnienia behawioralnego, charakteryzującego się nadmierną koncentracją na kwestiach związanych z jedzeniem). Popularna staje się ostatnio podkategoria tego problemu, jaką jest ortoreksja, czyli patologiczna fiksacja na punkcie zdrowej żywności. Dopasowując temat do zakresu merytorycznego konferencji powstaje pytanie, czy warto w pediatrii zajmować się dietami? Psycholog jest przekonana, że nadmierne restrykcje żywieniowe oraz koncentracja na jedzeniu mogą doprowadzić do zmian w postrzeganiu własnej osoby i zaburzeń w zachowaniach związanych z jedzeniem, wywołując ataki głodu i niekontrolowane napady obżarstwa. Klinicyści mogą pomóc młodym ludziom zrozumieć, że diety, a w szczególności niezdrowe sposoby zmiany wagi, podnoszą ryzyko przybrania na wadze i pojawienia się innych problemów związanych z wagą i jedzeniem.

Grzegorz Lis (Oddział Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii, Klinika Chorób Dzieci CM UJ) starał się wytłumaczyć słuchaczom, kiedy mówimy o zapaleniu oskrzelików, a kiedy o astmie wczesnodziecięcej? I tak ostre zapalenie oskrzelików (OZO) to ostry, wirusowy (prawie zawsze) stan zapalny obejmujący końcowe odcinki oskrzeli – oskrzeliki – powodując ich obturację u dzieci w wieku 12-24. mc.ż. Poza wiekiem, pozostałymi kryteriami rozpoznania są: objawy kliniczne (duszność, świst wydechowy [wheezing] o różnym nasileniu i/lub krepitacje nad polami płucnymi; możliwość bezdechów u wcześniaków i młodych niemowląt) oraz wywiad (poprzedzająca [2-3 dni] wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych – nieżyt nosa, kaszel, gorączka). Astmą zaś nazywamy przewlekłą, zapalną, heterogenną chorobę oskrzeli, charakteryzującą się obturacją oskrzeli pod postacią: świstów wydechowych, kaszlu, duszności i trudności w oddychaniu wskazujących zmienne nasilenie i ustępujących po zastosowaniu leków lub czasem samoistnie. Do kryteriów rozpoznania zaliczamy: objawy obturacji oskrzeli (świsty wydechowe z wydłużeniem fazy wydechowej – wheezing) – co najmniej 3 epizody udokumentowane przez lekarza na podstawie badania przedmiotowego lub zgłaszane przez rodziców/opiekunów podmiotowych; odwracalność obturacji oskrzeli, tj. ustępowania objawów po podaniu wziewnym SABA (z podaniem GKS lub bez niego) i/lub udokumentowanej przez lekarza lub potwierdzonej przez rodziców poprawie klinicznej po 2-3-miesięcznym leczeniu GKS w niskiej dawce (próba terapeutyczna z wGKS); brak objawów klinicznych sugerujących rozpoznanie alternatywne.

Jak rozpoznać i jak postępować w przypadku niedrożności dróg oddechowych opowiedział prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek (Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdrój). Według wykładowcy zmniejszenie przewodności GDO jest postrzegane głównie jako problem laryngologiczny – jego przyczynami mogą być zaburzenia dotyczące także dolnych dróg oddechowych lub ogólnoustrojowe. Zaburzenie drożności GDO może prowadzić do następstw lub powikłań ogólnoustrojowych. Rolą pediatry jest wykrycie objawów sugerujących chorobę ogólnoustrojową i ustalenie wskazań dla ewentualnego poszerzenia diagnostyki.

Joanna Nazim (Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum) podjęła temat chorób cywilizacyjnych na przykładzie cukrzycy typu 1 i 2 pytając, czy możemy im w ogóle zapobiec? Choroby cywilizacyjne są definiowane jako globalnie występujące, powszechne choroby, do których wystąpienia lub rozprzestrzeniania przyczynił się postęp współczesnej cywilizacji (z tego też powodu zamiennie używa się nazwy „choroby XXI w.”). Są one odpowiedzialne za większość kosztów społecznych, pogorszenie jakości życia oraz skrócenie jego długości. Mechanizm ich pojawiania się wiąże się z warunkami życia, jakie narzucają wysoko rozwinięte cywilizacje i stylem życia, wymuszanym przez ich zdobycze oraz tempo postępu. Prewencja cukrzycy typu 1 dzieli się na: pierwotną (zapobieganie rozwojowi procesu autoimmunologicznego w wyspach, unikanie ekspozycji na potencjalne czynniki środowiskowe inicjujące proces autoagresji), wtórną (zahamowanie reakcji autoimmunologicznej w okresie przedklinicznym cukrzycy), a także trzeciorzędową (interwencja). Prewencja w cukrzycy typu 2 w wieku rozwojowym powinna zaś opierać się na: zapobieganiu rozwojowi otyłości (szczególnie u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym), redukcji masy ciała u dzieci otyłych (dieta i utrata masy ciała poprawiają insulinowrażliwość; poleca się pełnoziarniste pieczywo, zwiększoną zawartość błonnika, niski ładunek glikemiczny posiłków + ćwiczenia fizyczne), zastosowaniu metforminy, zapobieganiu otyłości i niedożywieniu kobiet w ciąży, cukrzycy w ciąży i paleniu tytoniu, promowaniu karmienia piersią.

Kontrowersje w pediatrii budzą szczepienia dzieci z chorobami reumatycznymi, konkretnie odpowiedź na pytanie, czy te są skuteczne i bezpieczne? Bilans korzyści i strat w tym zakresie wyrysowała Violetta Opoka-Winiarska (Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie). Prelegentka we wnioskach stwierdziła, że pacjenci z chorobami reumatycznymi są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji o ciężkim przebiegu. Bezpieczne i skuteczne szczepienia są istotnym elementem prowadzenia choroby reumatycznej, zarówno dla ochrony przed skutkami infekcji, jak i występowania poinfekcyjnych zaostrzeń choroby. Szczepienia w tej grupie pacjentów powinny być prowadzone z uwzględnieniem wzajemnego wpływu aktywności choroby i stosowanej terapii oraz z dbałością o bezpieczeństwo pacjenta. U osób, u których stosowana jest immunosupresja należy uwzględnić wpływ terapii na skuteczność oraz bezpieczeństwo szczepionek żywych. Warunkiem prawidłowego prowadzenia pacjenta, także w aspekcie szczepień, jest współpraca lekarza POZ z lekarzem specjalistą.

Elżbieta Smolewska (Zakład Reumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi) przedstawiła wykład na temat młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, a konkretnie starała się odpowiedzieć na pytanie, jak uzyskać optymalną kontrolę choroby? MIZS jest najczęstszą chorobą reumatyczną wieku rozwojowego, rozpoznawaną u 10/100.000 dzieci, której istotą jest przewlekły proces zapalny (> 6 tygodni), uszkadzający chrząstkę stawową i nasady kostne, odpowiedzialny za objawy pozastawowe oraz powikłania układowe. MIZS może wystąpić w każdym okresie wieku rozwojowego (początek przed 16. rokiem życia). Jest ważną przyczyną niepełnosprawności zarówno krótko-, jak i długoterminowej. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów. Diagnostyka MIZS powinna opierać się na: badaniach laboratoryjnych, obrazowych, morfologicznych oraz konsultacjach. Najgroźniejszym powikłaniem choroby jest kalectwo narządu ruchu. Celem leczenia jest remisja choroby, a jeśli to niemożliwe – uzyskanie kontroli choroby. Opcje terapeutyczne MIZS zakładają: leczenie farmakologiczne (m.in. leki modyfikujące przebieg choroby, np. MTX, leki biologiczne, np. blokery TNF [etanercept, adalimumab i in.], bloker IL-6 [tocilizumab]), rehabilitację oraz leczenie chirurgiczne.

Pediatrzy zastanawiają się także, czy zmieniły się wskazania do wykonania nakłucia lędźwiowego? Leszek Szenborn (Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjncyh) jednoznacznie twierdzi, że nie zmieniły się wskazania do tego zabiegu u dzieci z chorobami infekcyjnymi. Warty zaznaczenia w prezentacji według klinicysty był również postęp, jaki dokonał się w diagnostyce i właściwej interpretacji badań PMR.

Radosław Śpiewak (Zakład Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii UJ) omówił temat kontrowersji wokół rozpoznawania atopowego zapalenia skóry i pielęgnacji skóry u dzieci. W jego prezentacji, poza studiami przypadków z własnej praktyki klinicznej, dało się rozpoznać kilka „punktów zapalnych”. Wykładowca bardzo grubą kreską podkreślił, iż zapalne choroby skóry w wieku dziecięcym to nie tylko AZS, ale także m.in.: łojotokowe zapalenie skóry, alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk z podrażnieniem (np. „wyprysk pieluszkowy” oraz prowokowany przez ślinotok wyprysk dolnych części twarzy i szyi), grzybica, łuszczyca, świerzb itd. Bardzo wyraźnie zaznaczył także, iż „emolienty” to kosmetyki! Z opracowania Agnieszki Palutkiewicz pt. Substancje o znanym potencjale uczulającym i drażniącym w deklarowanym składzie produktów sprzedawanych jako „kosmetyki do skóry atopowej” wynika, że zaledwie jeden spośród pięciu kosmetyków z przeznaczeniem do „skóry atopowej” lub „atopowego zapalenia skóry” jest wolny od substancji drażniących lub uczulających.

--

Artykuł został opracowany w oparciu o streszczenia prezentacji z XI Ogólnopolskiej Konferencji „Kontrowersje w pediatrii”.

Kalendarz kolejnych zjazdów, sympozjów i kongresów znajdziecie na stronie organizatora.

KOMENTARZE
Newsletter